Samenstelling

Samenstelling

Advies

Patiënten met cystische fibrose (CF), ook wel taaislijmziekte of mucoviscidose genoemd, worden primair behandeld in een CF-centrum. Onderdelen van de behandeling zijn: fysiotherapie met aandacht voor speciale ademhalingstechnieken en conditietraining. Verder: calorierijke voeding met suppletie van vitaminen en zo nodig pancreatine. Behandel luchtweginfecties snel met antibiotica, geef mucolytische therapie en ‘cystic fibrosis transmembrane conductance regulator’ (CFTR)-modulatoren bij bepaalde genmutaties.

Bij luchtweginfecties bij CF is de keuze van antibiotica afhankelijk van de verwekker, mate van kolonisatie, eerdere effecten van antibiotica bij de patiënt en het resistentiepatroon.

De meeste CF-patiënten met een chronische P. aeruginosa-infectie worden behandeld met een onderhoudsbehandeling van een inhalatie antibioticum, eventueel aangevuld met azitromycine per os. Beschikbare antibiotica per inhalatie voor deze indicatie zijn: aztreonam, colistine, levofloxacine en tobramycine. De keuze voor een inhalatie antibioticum wordt in de praktijk door factoren als verdraagzaamheid, gevaar van bijwerkingen (bijvoorbeeld tobramycine en kans op oto- en nefrotoxiciteit, eerdere tendinitis bij fluorochinolonen), therapietrouw (frequentie en duur vernevelen) en de gevoeligheid in een antibiogram bepaald. Zie voor meer informatie over de behandeling van CF-patiënten met een chronische infectie met Pseudomonas aeruginosa de pagina Behandeling van chronische P. aeruginosa, onderdeel van de kwaliteitsstandaard Cystic Fibrosis (2019) op richtlijnendatabase.nl.

Advies

De toepassing van tobramycine dient te worden beperkt tot de kliniek.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Bij een community-acquired pneumonie is behandeling met antibiotica altijd aangewezen. De verwekker van een pneumonie is bepalend voor de keuze van het antibioticum, maar bij een onbekende verwekker is de ernst van de pneumonie bepalend voor de keuze van het antibioticum. Bij behandeling van een milde pneumonie (C(U)RB-65 score: 0-1, PSI klasse: I-II) heeft orale toediening van amoxicilline de voorkeur. Bij een matig-ernstige pneumonie (CURB-65 score: 2, PSI klasse: III–IV) is intraveneuze toediening van benzylpenicilline of amoxicilline aangewezen. Bij een ernstige pneumonie (CURB-65 score: > 2, PSI klasse: V) die op een normale afdeling wordt behandeld is monotherapie met een i.v. cefalosporine (cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim) aangewezen. Bij een ernstige pneumonie (CURB-65 score: > 2, PSI klasse: V) die op een intensivecare-afdeling wordt behandeld is monotherapie met i.v. moxifloxacine dan wel i.v. combinatietherapie van antibiotica aangewezen (cefotaxim of ceftriaxon of cefuroxim mét ciprofloxacine).

Bij bacteriële huidinfecties komt tobramycine pas voor behandeling in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling (zie hiervoor de verwijzing).

Indicaties

• Onderhoudsbehandeling van chronische longinfectie met Pseudomonas aeruginosa bij cystische fibrose patiënten van 6 jaar en ouder.

Indicaties

Kortdurende behandeling van ernstige infecties veroorzaakt door voor tobramycine gevoelige, m.n. Gram-negatieve micro-organismen en stafylokokken, wanneer andere minder toxische geneesmiddelen gecontra-indiceerd zijn.

In combinatie met andere geschikte antimicrobiële middelen kan tobramycine overwogen worden bij:

• gecompliceerde urineweginfectie;
• peritonitis;
• bacteriële pneumonie;
• ernstige infecties van huid en subcutis (incl. infecties bij brandwonden).

