Samenstelling

Samenstelling

Advies

Bij erectiele disfunctie met een overwegend lichamelijke oorzaak bestaat de behandeling uit leefstijladviezen, hulpmiddelen of een fosfodi-esterase-5-remmer (PDE-5-remmer). Baseer de keuze van een PDE-5-remmer op werkingsduur, comorbiditeit, bijwerkingen en de prijs. Bij een overwegend psychische oorzaak kan de huisarts zelf adviezen geven of verwijzen naar een seksuoloog. In de tweedelijnszorg kan eventueel alprostadil (intra-urethraal) of een combinatie van fentolamine en papaverine (intracaverneus) worden toegepast door een ervaren behandelaar.

Pulmonale hypertensie (PH) is een zeldzame, complexe aandoening die vraagt om een specialistische, multidisciplinaire behandeling. Verschillende oorzaken kunnen ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van PH. Het doel van de behandeling is verbetering van de kwaliteit van leven, remming van de ziekteprogressie en het voorkómen van een longtransplantatie. Endotheline-antagonisten, fosfodi-esterase-5-remmers, prostacycline-analogen, en de guanylaatcyclasestimulator riociguat worden vooral ingezet bij pulmonale arteriële hypertensie (PAH; klinische classificatie PH groep 1), en (offlabel) bij chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH, groep 4). Bij de keuze van het geneesmiddel spelen naast de ernst van de ziekte ook individuele patiëntgerichte factoren een rol. Combineren van middelen is meestal zinvol.

Aan de vergoeding van sildenafil (bij pulmonale arteriële hypertensie) zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Advies

Bij erectiele disfunctie met een overwegend lichamelijke oorzaak bestaat de behandeling uit leefstijladviezen, hulpmiddelen of een fosfodi-esterase-5-remmer (PDE-5-remmer). Baseer de keuze van een PDE-5-remmer op werkingsduur, comorbiditeit, bijwerkingen en de prijs. Bij een overwegend psychische oorzaak kan de huisarts zelf adviezen geven of verwijzen naar een seksuoloog. In de tweedelijnszorg kan eventueel alprostadil (intra-urethraal) of een combinatie van fentolamine en papaverine (intracaverneus) worden toegepast door een ervaren behandelaar.

Indicaties

Viagra, sildenafil tablet (alle sterkten uitgezonderd 20 mg)

• Behandeling van erectiestoornis. Voor de werkzaamheid is seksuele prikkeling noodzakelijk.

Balcoga, Granpidam, Mysildecard, Revatio, sildenafil tablet 20 mg

• Volwassenen: Pulmonale arteriële hypertensie (PAH) WHO-klasse II en III. Werkzaamheid is aangetoond bij primaire pulmonale hypertensie en pulmonale hypertensie geassocieerd met bindweefselziekte. De injectievloeistof is bestemd om de behandeling voort te zetten van volwassen patiënten met pulmonale arteriële hypertensie, die momenteel orale sildenafil krijgen voorgeschreven en die tijdelijk niet in staat zijn om orale geneesmiddelen in te nemen, maar die verder klinisch en hemodynamisch stabiel zijn.
• Kinderen 1–16 jaar: Pulmonale arteriële hypertensie. Werkzaamheid voor verbetering van de inspanningstolerantie of pulmonale hemodynamiek is aangetoond bij primaire pulmonale hypertensie en pulmonale hypertensie geassocieerd met congenitale hartziekte.

Gerelateerde informatie

• erectiele disfunctie
• pulmonale hypertensie

Indicaties

• Behandeling van erectiestoornis. Voor de werkzaamheid is seksuele prikkeling noodzakelijk.

Gerelateerde informatie

• erectiele disfunctie

Doseringen

De behandeling van pulmonale arteriële hypertensie dient alleen geïnitieerd en gecontroleerd te worden door een arts met ervaring voor dergelijke behandelingen. Bij klinische achteruitgang, alternatieve therapieën overwegen.

Vergeten dosis: bij pulmonale hypertensie een vergeten dosis zo snel mogelijk innemen en dan de normale dosering voortzetten. Geen dubbele dosis innemen om een vergeten dosis in te halen.

Toediening

• De orodispergeerbare tabletten kunnen gebruikt worden als een alternatief bij problemen met het doorslikken van de filmomhulde tabletten. Leg ze in de mond op de tong, waar het snel in speeksel oplost en makkelijk is door te slikken;
• De suspensie voor gebruik goed schudden (minstens 10 seconden). Doseer de suspensie met de bijbehorende doseerspuit.

