Samenstelling

Samenstelling

Advies

Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De patiënt krijgt levenslang acetylsalicylzuur in combinatie met een P2Y₁₂-remmer gedurende in principe 12 maanden. Verder bestaat de behandeling in het algemeen uit een cholesterolverlager, een lipofiele selectieve β-blokker en een ACE-remmer.

Aan de vergoeding van ticagrelor zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Advies

Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De patiënt krijgt levenslang acetylsalicylzuur in combinatie met een P2Y12-remmer gedurende in principe 12 maanden. Verder bestaat de behandeling in het algemeen uit een cholesterolverlager, een lipofiele selectieve β-blokker en een ACE-remmer.

Bij > 2 aanvallen van stabiele angina pectoris (AP) per week is een onderhoudsbehandeling met een selectieve, lipofiele β-blokker of dihydropyridine-calciumantagonist aangewezen. Kies afhankelijk van patiëntkenmerken en -voorkeur. Stap bij bijwerkingen of contra-indicaties over op het andere middel of geef een langwerkend nitraat. Hoog bij onvoldoende effect de dosering op, of voeg het alternatief toe. Overweeg onder voorwaarden een derde middel (β-blokker, dihydropyridine of langwerkend nitraat) toe te voegen.

Na een TIA of herseninfarct bestaat de secundaire preventie uit antitrombotische behandeling met clopidogrel monotherapie, acetylsalicylzuur (ASA) in combinatie met dipyridamol, of, bij intolerantie of een contra-indicatie, monotherapie met acetylsalicylzuur. Geef dit voor onbepaalde duur. Geef, bij een TIA of herseninfarct als gevolg van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron, na ASA een DOAC of een vitamine K-antagonist. Bij een hoogrisico TIA of ‘minor stroke’ is een behandeling gedurende ≤ 21 dagen met clopidogrel en acetylsalicylzuur een optie, mits gestart binnen 24 uur na ontstaan van de uitvalsverschijnselen. Deze duale behandeling wordt gevolgd door clopidogrel monotherapie of door dipyridamol in combinatie met acetylsalicylzuur. Na een intracerebrale bloeding bestaat secundaire preventie enkel uit bloeddrukverlagende therapie.

Maak voor het beleid bij symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden onderscheid tussen acute ischemie van het (onder)been en chronisch obstructief arterieel vaatlijden. Verwijs bij verdenking op acute ischemie met spoed voor antistolling met heparine en zo nodig revascularisatie. Geef zo nodig pijnstilling. Het beleid bij chronisch obstructief arterieel vaatlijden omvat in alle gevallen cardiovasculair risicomanagement, incl. een trombocytenaggregatieremmer. Bij claudicatio intermittens is gesuperviseerde looptraining geïndiceerd. Verwijs bij kritieke ischemie voor aanvullend onderzoek en aanvullende behandeling. Het effect van geneesmiddelen die de arteriële doorbloeding gunstig zouden beïnvloeden, zoals pentoxifylline of iloprost, is zeer beperkt.

Clopidogrel heeft geen plaats bij de preventie van trombo-embolie door atriumfibrilleren, vanwege onvoldoende effectiviteit. Zie voor de aanbevolen behandeling atriumfibrilleren.

Indicaties

Profylaxe van atherotrombotische complicaties bij volwassenen, in combinatie met acetylsalicylzuur (ASA), bij:

• acuut coronair syndroom;
• een doorgemaakt myocardinfarct in de voorgeschiedenis (≥ 1 jaar geleden) en een verhoogd risico op het ontwikkelen van atherotrombotische complicaties.

Gerelateerde informatie

• Behandeling van een NSTEMI/IAP ACS
• Behandeling van een STEMI ACS
• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS

Indicaties

• Secundaire profylaxe van atherotrombotische complicaties bij volwassenen:
  • Na een doorgemaakt myocardinfarct (van enkele dagen tot < 35 dagen geleden);
  • In combinatie met acetylsalicylzuur bij een acuut coronair syndroom:
    • zonder ST-segmentelevatie (instabiele angina (IAP) of myocardinfarct zonder Q-golf), met inbegrip van na stentplaatsing middels een percutane coronaire interventie (PCI);
    • bij een acuut myocardinfarct met ST-segmentelevatie bij:
      • patiënten die een PCI ondergaan (evt. incl. stentplaatsing);
      • medisch behandelde patiënten die geschikt zijn voor trombolytische/fibrinolytische therapie.
  • In combinatie met acetylsalicylzuur binnen 24 uur bij een matig- tot hoogrisico-TIA (ABCD2 ≥ 4) of licht ischemisch CVA (NIHSS≤ 3);
  • Na een doorgemaakt ischemisch cerebrovasculair accident (van 7 dagen tot minder dan 6 maanden geleden);
  • Bij een vastgestelde perifere arteriële aandoening.
• Profylaxe van atherotrombotische en trombo-embolische complicaties (incl. CVA) bij volwassenen:
  • In combinatie met acetylsalicylzuur bij atriumfibrilleren, bij een patiënt die ten minste één risicofactor voor vasculaire aandoeningen heeft en die niet geschikt is voor behandeling met een vitamine K–antagonist en die weinig kans op bloedingen heeft.

Gerelateerde informatie

• Behandeling van een NSTEMI/IAP ACS
• Behandeling van een STEMI ACS
• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
• Onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris
• Secundaire preventie na een TIA/CVA
• atriumfibrilleren
• perifeer arterieel vaatlijden

Doseringen

Bij overschakelen van een andere trombocytenaggregatieremmer naar ticagrelor, de eerste dosis ticagrelor 24 uur na de laatste dosis van de andere trombocytenaggregatieremmer toedienen.

Verminderde nierfunctie (incl. dialyse): Geen dosisaanpassing nodig.

Verminderde leverfunctie: Er is geen aanpassing van de dosering nodig bij een licht of matig verminderde leverfunctie; ticagrelor is gecontra-indiceerd bij een ernstig verminderde leverfunctie vanwege onvoldoende gegevens.

Vergeten dosis: Bij het vergeten van een dosis deze niet op een later tijdstip inhalen.

Toediening

• Orodispergeerbare tablet op de tong uit elkaar laten vallen en doorslikken met of zonder water.
• Bij slikproblemen de orodispergeerbare tablet geven of de filmomhulde tablet eventueel verpulveren tot een fijn wit poeder; poeder mengen met een half glas water, direct opdrinken. Glas naspoelen met een half glas water, inhoud eveneens opdrinken.
• Het poeder van de filmomhulde of orodispergeerbare tablet kan, gemengd met water, ook toegediend worden via een nasogastrische sonde (CH8 of groter); sonde na toediening naspoelen met water.

Doseringen

Pas bij CYP2C19-polymorfisme zonodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.

Vergeten dosis: bij < 12 uur na het gewone tijdstip de dosis onmiddellijk innemen en daarna de volgende dosis op het gewone tijdstip; bij > 12 uur na het gewone tijdstip de volgende dosis op het gewone tijdstip innemen (dus niet de dosis inhalen of verdubbelen).

Toediening: Tablet innemen met of zonder voedsel.

Bijwerkingen

Zeer vaak (≥ 10%): bloedaandoening, bloedingen (o.a. verhoogde neiging tot spontane hematomen, hemorragische diathese). Dyspneu. Hyperurikemie.

Vaak (1-10%): hypotensie. Bloedingen in het ademhalingsstelsel (o.a. epistaxis, hemoptoë). Gastro-intestinale bloeding (o.a gingivaal, rectaal of maagbloeding), diarree, obstipatie, misselijkheid, dyspepsie. (Draai)duizeligheid, syncope, hoofdpijn. Jicht/artritis. Huiduitslag, jeuk, dermale of onderhuidse bloeding (o.a. ecchymosis, huidbloeding, petechiën). Urinewegbloeding (o.a. hematurie, cystebloeding). Postprocedurele bloeding, bloeding of hematoom na trauma. Verhoging creatininewaarde.

Soms (0,1-1%): tumorbloeding (o.a. bij blaas-, maag- of darmkanker). Intracraniële bloeding. Oogbloeding (o.a. conjunctivaal, intra-oculair, retinaal), oorbloeding. Retroperitoneale bloeding. Spierbloeding (o.a. hemartrose). Bloedingen in het voortplantingssysteem (o.a. (postmenopauzaal) vaginaal bloedverlies, hematospermie). Overgevoeligheid incl. angio-oedeem. Verwardheid.

Verder zijn gemeld: trombotische trombocytopenische purpura (TTP). Bradyaritmie, AV-blok. Centrale slaapapneu (incl. Cheyne–Stokes–ademhaling).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1–10%): hematoom, epistaxis, gastro-intestinale bloeding. Diarree, buikpijn, dyspepsie. Kneuzing. Bloeding op plaats van medicijninjectie.

Soms (0,1–1%): verlengde bloedingstijd, trombocytopenie, leukopenie, gedaald aantal neutrofielen, eosinofilie. Intracraniële bloeding (sommige gevallen met fatale afloop zijn gerapporteerd), hoofdpijn, paresthesie, duizeligheid. Oogbloeding (conjunctivaal, oculair, retinaal). Maag- en duodenumulcus, gastritis, braken, misselijkheid, obstipatie, flatulentie. Huiduitslag, jeuk, huidbloeding (purpura). Hematurie.

Zelden (0,01–0,1%): (ernstige) neutropenie. Vertigo. Retroperitoneale bloeding. Gynaecomastie.

Zeer zelden (< 0,01%): trombotische trombocytopenische purpura (TTP), aplastische anemie, pancytopenie, agranulocytose, ernstige trombocytopenie, granulocytopenie, anemie, verworven hemofilie A. Serumziekte, anafylactoïde reacties. Hallucinaties, verwardheid. Smaakstoornissen (bv. ageusie). Ernstige bloeding, bloeding van operatiewond, vasculitis, hypotensie. Bloeding uit de respiratoire tractus (hemoptoë, longbloeding), bronchospasme, interstitiële of eosinofiele pneumonie. Gastro-intestinale en retroperitoneale bloeding met fatale afloop, pancreatitis, colitis (met inbegrip van colitis ulcerosa of lymfocytaire colitis), stomatitis. Acute leverinsufficiëntie, hepatitis, abnormale leverfunctietest. Bulleuze dermatitis (toxische epidermale necrolyse, Stevens-Johnsonsyndroom, erythema multiforme, acute gegeneraliseerde eczemateuze pustula (AGEP) ), DRESS ('drug rash with eosinophilic and systemic symptoms'), angio-oedeem, erythemateuze of exfoliatieve uitslag, urticaria, eczeem, lichen planus. Musculoskeletale bloeding (hemartrose), artritis, artralgie, myalgie. Glomerulonefritis, verhoging van de creatininespiegel in bloed. Koorts.

Verder zijn gemeld: Kounis-syndroom (door een overgevoeligheidsreactie), kruisovergevoeligheid met andere thiënopyridinen zoals prasugrel. Insuline-auto-immuunsyndroom, dat een ernstige hypoglykemie kan veroorzaken (met name bij HLA DRA4-subtype, komt vaker voor onder de Japanse bevolking).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Ticagrelor is een substraat voor CYP3A4 en een lichte remmer van CYP3A4. Gelijktijdig gebruik met sterke CYP3A4-remmers (bv. itraconazol, ketoconazol, claritromycine, ritonavir en atazanavir) is gecontra-indiceerd. Sterke CYP3A4-inductoren (bv. rifampicine, rifabutine, fenytoïne, carbamazepine, oxcarbazepine, fenobarbital, efavirenz, nevirapine en sint-janskruid) verminderen mogelijk de blootstelling en werkzaamheid van ticagrelor; combinatie wordt ontraden. Gelijktijdig gebruik met CYP3A4-substraten met een smalle therapeutische breedte (bv. ergot-alkaloïden, kinidine, verapamil) wordt afgeraden, omdat ticagrelor de blootstelling van deze geneesmiddelen kan vergroten. Bij dagelijkse inname van grote hoeveelheden grapefruitsap (3× 200 ml) werd een verdubbelde blootstelling aan ticagrelor waargenomen. Gelijktijdig gebruik met simvastatine in doseringen groter dan 40 mg wordt afgeraden vanwege meer kans op bijwerkingen van deze statine.

Ticagrelor is eveneens een substraat van Pgp en een zwakke Pgp–remmer. Gelijktijdig gebruik met andere Pgp–substraten, zoals digoxine, verhoogt de blootstelling aan het substraat; controleer klinische en/of laboratoriumparameters bij combinatie met Pgp-substraten met een smalle therapeutische breedte. Wees alert bij gelijktijdig gebruik van sterke Pgp-remmers zoals verapamil, kinidine en ciclosporine.

Wees voorzichtig bij behandeling met andere geneesmiddelen die het bloedingsrisico kunnen vergroten (bv. NSAID's, SSRI's).

Combinatie met ticagrelor kan de excretie van rosuvastatine beïnvloeden met risico op accumulatie. Combinatie kan leiden tot een verminderde nierfunctie, verhoogde waarden creatininekinase en rabdomyolyse.