Gerelateerde informatie

• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (ook) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Tobramycine van tdm-monografie.org.

Verminderde nierfunctie: Bij een veranderende nierfunctie de serumconcentratie van tobramycine vaker controleren en reduceer zo nodig de dosering of pas het toedieningsinterval aan. Zie ook rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Toediening

• Inhaleren in zittende of staande positie, terwijl normaal wordt geademd via het mondstuk van de vernevelaar of de Podhaler.
• Bij gebruik van de vernevelvloeistof inademen gedurende ca. 15 minuten via de PARI LC PLUS vernevelaar bij Tobi, Bramitop en de generieke verneveloplossing en ca. 4 minuten via de Tolero-vernevelaar bij gebruik van Vantobra.
• Bij gebruik van het inhalatiepoeder de inhoud van iedere capsule inhaleren met 2 inhalaties. Gooi na elke week de gebruikte Podhaler met bewaarkoker weg en neem een nieuwe in gebruik.

Bij meerdere respiratoire behandelingen deze in de volgende volgorde uitvoeren:

1. bronchodilatator;
2. mucolyticum;
3. thoraxfysiotherapie;
4. andere inhalatiegeneesmiddelen;
5. als laatste tobramycine verneveloplossing of inhalatiepoeder.

Doseringen

De opgegeven parenterale doseringen zijn afkomstig van de werkgroep TDM-monografieën (tobramycine) van de Commissie Analyse en Toxicologie van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA, juli 2016). Let op! Na de eerste dosering (aanvangsdosis) verder doseren op geleide van spiegels. Let hierbij ook op een eventuele vermindering van de nierfunctie tijdens de therapie. ’s Avonds doseren vergroot de kans op nefrotoxiciteit, daarom bij voorkeur 's morgens doseren.

Behandelduur: Zo kort mogelijk; bij voorkeur 7 dagen, tot maximaal 10 dagen.

Toediening

• Intramusculair: Kan direct na opzuigen uit de flacon intramusculair worden toegediend;
• Intraveneus: Vóór intraveneuze toediening de oplossing eerst verdunnen; de inlooptijd van het infuus is 20–60 min;
• Aminoglycosiden mogen in een oplossing, bijvoorbeeld in een infuus, niet met β-lactamantibiotica worden vermengd, omdat dan wederzijdse inactivering optreedt.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): (productieve) hoest, haemoptysis, dyspneu, dysfonie, orofaryngeale pijn. Koorts.

Vaak (1-10%): tinnitus. Bloedneus, neusverstopping, rhonchi, piepen, bronchospasmen, afonie, keelirritatie, smaakstoornis. Beklemmend gevoel of skeletspierpijn op de borst. Misselijkheid, braken, diarree. (Huid)uitslag.

Soms (0,1-1%): schimmelinfecties, waaronder orale candidiasis. Hoofdpijn. Draaiduizeligheid, hypoacusie, neurosensorische doofheid. Daling van FEV₁. Speekselvloed, glossitis, droge slijmvliezen, faryngitis. Pijn in de (boven)buik. Asthenie. Klachten op de borst. Verhoogde transaminasewaarden.

Zelden (0,01-0,1%): rinitis, laryngitis, astma. Duizeligheid. Gehoorverlies. Mondulcera. Anorexie. Pijn op de borst.

Zeer zelden (< 0,01%): overgevoeligheid, urticaria. Hypoxie, hyperventilatie, sinusitis. Lymfadenopathie. Somnolentie. Oorpijn. Malaise. Rugpijn.

Verder zijn gemeld: spierpijn. Luchtweginfectie, neuspoliepen en otitis media. Sputumverkleuring.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (> 10%): stoornis van de achtste hersenzenuw en veranderingen in de nierfunctie (vooral bij langdurige behandeling of bij hoge doseringen). Oligurie, verhoogd serumureum en -creatinine. Eosinofilie. Verhoogde transaminasen.