Doseringen

Toediening: Bij inname met een vetrijke maaltijd kan het intreden van de werking vertraagd zijn. Niet innemen met grapefruit-/pompelmoessap.

Bijwerkingen

Bij erectiestoornis

Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn.

Vaak (1-10%): duizeligheid. Blozen, opvliegers. Misselijkheid, dyspepsie. Veranderingen in het gezichtsvermogen (wazig zien, afwijkingen in het kleurenzien). Verstopte neus.

Soms (0,1-1%): overgevoeligheidsreacties. Hartkloppingen, tachycardie, pijn op de borst. Hypo- of hypertensie. Slaperigheid, vermoeidheid, hypo-esthesie, warm hebben. Vertigo, tinnitus. Rinitis, bloedneus, sinuscongestie. Droge mond, gastro-oesofageale reflux, braken, buikpijn. Spierpijn, pijn in armen of benen. Hematurie. Traanaandoeningen (zoals droge ogen, lacrimale stoornis, tranenvloed), fotofobie, fotopsie, oculaire hyperemie, conjunctivitis.

Zelden (0,01-0,1%): syncope, TIA, CVA, myocardinfarct, atriumfibrilleren, ventriculaire aritmie, instabiele angina pectoris, plotselinge hartdood. (Herhaald optreden van) convulsies. Prikkelbaarheid. Hematospermie, penisbloeding, priapisme. Doofheid. Dichtgeknepen keel, droge neus, neusoedeem. Irritatie, oedeem of zwelling van het oog, niet-arteritisch anterieur ischemisch oogzenuwlijden ('non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy' (NAION)), retinale bloedvatocclusie, retinale bloeding, arteriosclerotische retinopathie, conjunctivale hyperemie, gezichtsvelddefecten, halovisie, mydriase, diplopie, myopie, asthenopie, glaucoom, glasvochttroebeling, ooglidoedeem, sclerale verkleuring. Stevens-Johnsonsyndroom en toxische epidermale necrolyse.

Bij pulmonale hypertensie

Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, blozen. Dyspepsie, diarree. Pijn in armen of benen.

Vaak (1-10%): duizeligheid, tremor, paresthesie. Influenza, rinitis, sinusitis, bronchitis. Hoest, verstopte neus, bloedneus. Koorts. Spierpijn, rugpijn, migraine. Slapeloosheid, angst. Gastritis, gastro-oesofageale reflux, aambeien, opzwelling van de buik, droge mond. Nachtzweten. Wazig zien, visusinsufficiëntie, retinale bloeding, fotofobie, chromatopsie, cyanopsie, oogirritatie, oculaire hyperemie. Vochtretentie. Alopecia, erytheem, cellulitis. Anemie.

Soms (0,1–1%): verminderde gezichtsscherpte, diplopie, abnormaal gevoel in het oog. Hematurie, penisbloeding, hematospermie. Gynaecomastie.

Verder zijn gemeld: hypotensie. Plotselinge vermindering of verlies van gehoor. Priapisme, toename erecties. Niet-arteritisch anterieur ischemisch oogzenuwlijden ('non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy' (NAION)), retinale bloedvatocclusie, gezichtsvelddefecten.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn.

Vaak (1-10%): duizeligheid met name bij hypertensie in de voorgeschiedenis. Blozen. Misselijkheid, dyspepsie. Neusverstopping.

Soms (0,1-1%): tachycardie, hartkloppingen. Dyspneu. Tinnitus, vertigo. Paresthesie, dysesthesie. Slaperigheid. Reflux, gastritis, buikpijn, diarree, braken, droge mond. Huiduitslag, allergisch oedeem, angio-oedeem. Visusstoornissen (schitteringen, veranderingen in kleurenzien, wazig zien, fotofobie). Spierpijn, spierkrampen, rugpijn. Verhoogde transaminasen, γ-GT en creatinekinase.

Zelden (0,01-0,1%): verandering bloeddruk, ventriculaire tachyaritmie, angina pectoris, myocardischemie, myocardinfarct. Syncope, convulsies, geheugenverlies, TIA. Angst. Priapisme. Verhoogde oogdruk, conjunctivitis, toegenomen traanvorming. Neusbloeding. Fotosensibilisatie.

Verder zijn gemeld: visusstoornissen door niet-arterieel anterieur ischemisch oogzenuwlijden ('non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy' (NAION)). Cerebrovasculaire bloeding. Plotselinge hartdood. Hematurie, penisbloeding, hematospermie.

Bij ouderen (≥ 65 jaar) komen vaker voor: hoofdpijn en duizeligheid.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Comedicatie met nitraten, stikstofmonoxidedonoren (incl. partydrugs, 'poppers') en stimulators van guanylaatcyclase (zoals riociguat) is gecontra-indiceerd vanwege potentiëring van het hypotensieve effect; in dit kader kan ook met nicorandil een ernstige reactie optreden.

Gelijktijdig gebruik met de sterkste CYP3A4-remmers (zoals ritonavir, ketoconazol, itraconazol) is bij de indicatie pulmonale hypertensie gecontra-indiceerd in verband met een exceptionele stijging van de sildenafilplasmaspiegel, die lang kan aanhouden; bij de indicatie erectiestoornis wordt combinatie met ritonavir ontraden.

Bij het combineren met andere CYP3A4-remmers dan hierboven vermeld, is een aanpassing van de dosering van sildenafil nodig; zie de rubriek Doseringen. Grapefruit-/pompelmoessap kan door remming van CYP3A4 een lichte stijging van de sildenafilspiegel veroorzaken; dosisaanpassing is niet nodig.

Bij pulmonale hypertensie is een substantiële verhoging van de blootstelling aan sildenafil waargenomen door combinatie met een ander CYP3A4 substraat en door de combinatie met zowel een CYP3A4 substraat als een β-blokker, met respectievelijk circa 40 en 65%. Deze interacties zijn meer uitgesproken bij gebruik van hogere doseringen sildenafil (bv. 80 mg 3×/dag).

Combinatie met sterke CYP3A4-inductoren zoals carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital, sint-janskruid en rifampicine kan door versnelling van de uitscheiding van sildenafil de werkzaamheid verminderen.

Comedicatie met bloeddrukverlagende middelen kan een additionele bloeddrukverlaging geven. Combinatie met een α₁-blokker kan symptomatische hypotensie veroorzaken; sildenafil pas toepassen indien de patiënt hemodynamisch stabiel is ingesteld op de α₁-blokker.

Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van sacubitril/valsartan vanwege meer kans op hypotensie.

Bosentan is een matige CYP3A4- en CYP2C9-inductor en kan daarmee de blootstelling aan sildenafil verlagen; sildenafil verhoogt de blootstelling aan bosentan.

Bij pulmonale hypertensie (m.n. ten gevolge van een bindweefselziekte) kan een vergroot risico van bloedingen ontstaan wanneer reeds vitamine K-antagonisten worden gebruikt.

Vanwege onvoldoende gegevens wordt het combineren met andere geneesmiddelen voor pulmonale arteriële hypertensie (bv. bosentan, iloprost) ontraden; met de combinatie sildenafil + epoprostenol is meer ervaring opgedaan.

Niet combineren met andere medicatie of methoden ter behandeling van erectiestoornis wegens ontbreken van gegevens.

Interacties

Comedicatie met nitraten, stikstofmonoxidedonoren (incl. partydrugs, 'poppers') en guanylaatcyclasestimulatoren (zoals ricoguat) is gecontra-indiceerd vanwege een potentiëring van het hypotensieve effect; in dit kader kan ook een ernstige reactie optreden in combinatie met nicorandil. Vanwege de krachtige remming van CYP3A4 en daarmee een klinisch belangrijke verhoging van de plasmaspiegel van vardenafil is gelijktijdig gebruik met HIV-proteaseremmers zoals ritonavir gecontra-indiceerd; combinatie met andere sterke CYP3A4-remmers zoals sommige triazoolantimycotica (bv. itraconazol) vermijden; deze combinaties zijn gecontra-indiceerd bij ouderen > 75 jaar. Niet gelijktijdig innemen met grapefruit-/pompelmoessap omdat (door CYP3A4 remming) de plasmaconcentratie van vardenafil kan toenemen.

Combinatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen zoals enkele anti-aritmica, tricyclische antidepressiva, antipsychotica en macrolide antibiotica vermijden.

In combinatie met een α-blokker, vardenafil alleen toepassen indien de patiënt hemodynamisch stabiel is ingesteld op de α-blokker en de middelen innemen met een tussenpoos van ten minste 6 uur vanwege de kans op hypotensie; de restrictie van 6 uur geldt niet voor de combinatie met tamsulosine of alfuzosine.

Interacties met ACE-remmers, β-blokkers en diuretica zijn onderzocht, maar niet gesignaleerd; een additionele bloeddrukverlaging met toename van de hartfrequentie is wel gezien bij comedicatie met nifedipine.

In vitro data suggereren een mogelijk effect van vardenafil op zeer gevoelige P-gp-substraten zoals dabigatran.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid (wel een toxisch effect op de postnatale ontwikkeling).

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Het gebruik van aspartaam-bevattende geneesmiddelen (Vizarsin, orodispergeerbare tablet) is gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen met fenylketonurie.

Overige: Vruchtbare vrouwen dienen adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende de therapie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in zeer geringe mate.

Advies: Weeg het risico van het gebruik van dit geneesmiddel in combinatie met het geven van borstvoeding af.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• ernstige leverfunctiestoornissen;
• hypotensie (< 90/50 mmHg);
• recent myocardinfarct of beroerte;
• visusverlies in één oog als gevolg van een niet-arterieel anterieur ischemisch oogzenuwlijden wel of niet gerelateerd aan eerdere blootstelling aan een PDE-5-remmer;
• erfelijke degeneratieve retinale stoornissen zoals retinitis pigmentosa.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Contra-indicaties

• terminale nierinsufficiëntie met nierdialyse;
• ernstige leverfunctiestoornissen (Child-Pughscore 10–15);
• recent myocardinfarct of CVA (binnen afgelopen zes maanden);
• instabiele angina pectoris;
• angineuze klachten tijdens seksuele gemeenschap;
• hartfalen NYHA-klasse III–IV;
• hypotensie (< 90/50 mmHg);
• visusverlies in één oog als gevolg van een niet-arterieel anterieur ischemisch oogzenuwlijden wel of niet gerelateerd aan eerdere blootstelling aan een PDE-5-remmer;
• erfelijke degeneratieve retinale stoornissen zoals retinitis pigmentosa.

Zie ook de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Algemeen

Wees voorzichtig bij anatomische deformatie van de penis (angulatie, fibrose, ziekte van Peyronie) en bij ziekten die predisponeren tot priapisme (sikkelcelanemie, multipel myeloom, leukemie). De patiënt instrueren om bij een langer dan 4 uur aanhoudende erectie onmiddellijk medische hulp in te roepen. Onbehandelde priapisme kan leiden tot beschadiging van penisweefsel en permanent potentieverlies.

Wees voorzichtig bij hogere gevoeligheid voor vaatverwijders (zoals bij vochtdepletie, autonome disfunctie, linker ventrikel uitstroom-obstructie, multipel systeem atrofie (MSA)).

Bij het optreden van plotselinge visusstoornissen de behandeling staken en onmiddellijk specialistisch oogonderzoek (laten) verrichten. Gebruik wordt niet aanbevolen bij patiënten met erfelijke degeneratieve afwijkingen van de retina.

Er is onvoldoende informatie over de veiligheid bij bloedingsstoornissen of bij een actief peptisch ulcus; wees voorzichtig omdat sildenafil in vitro de bloedplaatjesaggregatie vermindert.

Pulmonale hypertensie

Sildenafil niet toepassen bij patiënten met secundaire pulmonale hypertensie als gevolg van sikkelcelanemie, wegens meer kans op een vaso-occlusieve crisis.

Indien zich tijdens de behandeling een levensbedreigend pulmonaal oedeem ontwikkelt, de diagnose pulmonale hypertensie geassocieerd met pulmonale occlusieve aandoeningen overwegen.

De werkzaamheid is niet vastgesteld voor pulmonale hypertensie WHO-klasse IV; de baten/risico-verhouding is niet bekend voor WHO-klasse I.

Bij kinderen die een hogere dan de aanbevolen dosering gebruikten, werd een toename in het aantal sterfgevallen gezien. Sildenafil mag volgens de fabrikant niet worden gebruikt bij neonaten met aanhoudende pulmonale hypertensie van de pasgeborene, omdat de voordelen niet opwegen tegen de risico's. De veiligheid en werkzaamheid bij andere aandoeningen bij kinderen < 1 jaar zijn niet vastgesteld. Volgens het Kinderformularium van het NKFK is een directe relatie tussen de toename in het aantal sterfgevallen die is waargenomen in studieverband en het gebruik van sildenafil niet vastgesteld, en zijn de orale doseringen van het Kinderformularium bij pulmonale arteriële hypertensie de meest gebruikte, effectieve doseringen.

Hulpstoffen

• Natriumbenzoaat, in de poeder voor orale suspensie, kan geelzucht bij pasgeborenen < 4 weken verergeren;
• Aspartaam, in Vizarsin orodispergeerbare tabletten, kan schadelijk zijn voor mensen met PKU. Bij homozygote patiënten met fenylketonurie (PKU) bij gebruik van producten die aspartaam bevatten, de overeenkomende hoeveelheid fenylalanine doorberekenen in het voedingsvoorschrift.

Waarschuwingen en voorzorgen

Niet combineren met andere middelen of behandelmethoden voor een erectiestoornis.

Voorafgaand aan de behandeling de cardiovasculaire status beoordelen.

In verband met mogelijke QT-verlenging, gebruik vermijden bij bradycardie, hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie, hartfalen en bestaande QT-verlenging (congenitaal of verworven).

Wees voorzichtig bij anatomische deformatie van de penis (angulatie, fibrose, ziekte van Peyronie) en bij ziekten die predisponeren tot priapisme (sikkelcelanemie, multipel myeloom, leukemie). Tevens voorzichtig zijn bij linker ventrikel uitstroom-obstructie (bv. aortastenose) en bij ernstige nierfunctiestoornissen (≤ 30 ml/min).

Bij het optreden van plotselinge visusstoornissen de behandeling staken en onmiddellijk specialistisch oogonderzoek (laten) verrichten.

De werkzaamheid is niet vastgesteld bij een erectiestoornis door een ruggenmergletsel, operatie of bestraling in het bekkengebied. De veiligheid is niet onderzocht bij een ernstig verminderde leverfunctie (Child-Pughscore 10–15) en bij de terminale fase van een nierziekte met dialyse. Er is geen relevante toepassing bij kinderen (< 18 jaar).

Overdosering

Zie voor symptomen en behandeling vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Sildenafil is een selectieve, krachtige remmer van het enzym cGMP-specifieke fosfodi-esterase type 5 (PDE-5). Dit enzym is verantwoordelijk voor de afbraak van cyclisch–guanosinemonofosfaat (cGMP). Sildenafil zorgt hiermee voor een verhoging van de cGMP-concentratie in het corpus cavernosum van de penis. In het corpus cavernosum ontstaat cGMP door vrijgekomen stikstofmonoxide (NO) tijdens seksuele stimulatie. cGMP veroorzaakt een verslapping van de gladde spieren in het corpus cavernosum, waardoor dit zich kan vullen met bloed. In het pulmonale vaatstelsel zorgt cGMP voor relaxatie van de gladde spiercellen van de longvaten met als gevolg vasodilatatie van het pulmonale vaatbed en in mindere mate van de systemische circulatie.

Werking: na 12–37 min (verkrijging erectie), ca. 4 weken (verbetering loopafstand bij pulmonale hypertensie).

Werkingsduur: 4–5 uur (verkrijging erectie).

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Selectieve, reversibele remmer van het enzym fosfodi-esterase (PDE) type 5, dat afbraak van cyclisch guanosinemonofosfaat (cGMP) in het corpus cavernosum remt. cGMP ontstaat door vrijgekomen stikstofmonoxide (NO) tijdens seksuele stimulatie en veroorzaakt een verslapping van de gladde spieren in het corpus cavernosum, waardoor dit zich kan vullen met bloed.

Werking: na 15–25 min (op een nuchtere maag).

Werkingsduur: 4–5 uur.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

sildenafil hoort bij de groep fosfodi-esterase-5-remmers.

• avanafil (G04BE10) Vergelijk
• tadalafil (G04BE08) Vergelijk
• vardenafil (G04BE09) Vergelijk

Groepsinformatie

vardenafil hoort bij de groep fosfodi-esterase-5-remmers.

• avanafil (G04BE10) Vergelijk
• sildenafil (G04BE03) Vergelijk
• tadalafil (G04BE08) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• fosfodi-esterase-5-remmers

Indicaties

• erectiele disfunctie
• pulmonale hypertensie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• fosfodi-esterase-5-remmers

Indicaties

• erectiele disfunctie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten