Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Novonorm Novo Nordisk bv
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 0,5 mg, 1 mg, 2 mg
Repaglinide Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 0,5 mg , 1 mg, 2 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Actos (als hydrochloride) Cheplapharm Arzneimittel GmbH
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 30 mg, 45 mg
Pioglitazon (als hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 30 mg, 45 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 komt bloedglucoseverlagende medicatie in aanmerking, indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met het aanpassen van de leefstijl. Voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten is metformine eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap conform de NHG-Standaard is (toevoeging van) insulinetherapie, of als alternatief een DPP4-remmer of GLP1-agonist. Bij patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, blijkend uit een voorgeschiedenis van hart- of vaatziekte, chronische nierschade en/of systolisch hartfalen, is een SGLT2-remmer eerste keus (alternatief GLP1-agonist). Voeg bij onvoldoende effect eerst metformine toe en vervolgens een GLP1-agonist.
Overweeg behandeling met een van de overige bloedglucoseverlagende middelen (acarbose, repaglinide) bij patiënten zonder zeer hoog risico op HVZ alleen indien men met bovengenoemde voorkeursmiddelen niet uitkomt op grond van contra-indicaties of bijwerkingen.
Advies
Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 komt bloedglucoseverlagende medicatie in aanmerking, indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met het aanpassen van de leefstijl. Voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten is metformine eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap conform de NHG-Standaard is (toevoeging van) insulinetherapie, of als alternatief een DPP4-remmer of GLP1-agonist. Bij patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, blijkend uit een voorgeschiedenis van hart- of vaatziekte, chronische nierschade en/of systolisch hartfalen, is een SGLT2-remmer eerste keus (alternatief GLP1-agonist). Voeg bij onvoldoende effect eerst metformine toe en vervolgens een GLP1-agonist.
Behandeling met pioglitazon heeft geen voorkeur. Het gebruik gaat mogelijk gepaard met een verhoogd risico op fracturen en er is onduidelijkheid over het optreden van ernstige bijwerkingen, zoals blaaskanker, hartfalen en pneumonie.
Indicaties
Diabetes mellitus type 2 bij onvoldoende effect van dieet, gewichtsafname en lichaamsbeweging óf in combinatie met metformine bij onvoldoende effect van metformine als monotherapie.
Gerelateerde informatie
Indicaties
Tweede- of derdelijnsbehandeling van diabetes mellitus type 2 bij volwassenen:
- Als monotherapie, met name bij overgewicht, als met dieet en lichamelijke inspanning alléén onvoldoende resultaat wordt bereikt en als metformine ongeschikt is vanwege intolerantie of contra-indicaties.
- Als tweevoudige orale therapie met metformine, met name bij overgewicht, bij onvoldoende resultaat van metformine in een maximaal te verdragen dosis.
- Als tweevoudige orale therapie met een sulfonylureumderivaat, bij onvoldoende resultaat van monotherapie met een sulfonylureumderivaat in een maximaal verdraagbare dosis en als metformine ongeschikt is vanwege intolerantie of contra-indicaties.
- Als drievoudige orale therapie, met name bij overgewicht, in combinatie met metformine en een sulfonylureumderivaat, bij onvoldoende glykemische controle tijdens tweevoudige orale therapie.
- In combinatie met insuline, bij onvoldoende glykemische controle tijdens insulinebehandeling en als metformine ongeschikt is vanwege intolerantie of contra-indicaties.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Diabetes mellitus type 2
Volwassenen
Als monotherapie: begindosering 0,5 mg vlak voor de hoofdmaaltijden. Na voorafgaand gebruik van een ander oraal bloedglucoseverlagend middel: begindosering 1 mg vlak voor de hoofdmaaltijden. Aanpassing van de dosering op geleide van de bloedglucoserespons met tussenpozen van 1–2 weken, max. 4 mg per keer bij de hoofdmaaltijden. Totale maximale dagdosis: 16 mg.
In combinatie met metformine: begindosering 0,5 mg vlak voor de hoofdmaaltijden. De dosering van metformine handhaven.
Bij een creatinineklaring 10–30 ml/min: begindosis halveren, daarna de dosering op geleide van de bloedglucoserespons in kleine stappen verhogen.
Bij verzwakte of ondervoede patiënten een lagere dosis aanhouden en zorgvuldig titreren ter preventie van hypoglykemische reacties.
De tablet vóór de maaltijd (gewoonlijk binnen 15 min, max. 30 min ervoor) innemen. Bij toevoegen of overslaan van een maaltijd, ook een dosis toevoegen dan wel overslaan.
Doseringen
Diabetes mellitus type 2
Volwassenen
Begindosis 15–30 mg 1×/dag. Verhoog zo nodig stapsgewijs tot 45 mg 1×/dag. Staak de behandeling als na 3–6 maanden onvoldoende effect is opgetreden. Evalueer de behandeling regelmatig vanwege de risico's bij langdurig gebruik.
Bij combinatie met insuline of een sulfonylureumderivaat: handhaaf de dosering van insuline of het sulfonylureumderivaat na start van pioglitazon; zo nodig bij hypoglykemie de dosering van insuline of het sulfonylureumderivaat verlagen.
Bij ouderen of patiënten met minstens één risicofactor voor hartfalen: begin met de laagste dosering en verhoog de dosering geleidelijk (vooral bij gebruik in combinatie met insuline).
Toediening: de tabletten met of zonder voedsel innemen met een glas water.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): hypoglykemie buikpijn, diarree.
Zelden (0,01-0,1%): cardiovasculaire ziekte.
Zeer zelden (< 0,01%): braken, obstipatie, met name bij begin van de behandeling: visusstoornissen door een verandering in de bloedglucosespiegel, abnormale leverfunctie, stijging van leverenzymwaarden.
Verder zijn gemeld: hypoglykemisch coma en bewusteloosheid, misselijkheid, overgevoeligheidsreacties van de huid zoals jeuk, uitslag en urticaria en gegeneraliseerde overgevoeligheids- (bv. anafylactische) of immunologische reacties zoals vasculitis.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): botfracturen bij vrouwen (en postmarketing ook gemeld bij mannen). Dosisgerelateerde gewichtstoename, visusstoornissen (vooral in het begin van de behandeling), bovenste luchtweginfectie, hypo-asthenie.
Soms (0,1-1%): sinusitis, slapeloosheid, blaaskanker.
Zelden (0,01–0,1%): hartfalen.
Verder zijn gemeld: overgevoeligheidsreacties (anafylaxie, angio-oedeem, urticaria), stijging van leverenzymwaarden en hepatocellulaire disfunctie, macula-oedeem.
In combinatie met metformine: vaak (1–10%): anemie, hoofdpijn, artralgie, hematurie, erectiele disfunctie.
Soms (0,1–1%): flatulentie.
In combinatie met sulfonylureumderivaten: vaak (1–10%): duizeligheid, flatulentie.
Soms (0,1–1%): toename eetlust, hoofdpijn, visusstoornissen (vooral in het begin van de behandeling), vertigo, vermoeidheid, zweten, proteïnurie, glucosurie, hypoglykemie, toename lactaatdehydrogenase.
In drievoudige orale combinatietherapie: zeer vaak (> 10%): hypoglykemie.
Vaak (1–10%): artralgie, toename creatinekinase in het bloed.
In combinatie met insuline: zeer vaak (> 10%): oedeem.
Vaak (1–10%): hartfalen, dyspneu, hypoglykemie, bronchitis, rug- en gewrichtspijn.
Interacties
Repaglinide wordt vooral door CYP2C8, maar ook door CYP3A4, gemetaboliseerd.
Gelijktijdig gebruik met gemfibrozil, een CYP2C8-remmer, is gecontra-indiceerd, omdat het de bloedglucoseverlagende werking van repaglinide in hoge mate versterkt. Vermijd zo mogelijk combinatie met: overige CYP2C8-remmers zoals trimethoprim en clopidogrel, deferasirox (matige remmer van CYP2C8 en CYP3A4) en ciclosporine (remmer van organisch anion-transporterend eiwit, OATP1B1).
Rifampicine, een krachtige CYP3A4-, en CYP2C8-induceerder kan het metabolisme van repaglinide zowel induceren als remmen. Bij gelijktijdig gebruik de dosering van repaglinide baseren op een nauwkeurige bloedglucosecontrole aan het begin van de behandeling met rifampicine (acute remming), bij volgende toedieningen (combinatie van remming en inductie), bij stopzetting (inductie alleen) en tot circa twee weken na staken van de behandeling met rifampicine. Het is mogelijk dat andere CYP3A4-induceerders zoals fenytoïne, fenobarbital, carbamazepine en sint-janskruid, het metabolisme van repaglinide eveneens zowel induceren als remmen.
De hypoglykemische werking kan worden versterkt door CYP3A4-remmers zoals claritromycine, itraconazol en ketoconazol, alsmede door ACE-remmers, alcohol, anabole steroïden, MAO-remmers, niet-selectieve β-blokkers, NSAID's, octreotide, salicylaten en andere bloedglucoseverlagende middelen. β-Blokkers kunnen de beginsymptomen van hypoglykemie maskeren.
De hypoglykemische werking kan worden verminderd door: orale anticonceptiva, thiaziden, corticosteroïden, danazol, schildklierhormonen en sympathicomimetica.
Houd rekening met mogelijke interacties door combinatie met middelen die net als repaglinide voornamelijk via de gal worden uitgescheiden.
Interacties
Gebruik voorzichtig in combinatie met insuline bij ouderen vanwege meer kans op hartfalen.
In combinatie met een NSAID kan de kans op oedeem toenemen.
Tijdens gelijktijdig gebruik met een CYP2C8 remmer (bv. gemfibrozil) of induceerder (bv. rifampicine) de bloedglucosespiegel regelmatig controleren en de dosering van pioglitazon zonodig verlagen respectievelijk verhogen.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid (embryotoxiciteit en abnormale ontwikkeling ledematen bij hoge doses).
Advies: Gebruik ontraden.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren trad een vertraagde groei van de foetus op, gerelateerd aan het farmacologisch werkingsmechanisme.
Advies: Gebruik ontraden.
Overige: Door de verhoging van de gevoeligheid voor insuline kan pioglitazon bij vrouwen met polycysteus ovariumsyndroom de ovulatie weer op gang brengen, met de kans op zwangerschap.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja, bij dieren.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja (bij dieren).
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
- diabetes mellitus type 1, C-peptide negatief;
- diabetische ketoacidose, al dan niet comateus;
- ernstige leverfunctiestoornis.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.
Contra-indicaties
- actueel of doorgemaakt hartfalen (NYHA-klasse I–IV);
- blaaskanker (in de voorgeschiedenis);
- onverklaarde hematurie;
- verminderde leverfunctie (bv. ALAT > 2,5× ULN);
- diabetische ketoacidose.
Waarschuwingen en voorzorgen
In stress-situaties (koorts, operaties, infecties) kan het noodzakelijk zijn tijdelijk op insuline over te stappen. Het gebruik van repaglinide kan mogelijk gepaard gaan met een hogere incidentie van acuut coronair syndroom (bv. myocardinfarct). Wegens onvoldoende gegevens wordt behandeling niet aanbevolen bij patiënten met een gestoorde leverfunctie, kinderen < 18 jaar of bij ouderen > 75 jaar.
Waarschuwingen en voorzorgen
Evalueer de behandeling na 3–6 maanden, en daarna regelmatig, vanwege de risico's bij langdurig gebruik.
Houd rekening met risicofactoren voor blaaskanker (leeftijd, roken, blootstelling aan bepaalde chemicaliën of behandelingen), bij de afweging voor al dan niet starten van pioglitazon. Onderzoek op hematurie als onderdeel van de routinematige diabetische urine-analyse. Laat de patiënt direct een arts laten raadplegen bij bloed in de urine of andere symptomen die kunnen wijzen op een blaasaandoening (bv. pijn bij urineren of urgency-incontinentie). Mogelijk is er een licht verhoogd risico op blaaskanker bij behandeling met pioglitazon.
Pioglitazon kan vochtretentie veroorzaken waardoor uitlokking van hartfalen kan optreden, met name bij combinatie met insuline of NSAID's. Bij een risicofactor voor hartfalen (eerder myocardinfarct, symptomatisch coronairlijden, hogere leeftijd) starten met de laagst beschikbare dosering en de dosis geleidelijk verhogen. Controleer tijdens behandeling op symptomen van vochtretentie (o.a. gewichtstoename, hartfalen), met name bij gelijktijdige behandeling met insuline, bij toegenomen kans op hartfalen en bij een verminderde cardiale reserve. Staak de behandeling als de hartfunctie verslechtert.
Hepatocellulaire disfunctie is zelden gerapporteerd (zeer zelden fataal); controleer voorafgaand aan en tijdens behandeling op basis van een klinische beoordeling regelmatig de leverenzymen. Staak de behandeling als de ALAT-spiegels boven 3× ULN blijven, of bij icterus.
Bij verandering in visuele scherpte de mogelijkheid van maculair oedeem overwegen.
Evalueer bij ouderen zorgvuldig voorafgaand aan en tijdens behandeling in verband met de aan leeftijd gerelateerde risico's op vooral blaaskanker, botbreuken en hartfalen.
Wegens onvoldoende gegevens niet toepassen bij een leeftijd onder de 18 jaar en bij dialysepatiënten.
Overdosering
Zie voor symptomen en behandeling vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Kortwerkend insulinesecretagoog. Het stimuleert de afgifte van insuline door de pancreas, doordat het de adenosine-tri-fosfaat (ATP)-afhankelijke kaliumkanalen in het β-celmembraan sluit. Werking: de insulotrope respons op een maaltijd treedt binnen 30 min op. Werkingsduur: gedurende de maaltijd.
Kinetische gegevens
| F | ca. 63%. |
| T max | binnen 1 uur. |
| V d | 0,43 l/kg. |
| Eiwitbinding | > 98%. |
| Metabolisering | vrijwel volledig in de lever tot inactieve metabolieten, via vooral CYP2C8 en in mindere mate door CYP3A4. |
| Eliminatie | vnl. met de feces (< 1% onveranderd), < 8% met de urine. |
| T 1/2el | ca. 1 uur, bij lever- en nierinsufficiëntie verlengd; tweemaal verlengd bij ernstige nierfunctiestoornis. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Thiazolidinedion. Kernreceptor agonist van 'peroxisomal proliferator activated receptor type gamma' (PPAR-γ). Bevordert de insulinegevoeligheid van onder andere vetweefsel, skeletspieren en de lever.
Kinetische gegevens
| F | > 80%. |
| T max | 2 uur. |
| V d | 0,25 l/kg. |
| Eiwitbinding | > 99%. |
| Metabolisering | in de lever door voornamelijk CYP2C8; 3 van de 6 geïdentificeerde metabolieten zijn actief gebleken. |
| Eliminatie | met de feces (ca. 55%) en met de urine (ca. 45%). |
| T 1/2el | 5–6 uur (pioglitazon) en 16–23 uur (metabolieten). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
repaglinide hoort bij de groep bloedglucoseverlagende middelen, overige.
Groepsinformatie
pioglitazon hoort bij de groep bloedglucoseverlagende middelen, overige.