Soms (0,1-1%): gehoorbeschadiging, tinnitus, duizeligheid, hoofdpijn. Proteïnurie. Urticaria, huiduitslag, jeuk. Pijn op de injectieplaats.

Zelden (0,01-0,1%): anafylactische reactie, exfoliatieve dermatitis. Misselijkheid, braken, diarree. Lethargie, koorts. Paresthesie, desoriëntatie, verwardheid. Hartkloppingen. Duizeligheid. Visusstoornissen. Anemie, leukopenie, granulocytopenie, leukocytose, trombocytopenie. Verhoogd serumbilirubine en serum LDH. Verlaagd serumnatrium, -kalium, -calcium en -magnesium.

Zeer zelden (< 0,01%): acuut nierfalen.

Verder is gemeld: spierzwakte of onderdrukking van de ademhaling door neuromusculaire blokkade.

De preparaten bevatten sulfiet waardoor reacties van allergische aard kunnen worden veroorzaakt (vooral bij astmapatiënten) zoals bronchospasmen en soms anafylactische shock.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Nefro- en/of ototoxiciteit

• Bij een eerdere langdurige systemische behandeling met aminoglycosiden controle van de nierfunctie en het gehoor overwegen, vóórdat de behandeling wordt ingesteld.
• Vermijd combinatie met parenterale aminoglycosiden of diuretische stoffen (o.a. furosemide, ureum of intraveneus en oraal mannitol), vanwege het risico op nefro- en/of ototoxiciteit. Als dit niet mogelijk is de patiënt nauwgezet controleren en houd bij parenterale toediening van aminoglycosiden rekening met cumulatieve toxiciteit; controleer in dit geval de tobramycine serumconcentratie.
• Wees voorzichtig bij de combinatie met andere geneesmiddelen met een nefro- en/of ototoxisch effect zoals amfotericine B, polymyxinen (bv. colistine), sommige cefalosporinen, ciclosporine, tacrolimus en platinaverbindingen (bv. cisplatine).

Bij combinatie met botulinetoxine of cholinesteraseremmers is verlenging van de neuromusculaire blokkade mogelijk.

Interacties

Vermijd comedicatie die ototoxisch of nefrotoxisch is zoals: parenteraal amfotericine B, cefalosporinen, colistine, vancomycine, platinaverbindingen, NSAID's, ciclosporine, tacrolimus en sterk werkende lisdiuretica, zoals furosemide, een dergelijke combinatie vergroot de kans op nefro- en/of ototoxiciteit.

Miconazol (en waarschijnlijk ook andere antimycotica) verlagen de tobramycine-spiegel.

Als ook anesthetica en/of curare-achtige stoffen worden toegediend, vindt verlenging van neuromusculaire blokkade plaats (bv. verlengde of secundaire apneu).

Bij gebruik van vitamine K-antagonisten kan een versterking van het bloedverdunnend effect optreden.

Bij combinatie met cefalosporinen is een fout-positief verhoogde uitslag van creatininebepaling mogelijk.

Bij prematuren die indometacine gebruiken is er sprake van een verlaagde renale klaring van tobramycine.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor teratogene effecten.

Farmacologisch effect: Hoge systemische serumconcentraties van aminoglycosiden kunnen leiden tot oto- en/of nefrotoxiciteit bij de foetus.

Advies: De systemische blootstelling na inhalatie is zeer laag, echter uit voorzorg alleen op strikte indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Tobramycine passeert de placenta. De piekconcentratie in foetaal bloed is < 15% van die in moederlijk bloed.

Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor misvormingen.

Farmacologisch effect: Bij andere aminoglycosiden zijn er verschillende meldingen van gehoorschade, in ernst oplopend tot volledige irreversibele, bilaterale congenitale doofheid bij kinderen, gerapporteerd. Gezien accumulatie van tobramycine in de foetale nier, is ook nefrotoxiciteit niet uitgesloten. In dierproeven is oto- en/of nefrotoxiciteit bij de foetus aangetoond na prenatale blootstelling aan tobramycine.

Advies: Alleen op zeer strikte (vitale) indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, na systemische toediening in kleine hoeveelheden. De hoeveelheid tobramycine uitgescheiden in de moedermelk na inhalatie is onbekend maar wordt zeer laag geschat, gezien de geringe biologische beschikbaarheid. De orale absorptie van aminoglycosiden is mogelijk groter bij prematuren en jonge zuigelingen, door een minder goed ontwikkelde darmwand. Daarnaast wordt het antibioticum door hen langzamer uit het lichaam verwijderd.

Farmacologisch effect: In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling wordt beïnvloed. Dit leidt hooguit tot diarree.

Advies: Het gebruik óf het geven van borstvoeding ontraden bij prematuren en jonge zuigelingen, vanwege mogelijke oto- of nefrotoxiciteit bij het kind. Kan waarschijnlijk veilig gebruikt worden tijdens de borstvoeding aan de wat oudere zuigeling (≥ ~2 maanden).

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate.

Farmacologisch effect: De ervaring met tobramycine tijdens de borstvoeding is beperkt. Aminoglycosiden worden waarschijnlijk nauwelijks uit het maag-darmkanaal van de zuigeling opgenomen. Bij jonge zuigelingen en prematuren is er mogelijk wel opname in het lichaam, doordat de darmwand minder goed ontwikkeld is. Bij prematuren en jonge zuigelingen kan daarnaast mogelijk stapeling optreden doordat het middel langzamer wordt verwijderd uit het lichaam, hierdoor kan nefro- of ototoxiciteit niet worden uitgesloten. Ook kan in theorie de darmflora worden verstoord, dit leidt hooguit tot diarree.

Advies: Tijdens de borstvoeding van neonaten aminoglycosiden alleen op strikte indicatie toepassen. Bij de wat oudere zuigeling (≥ ~2 maanden) is de verwachting dat de opname uit het maag-darmkanaal gering is; in dat geval kan de borstvoeding daarom waarschijnlijk veilig worden voortgezet.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor aminoglycosiden.

Contra-indicaties

• Bekende overgevoeligheid voor aminoglycosiden of voor sulfiet.

Waarschuwingen en voorzorgen

Ototoxiciteit (=auditieve én vestibulaire toxiciteit) en nefrotoxiciteit zijn gemeld bij parenterale toediening van aminoglycosiden; wees voorzichtig bij bestaande nier-, gehoor-, of evenwichtsstoornissen.

• Overweeg bij auditieve disfunctie of bij meer kans hierop (bv. eerdere parenterale toediening van aminoglycosiden), een audiologische beoordeling vóór aanvang van de behandeling. Bij optreden of verergering van klachten als oorsuizen of gehoorverlies eveneens auditief onderzoek laten verrichten.
• Bepaal de ureum- en creatinineconcentraties vóór de start van de therapie en na iedere 6 volledige cycli van tobramycine-inhalatietherapie. Regelmatige controle van de nierfunctie is vooral van belang bij ouderen.
• Bij bekende of vermoede gehoor- of nierdisfunctie, de tobramycinespiegel controleren via venapunctie (géén vingerprik vanwege mogelijke besmetting van het monster) na 2 of 3 toedieningen en ook om de 3–4 dagen tijdens de verdere behandeling.
• Bij een veranderende nierfunctie de serumconcentratie van tobramycine vaker controleren en reduceer zo nodig de dosering of pas het toedieningsinterval aan. Indien nodig de behandeling tijdelijk staken tot de serumconcentratie is gedaald < 2 microg/ml. Patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie (serumcreatinine ≥ 177 micromol/l en ureum ≥ 14,3 mmol/l) waren niet geïncludeerd in het klinisch onderzoek.
• Patiënten met mitochondriale DNA-mutaties, in het bijzonder de nucleotide 1555 A>G substitutie in het 12S rRNA-gen, lopen mogelijk een groter risico op ototoxiciteit, zelfs als de serumspiegels binnen het aanbevolen bereik vallen. In geval van een familiaire voorgeschiedenis aan moeders kant van aminoglycoside-geïnduceerde doofheid of bekende mitochondriale DNA-mutaties in het 12S rRNA-gen een andere behandeling als alternatief voor aminoglycosiden overwegen.

De eerste dosis onder toezicht toedienen, na het gebruik van een bronchodilatator als dat onderdeel is van het huidige behandelschema van de patiënt, in verband met het risico op bronchospasmen. Meet de FEV₁ vóór en na inhalatie; bij klinische achteruitgang van de longfunctie additionele of een andere anti-pseudomonas behandeling overwegen. Maak een baten/risico-analyse bij bronchospasmen die door deze behandeling zijn geïnduceerd; bij een gebleken allergische reactie de behandeling staken. Het inhalatiepoeder geeft vaker aanleiding tot hoesten dan de vernevelvloeistof, vooral bij kinderen < 13 jaar; overweeg in geval van hoesten het gebruik van de vernevelvloeistof. Bij patiënten met ernstige actieve haemoptysis de voordelen van (het continueren van) de behandeling afwegen tegen risico's van het opwekken van verdere hemorragie.

Bij neuromusculaire stoornissen (zoals Parkinsonisme, myasthenia gravis) voorzichtig zijn vanwege de kans op verergering van spierzwakte als gevolg van een mogelijk curare-achtige werking op de neuromusculaire functie.

De ontwikkeling van antibiotica-resistente Pseudomonas aeruginosa en superinfecties met andere pathogenen zijn een potentieel risico. In klinische studies werden toenamen gezien in de aminoglycoside minimale inhibitoire concentraties (MIC) voor de onderzochte P. aeruginosa-isolaten. Deze MIC-toenamen waren grotendeels reversibel ten tijde van perioden zonder behandeling.

De veiligheid en effectiviteit zijn vastgesteld voor de langetermijnbehandeling van chronische pulmonale infectie door Pseudomonas aeruginosa tot een duur van 96 weken (12 cycli). Er zijn echter geen gegevens over de effectiviteit en veiligheid bij:

• kinderen jonger dan 6 jaar;
• een FEV₁ < 25% of > 75% van de voorspelde waarde (> 80% volgens de fabrikant van Tobi);
• kolonisatie met Burkholderia cepacia;
• status na orgaantransplantatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Werkzaamheid: ongecompliceerde infecties door voor tobramycine gevoelige micro-organismen behoren binnen 24–48 uur te reageren. Mocht dit niet het geval zijn, overweeg dan een ander antibioticum. Resistentieontwikkeling is mogelijk. Kruisresistentie en kruisovergevoeligheid met andere aminoglycosiden kunnen optreden; bij amikacine is dit in veel mindere mate het geval. Wees erop bedacht dat bij nierinsufficiëntie de concentratie van tobramycine in de urine te laag kan zijn om effectief te zijn bij urineweginfecties.

Om oto- en nefrotoxische bijwerkingen zoveel mogelijk te voorkómen, de behandelduur zo kort mogelijk houden, waarbij een maximum wordt gesteld aan de dagdoses en aan de totaal toegediende hoeveelheid. Controleer vóór aanvang van en tijdens de therapie de nierfunctie (serumcreatininebepaling) en tijdens toepassing de piek- en/of dalspiegels van tobramycine. Een bruikbare gedragslijn voor het bepalen van de serumspiegels kan zijn na 2 of 3 doses om de individuele aanpassing mogelijk te maken en daarna om de 3 tot 4 dagen van voortgezette therapie. Bij een verminderde nierfunctie, vestibulaire en/of gehoorfunctie, óf de dosering óf het toedieningsinterval aanpassen aan de hand van nierfunctie en/of aan de tobramycine-serumspiegel.

• De nefrotoxiciteit uit zich in schade aan de proximale tubuli; bij symptomen of andere tekenen, zoals oligurie, proteïnurie, cilinders in de urine, stijgend serumcreatinine en -ureum, de dosering aanpassen óf de toediening staken. De nierfunctie herstelt zich meestal geleidelijk na staken van de therapie (evt. ondersteunen met hemodialyse). Risicofactoren voor ernstige, (eventueel acute) nierinsufficiëntie zijn:
  • dehydratie, hypovolemie, hoge leeftijd, pre-existente nierinsufficiëntie;
  • overschrijden van maximale (dag)doses en van de streefwaarden voor de dal- en topspiegels en/of behandelduur;
  • gelijktijdig of eerder (recent) gebruik van andere nefrotoxische middelen.
• Tobramycine uitsluitend toepassen als het therapeutisch voordeel opweegt tegen de potentiële risico's bij patiënten met een latente nier- of achtste-hersenzenuwbeschadiging, veroorzaakt door eerdere behandeling met potentieel nefro- of ototoxische geneesmiddelen.
• Het verdient aanbeveling vóór, tijdens en 4–6 weken ná de behandeling audiometrische controle te verrichten; indien gehoorafname van hoge frequenties wordt vastgesteld of tinnitus of subjectief gehoorverlies optreedt; staak de toediening. De ototoxiciteit kan nog dagen tot weken ná het staken manifest worden; vestibulaire stoornissen zijn minder ernstig en worden grotendeels gecompenseerd. Het risico op gehoorschade neemt toe bij:
  • het overschrijden van maximumdoses en van aanbevolen piek- en dalspiegels (herhaaldelijk > 2 microg/ml kan wijzen op weefselaccumulatie);
  • eerder of gelijktijdig gebruik van ototoxische middelen;
  • een verminderde nierfunctie.
• De ototoxiciteit is meestal niet reversibel.
• Patiënten met mitochondriale DNA-mutaties, in het bijzonder de nucleotide 1555 A>G substitutie in het 12S rRNA-gen, lopen mogelijk een groter risico op ototoxiciteit, zelfs als de serumspiegels binnen het aanbevolen bereik vallen. In geval van een familiaire voorgeschiedenis van aminoglycoside-geïnduceerde doofheid of bekende mitochondriale DNA-mutaties in het 12S rRNA-gen een andere behandeling als alternatief voor aminoglycosiden overwegen.

Tijdens de behandeling ook het calcium-, magnesium- en natriumgehalte in het bloed controleren.

Spierfunctie: wees, naast het eerder genoemde, ook uiterst voorzichtig bij myasthenia gravis en parkinsonisme, aangezien aminoglycosiden de spierzwakte kunnen verergeren, vanwege een curare-achtig effect op de neuromusculaire functie.

Aminoglycosiden kunnen in aanzienlijke hoeveelheden worden opgenomen van lichaamsoppervlakken na plaatselijke irrigatie of plaatselijk aanbrengen (offlabel-gebruik).

Hulpstoffen: Natriummetabisulfiet, in sommige injectievloeistoffen, kan in zeldzame gevallen bronchospasmen geven. Vooral astmapatiënten zijn hiervoor gevoelig.

Overdosering

Symptomen

Bij toediening via aerosol ernstige heesheid. Bij accidenteel inslikken is toxiciteit onwaarschijnlijk (geringe absorptie in geval van een intact maag-darmstelsel). Bij abusievelijke intraveneuze toediening zijn oto- en nefrotoxiciteit en neuromusculaire blokkade waargenomen.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging na de inhalatie van tobramycine contact om met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Irreversibele auditieve en vestibulaire toxiciteit kunnen (ook lang na het staken) optreden, alsmede neuromusculaire blokkade en respiratoire paralyse.

Therapie

Voorkom volumedepletie; zorg voor adequate hydratie. Eventueel maatregelen met oog op mogelijke respiratoire paralyse. Hemodialyse kan nuttig zijn.

Zie voor verdere symptomen en behandeling de monografie aminoglycosiden op vergiftigingen.info (zoek op tobramycine).

Eigenschappen

Semisynthetisch aminoglycoside. Tobramycine verstoort de eiwitsynthese in de bacterie (door binding aan de 30S-subunit van het ribosoom) wat leidt tot een veranderde cel-permeabiliteit, progressieve disruptie van het celmembraan en uiteindelijk tot celdood. Het heeft een sterk bactericide werking.

Doorgaans gevoelig zijn: Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae en Staphylococcus aureus.

Gedurende chronische therapie kan de gevoeligheid van Pseudomonas aeruginosa afnemen via verschillende resistentiemechanismen. Kruisresistentie voor andere aminoglycosiden kan voorkomen.

Ongevoelig zijn: Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia en Alcaligenes xylosoxidans.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Tobramycine is een semisynthetisch aminoglycoside geproduceerd door Streptomyces tenebrarius. Het heeft heeft een sterk bactericide werking tegen een breed spectrum van (bijna alle) aerobe Gram-negatieve micro-organismen en ook enkele Gram-positieve micro-organismen. Het remt de bacteriële eiwitsynthese door binding aan de 30S-subunit van het ribosoom.

Doorgaans gevoelig zijn (resistentiepercentage, uit officiële productinformatie CBG/EMA):

• Aeroob Gram-negatief: Citrobacter spp. (10%), Enterobacter spp. (3–13%), Escherichia coli (3%), Klebsiella spp. (1–12%) (waaronder Klebsiella pneumoniae (3%)), Morganella morganii (2–4%), Proteus mirabilis (2–4%), Proteus vulgaris (2%), Providencia spp. (7–18%), Pseudomonas aeruginosa (2–18%), Raoultella spp., Salmonella, Serratia spp. (15%), en Shigella spp.
• Aeroob Gram-positief: isolaten van Staphylococcus aureus (1% resistent) en Staphylococcus epidermidis.

Bij combinatie met penicillinen of cefalosporinen kan een synergistisch effect worden bereikt bij een aantal bacteriestammen (o.a. Providencia spp., Pseudomonas aeruginosa en Enterococcus faecalis, maar niet de verwante E. faecium).

Resistent zijn:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus spp. en Streptococcus spp.
• Aeroob Gram-negatief: Alcaligenes xylosoxidans (voorheen Achromobacter xylosoxidans), Burkholderia cepacia complex en Stenotrophomonas maltophilia.
• Anaeroben zijn in het algemeen niet gevoelig.

Kruisresistentie voor andere aminoglycosiden kan voorkomen.

Aminoglycosiden zijn minder werkzaam in een zuur milieu (bv. aangezuurde urine, wondinfecties met veel pusvorming, intra-abdominale abcessen).

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

tobramycine (inhalatie) hoort bij de groep aminoglycosiden.

• amikacine (inhalatie) (J01GB06) Vergelijk
• amikacine (intraveneus) (J01GB06) Vergelijk
• gentamicine (implantatie) (J01GB03) Vergelijk
• gentamicine (parenteraal) (J01GB03) Vergelijk
• tobramycine (systemisch) (J01GB01) Vergelijk

Groepsinformatie

tobramycine (systemisch) hoort bij de groep aminoglycosiden.

• amikacine (inhalatie) (J01GB06) Vergelijk
• amikacine (intraveneus) (J01GB06) Vergelijk
• gentamicine (implantatie) (J01GB03) Vergelijk
• gentamicine (parenteraal) (J01GB03) Vergelijk
• tobramycine (inhalatie) (J01GB01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• aminoglycosiden

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• aminoglycosiden

Indicaties

• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)