Samenstelling

Samenstelling

Advies

Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De patiënt krijgt levenslang acetylsalicylzuur in combinatie met een P2Y₁₂-remmer gedurende in principe 12 maanden. Verder bestaat de behandeling in het algemeen uit een cholesterolverlager, een lipofiele selectieve β-blokker en een ACE-remmer.

Aan de vergoeding van ticagrelor zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Advies

Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt zodra de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De patiënt krijgt levenslang acetylsalicylzuur in combinatie met een P2Y12-remmer gedurende in principe 12 maanden. Verder bestaat de behandeling in het algemeen uit een cholesterolverlager, een lipofiele selectieve β-blokker en een ACE-remmer.

Indicaties

Profylaxe van atherotrombotische complicaties bij volwassenen, in combinatie met acetylsalicylzuur (ASA), bij:

• acuut coronair syndroom;
• een doorgemaakt myocardinfarct in de voorgeschiedenis (≥ 1 jaar geleden) en een verhoogd risico op het ontwikkelen van atherotrombotische complicaties.

Gerelateerde informatie

• Behandeling van een NSTEMI/IAP ACS
• Behandeling van een STEMI ACS
• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS

Indicaties

In combinatie met acetylsalicylzuur:

• profylaxe van atherotrombotische complicaties bij volwassenen met een acuut coronair syndroom (d.w.z. instabiele angina pectoris (IAP), myocardinfarct met ST-elevatie (STEMI) of zonder ST-elevatie (NSTEMI)) die een primaire of uitgestelde percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan.

Gerelateerde informatie

• Behandeling van een NSTEMI/IAP ACS
• Behandeling van een STEMI ACS
• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS

Doseringen

Bij overschakelen van een andere trombocytenaggregatieremmer naar ticagrelor, de eerste dosis ticagrelor 24 uur na de laatste dosis van de andere trombocytenaggregatieremmer toedienen.

Verminderde nierfunctie (incl. dialyse): Geen dosisaanpassing nodig.

Verminderde leverfunctie: Er is geen aanpassing van de dosering nodig bij een licht of matig verminderde leverfunctie; ticagrelor is gecontra-indiceerd bij een ernstig verminderde leverfunctie vanwege onvoldoende gegevens.

Vergeten dosis: Bij het vergeten van een dosis deze niet op een later tijdstip inhalen.

Toediening

• Orodispergeerbare tablet op de tong uit elkaar laten vallen en doorslikken met of zonder water.
• Bij slikproblemen de orodispergeerbare tablet geven of de filmomhulde tablet eventueel verpulveren tot een fijn wit poeder; poeder mengen met een half glas water, direct opdrinken. Glas naspoelen met een half glas water, inhoud eveneens opdrinken.
• Het poeder van de filmomhulde of orodispergeerbare tablet kan, gemengd met water, ook toegediend worden via een nasogastrische sonde (CH8 of groter); sonde na toediening naspoelen met water.

Doseringen

Bij een verminderde nierfunctie (incl. terminale nierinsufficiëntie) of lichte tot matige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 5–9) is geen dosisaanpassing nodig (gebruik bij een ernstig verminderde leverfunctie (Child-Pughscore 10–15) is gecontra-indiceerd).

Toediening: De oplaaddosis bij voorkeur innemen op een nuchtere maag. De tabletten heel doorslikken.

Bijwerkingen

Zeer vaak (≥ 10%): bloedaandoening, bloedingen (o.a. verhoogde neiging tot spontane hematomen, hemorragische diathese). Dyspneu. Hyperurikemie.

Vaak (1-10%): hypotensie. Bloedingen in het ademhalingsstelsel (o.a. epistaxis, hemoptoë). Gastro-intestinale bloeding (o.a gingivaal, rectaal of maagbloeding), diarree, obstipatie, misselijkheid, dyspepsie. (Draai)duizeligheid, syncope, hoofdpijn. Jicht/artritis. Huiduitslag, jeuk, dermale of onderhuidse bloeding (o.a. ecchymosis, huidbloeding, petechiën). Urinewegbloeding (o.a. hematurie, cystebloeding). Postprocedurele bloeding, bloeding of hematoom na trauma. Verhoging creatininewaarde.

Soms (0,1-1%): tumorbloeding (o.a. bij blaas-, maag- of darmkanker). Intracraniële bloeding. Oogbloeding (o.a. conjunctivaal, intra-oculair, retinaal), oorbloeding. Retroperitoneale bloeding. Spierbloeding (o.a. hemartrose). Bloedingen in het voortplantingssysteem (o.a. (postmenopauzaal) vaginaal bloedverlies, hematospermie). Overgevoeligheid incl. angio-oedeem. Verwardheid.

Verder zijn gemeld: trombotische trombocytopenische purpura (TTP). Bradyaritmie, AV-blok. Centrale slaapapneu (incl. Cheyne–Stokes–ademhaling).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): hematoom (op de punctieplaats), epistaxis, gastro-intestinale bloeding, ecchymose, hematurie. Anemie. Huiduitslag.

Soms (0,1-1%): gingivale, rectale of retroperitoneale bloeding, oogbloeding. Hemoptoë. Overgevoeligheidsreacties waaronder angio–oedeem.

Zelden (0,01–0,1%): trombocytopenie.

Verder is gemeld: trombotische trombocytopenische purpura (TTP).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Ticagrelor is een substraat voor CYP3A4 en een lichte remmer van CYP3A4. Gelijktijdig gebruik met sterke CYP3A4-remmers (bv. itraconazol, ketoconazol, claritromycine, ritonavir en atazanavir) is gecontra-indiceerd. Sterke CYP3A4-inductoren (bv. rifampicine, rifabutine, fenytoïne, carbamazepine, oxcarbazepine, fenobarbital, efavirenz, nevirapine en sint-janskruid) verminderen mogelijk de blootstelling en werkzaamheid van ticagrelor; combinatie wordt ontraden. Gelijktijdig gebruik met CYP3A4-substraten met een smalle therapeutische breedte (bv. ergot-alkaloïden, kinidine, verapamil) wordt afgeraden, omdat ticagrelor de blootstelling van deze geneesmiddelen kan vergroten. Bij dagelijkse inname van grote hoeveelheden grapefruitsap (3× 200 ml) werd een verdubbelde blootstelling aan ticagrelor waargenomen. Gelijktijdig gebruik met simvastatine in doseringen groter dan 40 mg wordt afgeraden vanwege meer kans op bijwerkingen van deze statine.

Ticagrelor is eveneens een substraat van Pgp en een zwakke Pgp–remmer. Gelijktijdig gebruik met andere Pgp–substraten, zoals digoxine, verhoogt de blootstelling aan het substraat; controleer klinische en/of laboratoriumparameters bij combinatie met Pgp-substraten met een smalle therapeutische breedte. Wees alert bij gelijktijdig gebruik van sterke Pgp-remmers zoals verapamil, kinidine en ciclosporine.

Wees voorzichtig bij behandeling met andere geneesmiddelen die het bloedingsrisico kunnen vergroten (bv. NSAID's, SSRI's).

Combinatie met ticagrelor kan de excretie van rosuvastatine beïnvloeden met risico op accumulatie. Combinatie kan leiden tot een verminderde nierfunctie, verhoogde waarden creatininekinase en rabdomyolyse.

Wees voorzichtig bij combinatie met geneesmiddelen die bradycardie veroorzaken vanwege waarnemingen van vooral asymptomatische ventriculaire pauzes en bradycardie in een klinisch onderzoek.

Bij combinatie met morfine kan de blootstelling aan ticagrelor verminderd en vertraagd zijn (mogelijk door de verminderde gastro-intestinale motiliteit). Overweeg bij gebruik van morfine bij acuut coronair syndroom, als snelle P2Y₁₂-remming van groot belang is, een parenterale P2Y₁₂-remmer.

Interacties

Prasugrel versterkt de werking van acetylsalicylzuur op de collageen-afhankelijke bloedplaatjesaggregatie. Omdat er meer kans op bloedingen is, dient de gelijktijdige toediening van prasugrel+ASA met heparine, GPIIb/IIIa-inhibitoren of trombolytica met voorzichtigheid te gebeuren.

Vanwege een toename van de kans op occult gastro-intestinaal bloedverlies is voorzichtigheid geboden bij combinatie met NSAID's (incl. COX-2-remmers).

Prasugrel is een zwakke CYP2B6-remmer; voor middelen waarvoor CYP2B6 de enige metabole route is en die een smalle therapeutische breedte hebben (bv. cyclofosfamide, efavirenz), geldt voorzichtigheid bij het geven van de combinatie met prasugrel.

Bij combinatie met morfine kan de blootstelling aan prasugrel verminderd en vertraagd zijn (mogelijk door de verminderde gastro-intestinale motiliteit). Overweeg bij gebruik van morfine bij acuut coronair syndroom, als snelle P2Y12-remming van groot belang is, een parenterale P2Y12-remmer.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in hoge dosering aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Gebruik ontraden.

Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende de therapie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens; bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja, bij dieren.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja, bij dieren.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• actieve pathologische bloedingen;
• voorgeschiedenis van intracraniële bloedingen;
• ernstig verminderde leverfunctie.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Contra-indicaties

• actieve pathologische bloedingen;
• voorgeschiedenis van cerebrovasculair accident (CVA) of 'transient ischaemic attack' (TIA);
• ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10–15).

Waarschuwingen en voorzorgen

Voorzichtig bij een toegenomen kans op bloedingen bijvoorbeeld ten gevolge van stollingsstoornissen of het recent doormaken van traumata, operatieve ingrepen of gastro-intestinale bloedingen of bij meer kans op trauma.

Als een operatieve ingreep is gepland en de trombocytenaggregatie-remmende werking ongewenst is, onderbreek dan de behandeling met ticagrelor 5 dagen voor de ingreep.

Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van een enkelvoudige trombocytenaggregatieremmer (TAR) niet nodig bij extracties, parodontale ingrepen, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als wordt ingeschat dat deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft een TAR niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij combinatie van twee TAR's of combinatie met een DOAC of LMWH overleggen met de voorschrijver of het veilig is om kortdurend de medicatie aan te passen. Bij combinatie met een vitamine K-antagonist overleggen met de trombosedienst. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).

Bij astma en/of COPD is er mogelijk een verhoogd risico op dyspneu.

Ticagrelor kan de creatininespiegels verhogen, controleer daarom de nierfunctie routinematig. Controleer bij ACS de nierfunctie ook een maand ná aanvang van de behandeling. Controleer vooral nauwgezet bij een leeftijd > 75 jaar, een matig tot ernstig verminderde nierfunctie en bij gelijktijdige behandeling met een ARB.

Door een verhoogd risico op hyperurikemie ticagrelor liever niet gebruiken bij urinezuur-nefropathie; jicht kan verergeren.

Wees voorzichtig bij een matig verminderde leverfunctie vanwege beperkte ervaring.

Wees tevens voorzichtig bij een pre-existent toegenomen kans op bradycardie; Holter ECG controle heeft een verhoogde frequentie getoond van met name asymptomatische ventriculaire pauzes tijdens behandeling met ticagrelor, in vergelijking met clopidogrel. Bradyaritmie en AV-blok is gemeld voornamelijk bij patiënten met ACS, waarbij cardiale ischemie en gelijktijdig gebruik van middelen die de hartslag vertragen of de hartgeleiding beïnvloeden mogelijk verstorende variabelen zijn. Beoordeel eerst de klinische toestand en (andere) medicatie als oorzaak van de bradycardie, voordat de behandeling met ticagrelor wordt aangepast.

Wees alert op symptomen van trombotische trombocytopenische purpura (TTP) (trombocytopenie en microangiopathische hemolytische anemie tezamen met neurologische afwijkingen, renale disfunctie of koorts). Deze potentieel fatale aandoening is zeer zelden gemeld bij het gebruik van ticagrelor en vereist directe behandeling, inclusief plasmaferese.

Bij trombocytenaggregatietesten ter diagnosticering van HIT, zoals de HIPA-test, zijn fout-negatieve resultaten gemeld bij gebruik van ticagrelor. Houd hier rekening mee bij het testen op HIT. Weeg de voordelen (gezien de protrombotische toestand bij HIT) en risico's van de behandeling met ticagrelor en een anticoagulans (bloedingen) nauwkeurig af bij ontwikkeling van HIT.

Bij een voorgeschiedenis van een myocardinfarct én een ischemisch CVA wordt gebruik gedurende een periode tot 12 maanden geadviseerd vanwege onvoldoende gegevens.

De veiligheid en werkzaamheid van ticagrelor zijn niet vastgesteld bij kinderen < 18 jaar.

Waarschuwingen en voorzorgen

Vanwege het risico van fatale bloedingen wordt toepassing niet aanbevolen bij een leeftijd van ≥ 75 jaar; indien prasugrel toch gebruikt wordt, een lagere onderhoudsdosering geven (zie prasugrel#doseringen).

De gemiddelde blootstelling aan de actieve metaboliet van prasugrel is 30–40% hoger bij een lichaamsgewicht < 60 kg, waardoor er meer kans is op bloedingen; een lagere onderhoudsdosering geven (zie prasugrel#doseringen).

Informeer de patiënt over de verlengde bloedingstijd en om alle ongewone bloedingen aan de arts te melden.

Wees voorzichtig bij een toegenomen kans op bloedingen zoals ten gevolge van trauma, operatieve ingrepen of andere oorzaken zoals pathologische intracraniële afwijkingen, een actief ulcus pepticum, recidiverende gastro-intestinale bloeding. Controleer in deze gevallen met name tijdens de eerste behandelweken en/of na invasieve cardiale procedures of operatie zorgvuldig op symptomen van (occulte) bloeding.

Bij een geplande operatieve ingreep zonder gewenste bloedplaatjesaggregatieremmende werking de behandeling met prasugrel 7 dagen voor de operatieve ingreep onderbreken. Bij een CABG-operatie binnen 7 dagen na staken van prasugrel kan de frequentie (3-voudig) en ernst van bloedingen toenemen. De voordelen en risico’s van prasugrel zorgvuldig afwegen bij patiënten bij wie de coronaire anatomie niet is vastgesteld en een urgente CABG-operatie tot de mogelijkheden behoort.

Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van een enkelvoudige trombocytenaggregatieremmer (TAR) niet nodig bij extracties, parodontale ingrepen, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als wordt ingeschat dat deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft een TAR niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij combinatie van twee TAR's of combinatie met een DOAC of LMWH overleggen met de voorschrijver of het veilig is om kortdurend de medicatie aan te passen. Bij combinatie met een vitamine K-antagonist overleggen met de trombosedienst. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).

Vanwege mogelijke kruisovergevoeligheid zorgvuldig monitoren bij overgevoeligheid voor een ander thiënopyridine (clopidogrel, ticlopidine).

Onderzoeksgegevens: De ervaring met prasugrel is beperkt bij een gestoorde nierfunctie (waaronder terminale nierinsufficiëntie) of een matig gestoorde leverfunctie; houd rekening met een toegenomen kans op bloedingen. Er zijn geen gegevens over werkzaamheid en veiligheid bij kinderen (< 18 jaar) en relatief weinig gegevens over gebruik bij kinderen met sikkelcelanemie.

Overdosering

Symptomen

Bloedingen door trombocytenaggregatieremming. Gastro-intestinale toxiciteit, dyspneu, asymptomatische ventriculaire pauzes.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met ticagrelor contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Verlengde bloedingstijd en daardoor bloedingscomplicaties.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met prasugrel contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Ticagrelor is een direct werkende, selectieve en reversibel bindende P2Y₁₂-receptorantagonist, die de adenosinedifosfaat (ADP-)gefaciliteerde P2Y₁₂-afhankelijke trombocytenactivatie en -aggregatie voorkomt.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Remmer van de bloedplaatjesactivatie en -aggregatie. Prasugrel wordt werkzaam na omzetting in een actieve metaboliet. Deze bindt zich snel en irreversibel aan de bloedplaatjesreceptoren. Hierdoor wordt de binding van adenosinedifosfaat (ADP) aan zijn bloedplaatjesreceptor selectief geremd alsmede de daaruit voortvloeiende ADP-afhankelijke activering van het GPIIb/IIIa-complex. De ADP-receptor wordt irreversibel gewijzigd. De snelheid van het herstel van een normale bloedplaatjesfunctie komt overeen met de snelheid waarmee bloedplaatjes worden vernieuwd (ca. 7 dagen).

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

ticagrelor hoort bij de groep P2Y12-remmers.

• cangrelor (B01AC25) Vergelijk
• clopidogrel (B01AC04) Vergelijk
• prasugrel (B01AC22) Vergelijk

Groepsinformatie

prasugrel hoort bij de groep P2Y12-remmers.

• cangrelor (B01AC25) Vergelijk
• clopidogrel (B01AC04) Vergelijk
• ticagrelor (B01AC24) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• P2Y12-remmers

Indicaties

• Behandeling van een NSTEMI/IAP ACS
• Behandeling van een STEMI ACS
• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• P2Y12-remmers

Indicaties

• Behandeling van een NSTEMI/IAP ACS
• Behandeling van een STEMI ACS
• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Geneesmiddelen bij ouderen