Wees voorzichtig bij combinatie met geneesmiddelen die bradycardie veroorzaken vanwege waarnemingen van vooral asymptomatische ventriculaire pauzes en bradycardie in een klinisch onderzoek.

Bij combinatie met morfine kan de blootstelling aan ticagrelor verminderd en vertraagd zijn (mogelijk door de verminderde gastro-intestinale motiliteit). Overweeg bij gebruik van morfine bij acuut coronair syndroom, als snelle P2Y₁₂-remming van groot belang is, een parenterale P2Y₁₂-remmer.

Interacties

Clopidogrel versterkt de werking van acetylsalicylzuur (ASA) op de collageen-afhankelijke trombocytenaggregatie. Voorzichtig toepassen vanwege meer kans op bloedingen bij gelijktijdige toediening met ASA, heparine, GP IIb/IIIa-inhibitoren, trombolytica, SSRI's of andere middelen die het bloedingsrisico verhogen zoals pentoxifylline. Voorzichtig bij combinatie met NSAID's (incl. COX-2-remmers) vanwege meer kans op occult gastro-intestinaal bloedverlies, zoals vastgesteld bij combinatie met naproxen. De gelijktijdige toediening van clopidogrel en orale anticoagulantia (vitamine K-antagonisten) wordt niet aanbevolen omdat dit de intensiteit van bloedingen kan verhogen. Vanwege het verhoogde risico op bloedingen wordt drievoudige antiplaatjestherapie (clopidogrel, ASA en dipyridamol) afgeraden voor secundaire preventie van een CVA na een eerder TIA of acuut niet-cardio-embolisch ischemisch CVA.

Clopidogrel is een substraat voor CYP2C19, maar ook voor o.a. CYP3A4, CYP1A2 en CYP2B6. Omdat clopidogrel pas werkzaam wordt na omzetting door (o.a.) CYP2C19 kan het zo zijn dat geneesmiddelen die de activiteit van CYP2C19 remmen, de plasmaspiegel van de actieve metaboliet van clopidogrel verlagen en daarmee een verminderde klinische werkzaamheid veroorzaken. Geneesmiddelen die CYP2C19 remmen, zijn onder andere (es)omeprazol, efavirenz, fluvoxamine, fluoxetine, moclobemide, voriconazol en fluconazol. Gelijktijdig gebruik van sterke of matige CYP2C19–remmers wordt afgeraden. Om deze reden gelijktijdig gebruik met (es)omeprazol vermijden; dit advies geldt niet voor pantoprazol, waarbij de afname van de werking van clopidogrel significant beperkter is; dosisaanpassing is niet nodig. Combinatie met sterke CYP2C19-inductoren, zoals rifampicine, vermijden omdat deze de plasmaspiegel van de actieve metaboliet van clopidogrel kunnen verhogen.

Het trombocytenaggregatieremmende effect van clopidogrel wordt mogelijk verminderd door combinatie met cobicistat of ritonavir; deze combinatie vermijden.

Voorzichtig zijn bij combinatie met CYP2C8-substraten (zoals repaglinide, paclitaxel) vanwege de kans op verhoogde plasmaconcentraties; dit wordt veroorzaakt door mogelijke CYP2C8-remming door een metaboliet van clopidogrel.

Bij combinatie met morfine kan de blootstelling aan clopidogrel verminderd en vertraagd zijn (mogelijk door de verminderde gastro-intestinale motiliteit). Overweeg bij gebruik van morfine bij acuut coronair syndroom, als snelle P2Y12-remming van groot belang is, een parenterale P2Y12-remmer.

Combinatie met clopidogrel kan de AUC van rosuvastatine verhogen.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in hoge dosering aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Gebruik ontraden.

Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende de therapie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Gebruik ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja, bij dieren.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend, bij de mens. Ja, bij dieren (clopidogrel en metabolieten).

Advies: Het gebruik van dit middel óf het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• actieve pathologische bloedingen;
• voorgeschiedenis van intracraniële bloedingen;
• ernstig verminderde leverfunctie.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Contra-indicaties

• ernstig gestoorde leverfunctie;
• pathologische bloedingen zoals uit een ulcus pepticum of intracraniële bloeding.

Waarschuwingen en voorzorgen

Voorzichtig bij een toegenomen kans op bloedingen bijvoorbeeld ten gevolge van stollingsstoornissen of het recent doormaken van traumata, operatieve ingrepen of gastro-intestinale bloedingen of bij meer kans op trauma.

Als een operatieve ingreep is gepland en de trombocytenaggregatie-remmende werking ongewenst is, onderbreek dan de behandeling met ticagrelor 5 dagen voor de ingreep.

Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van een enkelvoudige trombocytenaggregatieremmer (TAR) niet nodig bij extracties, parodontale ingrepen, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als wordt ingeschat dat deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft een TAR niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij combinatie van twee TAR's of combinatie met een DOAC of LMWH overleggen met de voorschrijver of het veilig is om kortdurend de medicatie aan te passen. Bij combinatie met een vitamine K-antagonist overleggen met de trombosedienst. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).

Bij astma en/of COPD is er mogelijk een verhoogd risico op dyspneu.

Ticagrelor kan de creatininespiegels verhogen, controleer daarom de nierfunctie routinematig. Controleer bij ACS de nierfunctie ook een maand ná aanvang van de behandeling. Controleer vooral nauwgezet bij een leeftijd > 75 jaar, een matig tot ernstig verminderde nierfunctie en bij gelijktijdige behandeling met een ARB.

Door een verhoogd risico op hyperurikemie ticagrelor liever niet gebruiken bij urinezuur-nefropathie; jicht kan verergeren.

Wees voorzichtig bij een matig verminderde leverfunctie vanwege beperkte ervaring.

Wees tevens voorzichtig bij een pre-existent toegenomen kans op bradycardie; Holter ECG controle heeft een verhoogde frequentie getoond van met name asymptomatische ventriculaire pauzes tijdens behandeling met ticagrelor, in vergelijking met clopidogrel. Bradyaritmie en AV-blok is gemeld voornamelijk bij patiënten met ACS, waarbij cardiale ischemie en gelijktijdig gebruik van middelen die de hartslag vertragen of de hartgeleiding beïnvloeden mogelijk verstorende variabelen zijn. Beoordeel eerst de klinische toestand en (andere) medicatie als oorzaak van de bradycardie, voordat de behandeling met ticagrelor wordt aangepast.

Wees alert op symptomen van trombotische trombocytopenische purpura (TTP) (trombocytopenie en microangiopathische hemolytische anemie tezamen met neurologische afwijkingen, renale disfunctie of koorts). Deze potentieel fatale aandoening is zeer zelden gemeld bij het gebruik van ticagrelor en vereist directe behandeling, inclusief plasmaferese.

Bij trombocytenaggregatietesten ter diagnosticering van HIT, zoals de HIPA-test, zijn fout-negatieve resultaten gemeld bij gebruik van ticagrelor. Houd hier rekening mee bij het testen op HIT. Weeg de voordelen (gezien de protrombotische toestand bij HIT) en risico's van de behandeling met ticagrelor en een anticoagulans (bloedingen) nauwkeurig af bij ontwikkeling van HIT.

Bij een voorgeschiedenis van een myocardinfarct én een ischemisch CVA wordt gebruik gedurende een periode tot 12 maanden geadviseerd vanwege onvoldoende gegevens.

De veiligheid en werkzaamheid van ticagrelor zijn niet vastgesteld bij kinderen < 18 jaar.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig bij toegenomen kans op bloedingen zoals ten gevolge van trauma, operatieve ingrepen of andere pathologische aandoeningen. In deze gevallen met name tijdens de eerste behandelweken en/of na invasieve cardiale procedures of operatief ingrijpen, zorgvuldig controleren op symptomen van (occulte) bloeding. Vanwege het verhoogde risico op (ernstigere) bloedingen wordt drievoudige trombocytenaggregatieremming (clopidogrel+acetylsalicylzuur+dipyridamol) voor de secundaire preventie van een CVA afgeraden bij een acuut niet-cardio-embolisch ischemisch CVA of TIA.

Als een operatieve ingreep is gepland en de bloedplaatjesaggregatie-remmende werking ongewenst is, onderbreek dan de behandeling met clopidogrel 7 dagen voor de ingreep.

Bij coronaire bypass-operaties is een afname vastgesteld van ernstige bloedingen (optredend binnen 7 dagen na de operatie) als de behandeling met alléén ASA wordt gecontinueerd binnen 5 dagen voor de ingreep versus doorgaan met clopidogrel en ASA vóór de operatie (6,3 vs. 9,6%).

Overweeg bepaling van het bloedbeeld bij optreden van voor een bloeding verdachte klinische symptomen wegens de kans op bloedingen en andere hematologische bijwerkingen.

Informeer de patiënt over de verlengde bloedingstijd en om alle ongewone bloedingen aan de arts te melden.

Overweeg bij bevestigde geïsoleerde verlenging van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT), met of zonder bloeding, de mogelijkheid van verworven hemofilie; staak clopidogrel bij een bevestigde diagnose van verworven hemofilie. De verdere controle en behandeling dient in dit geval door een gespecialiseerde arts plaats te vinden.

Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van een enkelvoudige trombocytenaggregatieremmer (TAR) niet nodig bij extracties, parodontale ingrepen, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als wordt ingeschat dat deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft een TAR niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij combinatie van twee TAR's of combinatie met een DOAC of LMWH overleggen met de voorschrijver of het veilig is om kortdurend de medicatie aan te passen. Bij combinatie met een vitamine K-antagonist overleggen met de trombosedienst. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).

Wees alert op symptomen van trombotische trombocytopenische purpura (TTP). Dit zijn trombocytopenie, microangiopathische hemolytische anemie tezamen met neurologische afwijkingen, of renale disfunctie, of koorts; dit vanwege melding na soms kortdurend gebruik. Dit is een potentieel fatale aandoening die directe behandeling vereist, met inbegrip van plasmaferese, welke vaak levensreddend is.

Vanwege mogelijke kruisovergevoeligheid zorgvuldig monitoren bij overgevoeligheid voor een ander thiënopyridine (bv. prasugrel).

Voorzichtig bij een verminderde nierfunctie en matig ernstige leveraandoeningen met mogelijk hemorragische diathese, wegens beperkte ervaring.

Bij de indicaties acuut licht ischemisch CVA of matig- tot hoogrisico-TIA

• Zijn er geen gegevens over kortdurende duale trombocytenaggregatieremming bij patiënten:
  • met een (niet-traumatische) intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis;
  • waarbij carotis-endarteriëctomie of intravasculaire trombectomie geïndiceerd is;
  • waarbij trombolyse of antistollingstherapie is gepland.

Hulpstoffen: Ricinusolie, in sommige tabletten, kan maagklachten en diarree geven.

Overdosering

Symptomen

Bloedingen door trombocytenaggregatieremming. Gastro-intestinale toxiciteit, dyspneu, asymptomatische ventriculaire pauzes.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met ticagrelor contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Zie voor symptomen en behandeling het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Ticagrelor is een direct werkende, selectieve en reversibel bindende P2Y₁₂-receptorantagonist, die de adenosinedifosfaat (ADP-)gefaciliteerde P2Y₁₂-afhankelijke trombocytenactivatie en -aggregatie voorkomt.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Clopidogrel is een trombocytenaggregatieremmer, die werkzaam wordt na omzetting in een actieve metaboliet, een thiolderivaat. De thiolmetaboliet bindt zich snel en irreversibel aan de trombocytenreceptoren en is niet in plasma aangetoond. Remt de trombocytenaggregatie die wordt geïnduceerd door adenosinedifosfaat (ADP) en de meeste andere plaatjesagonisten. De binding van ADP aan de trombocytenreceptor wordt selectief, maar irreversibel geremd, alsmede de daaruit voortvloeiende ADP-afhankelijke activering van het GP IIb/IIIa-complex. De snelheid van het herstel van een normale trombocytenfunctie komt overeen met de snelheid waarmee trombocyten worden vernieuwd (7–10 dagen).

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

ticagrelor hoort bij de groep P2Y12-remmers.

• cangrelor (B01AC25) Vergelijk
• clopidogrel (B01AC04) Vergelijk
• prasugrel (B01AC22) Vergelijk

Groepsinformatie

clopidogrel hoort bij de groep P2Y12-remmers.

• cangrelor (B01AC25) Vergelijk
• prasugrel (B01AC22) Vergelijk
• ticagrelor (B01AC24) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• P2Y12-remmers

Indicaties

• Behandeling van een NSTEMI/IAP ACS
• Behandeling van een STEMI ACS
• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• P2Y12-remmers

Indicaties

• Behandeling van een NSTEMI/IAP ACS
• Behandeling van een STEMI ACS
• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
• Onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris
• Secundaire preventie na een TIA/CVA
• atriumfibrilleren
• perifeer arterieel vaatlijden

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen