Samenstelling

Samenstelling

Advies

Zie voor de behandeling van borstkanker (mammacarcinoom) de geldende behandelrichtlijn op de richtlijnendatabase.nl.

• ZIN-rapport 2020 trastuzumab-emtansine Kadcyla® bij volwassen patiënten met vroege HER2-positieve borstkanker en invasieve restziekte

Advies

Zie Oncologische middelen van de Commissie BOM op NVMO.org voor de adviezen over pembrolizumab bij de verschillende indicaties.

• ZIN-rapport 2016 pembrolizumab Keytruda® bij de behandeling van niet-kleincellig longkanker met PD-L1-expressie
• ZIN-rapport 2023 pembrolizumab Keytruda® als neoadjuvante en adjuvante behandeling bij hoog-risico triple-negatieve borstkanker

Indicaties

HER2-positief mammacarcinoom

• Vroeg HER2-positief mammacarcinoom, als monotherapie (adjuvante behandeling) bij volwassenen met invasieve restziekte in de borst en/of de lymfeklieren na een op taxaan gebaseerde en HER2-gerichte neoadjuvante behandeling.
• Niet reseceerbaar, lokaal gevorderd of gemetastaseerd HER2-positief mammacarcinoom, als monotherapie bij volwassenen die eerder trastuzumab en een taxaan (afzonderlijk of in combinatie) hebben ontvangen:
  • bij falen hiervan óf
  • bij een recidief binnen 6 maanden na het voltooien van adjuvante therapie.

Indicaties

Hoge microsatellietinstabiele (MSI-H) of 'mismatch-repair'-deficiënte (dMMR) tumoren

• Colorectaalcarcinoom (CRC)

  • eerstelijnsbehandeling van gemetastaseerd MSI-H of dMMR CRC bij volwassenen, als monotherapie.
  • inoperabel of gemetastaseerd MSI-H of dMMR CRC na eerdere combinatietherapie die fluoropyrimidine bevat.

  Niet-colorectaalcarcinomen

  • gevorderd of recidiverend MSI-H of dMMR endometriumcarcinoom bij volwassenen met ziekteprogressie tijdens of na eerdere behandeling met therapie die platina bevat, ongeacht de behandelfase, en die niet in aanmerking komt voor curatieve chirurgie of bestraling, als monotherapie.
  • inoperabel of gemetastaseerd MSI-H of dMMR maagcarcinoom, dunnedarmdarmcarcinoom of galweg- of galblaascarcinoom met ziekteprogressie tijdens of na ten minste één eerdere behandeling.

Endometriumcarcinoom (EC)

• in combinatie met lenvatinib voor gevorderd of terugkerend EC, bij volwassenen met ziekteprogressie tijdens of na eerdere behandeling met platinumbevattende therapie, die niet in aanmerking komen voor curatieve chirurgie of bestraling.

Hodgkin-lymfoom (cHL)

• recidief of refractair klassiek cHL bij volwassenen en kinderen ≥ 3 jaar bij wie autologe stamceltransplantatie (ASCT) heeft gefaald, óf na minstens twee eerdere behandelingen indien ASCT niet in aanmerking komt, als monotherapie.

Hoofd-halsplaveiselcelcarcinoom (HNSCC)

• recidiverend of gemetastaseerd HNSCC mét PD-L1-expressie met TPS ≥ 50% en met progressie tijdens of na platinumbevattende chemotherapie bij volwassenen, als monotherapie;
• eerstelijnsbehandeling van gemetastaseerd of inoperabel recidiverend HNSCC bij volwassenen bij wie de tumoren een PD-L1-expressie vertonen met een 'combined positive score' (CPS) ≥ 1, als monotherapie of in combinatie met 5-fluoro-uracil (systemisch) en platinabevattende chemotherapie.

Melanoom

• gevorderd (inoperabel of gemetastaseerd) maligne melanoom van de huid bij volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar, als monotherapie;
• als adjuvante behandeling van stadium IIB, stadium IIC of stadium III-melanoom, waarbij complete resectie heeft plaatsgevonden bij volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar, als monotherapie.

Niercelcarcinoom (RCC)

• eerstelijnsbehandeling van gevorderd RCC bij volwassenen, in combinatie met axitinib óf lenvatinib.
• adjuvante behandeling van RCC bij volwassenen met meer kans op een recidief na nefrectomie of na nefrectomie en resectie van gemetastaseerde laesies, als monotherapie.

Niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC)

• operabel NSCLC bij volwassenen met een hoog risico op recidief; in eerste instantie als neoadjuvante behandeling in combinatie met platinumbevattende chemotherapie, daarna voortgezet als adjuvante behandeling als monotherapie.
• adjuvante behandeling van NSCLC bij volwassenen met een hoge recidiefkans na complete resectie en platinumbevattende chemotherapie, als monotherapie;
• eerstelijnsbehandeling van gemetastaseerd NSCLC met PD-L1-expressie met een 'tumor proportion score' (TPS) ≥ 50% zonder EGFR- of ALK-positieve tumormutaties bij volwassenen, als monotherapie;
• lokaal gevorderd of gemetastaseerd NSCLC mét PD-L1-expressie met een TPS ≥ 1% én waarbij ten minste één eerdere chemotherapie is toegepast bij volwassenen, als monotherapie. Indien daarnaast EGFR- of ALK-positieve tumormutaties aanwezig zijn, ook eerst de hiervoor goedgekeurde behandelingen uitvoeren alvorens een behandeling met pembrolizumab te beginnen;
• eerstelijnsbehandeling van gemetastaseerd NSCLC zonder EGFR- of ALK-positieve tumormutaties bij volwassenen, in combinatie met pemetrexed en platinabevattende chemotherapie;
• eerstelijnsbehandeling van gemetastaseerd NSCLC bij volwassenen, in combinatie met carboplatine én ofwel paclitaxel of 'nanoparticle albumin-bound' (nab)-paclitaxel, zie paclitaxel.

Oesofaguscarcinoom

• eerstelijnsbehandeling van lokaal gevorderd inoperabel of gemetastaseerd carcinoom van de slokdarm bij volwassenen bij wie de tumoren PD-L1-expressie vertonen met een CPS ≥10, in combinatie met platina- en fluoropyrimidinebevattende chemotherapie.

Triple-negatieve borstkanker (TNBC)

• lokaal gevorderd of vroegstadium TNBC met een grote kans op een recidief. In eerste instantie als neoadjuvante behandeling in combinatie met chemotherapie. Daarna voortgezet als monotherapie als adjuvante behandeling na een operatie.
• in combinatie met chemotherapie voor lokaal terugkerende inoperabele of gemetastaseerde TNBC, bij volwassenen bij wie de tumoren PD-L1-expressie vertonen met een CPS ≥ 10 en die niet eerder chemotherapie hebben gehad voor gemetastaseerde ziekte.

Urotheelcarcinoom

• lokaal gevorderd of gemetastaseerd urotheelcarcinoom:
  • bij volwassenen die eerder platinumbevattende chemotherapie hebben ondergaan, als monotherapie óf
  • bij volwassenen die niet in aanmerking komen voor cisplatinebevattende chemotherapie én bij wie de tumoren een PD-L1-expressie vertonen met een 'combined positive score' (CPS) ≥ 10, als monotherapie.

Cervixcarcinoom

• aanhoudend, terugkerend of gemetastaseerd cervixcarcinoom bij volwassenen bij wie de tumoren PD-L1-expressie vertonen met een CPS ≥ 1, in combinatie met chemotherapie met of zonder bevacizumab.

Adenocarcinoom in de maag of van de maag-slokdarm-overgang

• eerstelijnsbehandeling van lokaal gevorderd inoperabel of gemetastaseerd HER2-positief adenocarcinoom in de maag of van de maag-slokdarm-overgang met PD-L1-expressie met een CPS ≥ 1, bij volwassenen in combinatie met trastuzumab en fluoropyrimidine- en platinumbevattende chemotherapie.
• eerstelijnsbehandeling van lokaal gevorderd, inoperabel of gemetastaseerd HER-2-negatief adenocarcinoom in de maag of van de maag-slokdarm-overgang met PD-L1-expressie met een CPS ≥ 1, bij volwassenen in combinatie met fluoropyrimidine- en platinumbevattende chemotherapie,

Galblaas- en galwegcarcinoom

• eerstelijnsbehandeling van lokaal gevorderd, inoperabel of gemetastaseerd galblaas- en galwegcarcinoom bij volwassenen, in combinatie met gemcitabine en cisplatine.

Doseringen

Voorafgaand aan de behandeling de HER2-positieve tumorstatus bevestigen, gedefinieerd als een immunohistochemie (IHC)-score van 3+ of een in-situhybridisatie (ISH) of fluorescente in-situhybridisatie (FISH)-ratio van ≥ 2,0.

Ernstige bijwerkingen: zie voor dosisaanpassingen en richtlijnen voor onderbreking of staken van de behandeling bij (ernstige) bijwerkingen en afwijkende testresultaten (o.a. linkerventrikeldisfunctie, hartfalen, interstitiële longziekte/pneumonitis, bestralingsgerelateerde pneumonitis, perifere neuropathie, trombocytopenie, verhoogde transaminasen, hyperbilirubinemie, geneesmiddelgeïnduceerde leverschade (DILI), nodulaire regeneratieve hyperplasie (NRH)) de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, o.a. tabel 1 en 2), zie hiervoor de link onder 'Zie ook'. De dosis niet meer verhogen nadat een dosisverlaging is doorgevoerd.

Bij gestoorde nierfunctie (creatinineklaring ≥ 30 ml/min): een aanpassing van de startdosis is niet nodig. Bij ernstige nierfunctiestoornis is de noodzaak tot dosisaanpassing niet vastgesteld; controleer daarom zorgvuldig.

Bij gestoorde leverfunctie (Child-Pughscore 5–9): een aanpassing van de startdosis is niet nodig. Wees echter voorzichtig vanwege de hepatotoxiciteit van trastuzumab emtansine. Gebruik bij een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10–15) is niet onderzocht.

Een gemiste dosis zo snel mogelijk toedienen, en toedieningsschema aanpassen zodat et 3-wekelijks interval gehandhaafd blijft.

Toediening: na reconstitutie en verdunning toedienen als i.v.-infusie; niet toedienen als i.v. push- of bolusinjectie. Controleer de infusieplaats nauwlettend op subcutane infiltratie tijdens de toediening.

Doseringen

Test, indien dit gespecificeerd is voor de indicatie, voorafgaand aan de behandeling op de aanwezigheid van PD-L1-tumorexpressie of MSI-H/dMMR-tumorstatus.

Test bij colorectaalcarcinoom voorafgaand aan de behandeling op MSI-H/dMMR-tumorstatus.

Het wordt aanbevolen de behandeling bij klinisch stabiele patiënten met initieel vermoeden voor ziekteprogressie voort te zetten tot ziekteprogressie is bevestigd. Atypische responsen (initiële voorbijgaande toename van de tumorgrootte of kleine nieuwe laesies binnen de eerste paar maanden, gevolgd door kleiner worden van de tumor) zijn waargenomen.

Ouderen: in het algemeen is geen dosisaanpassing nodig bij ouderen ≥ 65 jaar. Bij een aantal indicaties zijn de gegevens bij ouderen beperkt, zie rubriek Waarschuwingen en voorzorgen/onderzoeksgegevens.

Verminderde nierfunctie: bij lichte tot matige nierfunctiestoornis is geen dosisaanpassing nodig. Er zijn geen gegevens over het gebruik bij een ernstige nierfunctiestoornis (creatinine > 1,5× ULN).

Verminderde leverfunctie: bij een lichte leverfunctiestoornis is geen dosisaanpassing nodig. Er zijn geen gegevens over het gebruik bij een matige of ernstige leverfunctiestoornis (bilirubine > 1,5× ULN; ALAT, ASAT > 2,5× ULN bij afwezigheid van levermetastasen).

Ernstige bijwerkingen: zie voor richtlijnen voor onderbreking of staken van de behandeling bij (ernstige) bijwerkingen (pneumonitis, colitis, nefritis, endocrinopathieën, hepatitis, huidreacties, overige immuungemedieerde bijwerkingen, infusiegerelateerde bijwerkingen en stijging leverenzymwaarden) de officiële productinformatie CBG/EMA (rubrieken 4.2 en 4.4). Dosisverlaging van pembrolizumab wordt niet aanbevolen.

Toediening: het concentraat voor infusievloeistof volgens de richtlijnen van de fabrikant (officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 6.6)) vóór gebruik verdunnen tot een eindconcentratie 1–10 mg/ml. Toedienen als i.v.-infusie gedurende 30 minuten. Dien géén andere geneesmiddelen tegelijk toe via dezelfde infuuslijn. In combinatie met i.v. chemotherapie, pembrolizumab als eerste toedienen.

Bijwerkingen

Zeer vaak ≥ 10%): urineweginfectie. Perifere neuropathie, hoofdpijn, slapeloosheid. Neusbloeding en andere bloedingen. Hoesten, dyspneu. Stomatitis, droge mond, misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, obstipatie. Gewrichtspijn, spierpijn, skeletpijn. Vermoeidheid, koorts, asthenie. Trombocytopenie, anemie. Stijging van transaminasenwaarden.

Vaak (1–10%): linkerventrikeldisfunctie, hypertensie. Perifeer oedeem, rillingen. Overgevoeligheidsreactie (incl. anafylactische shock). Dysgeusie, duizeligheid, geheugenstoornis. Droge ogen, conjunctivitis, wazig zien, toegenomen traanproductie. Dyspepsie, tandvleesbloeding. Huiduitslag, jeuk, alopecia, nagelaandoening, hand-voetsyndroom, urticaria. Infusiegerelateerde reacties (o.a. blozen, hypotensie, bronchospasme en tachycardie). Neutropenie, leukopenie. Hypokaliëmie, stijging van alkalische fosfatase en bilirubine in het bloed.

Soms (0,1–1%): interstitiële longziekte waaronder (bestralingsgerelateerde) pneumonitis. Levertoxiciteit, leverfalen, nodulaire regeneratieve hyperplasie, portale hypertensie.

Verder zijn gemeld: ernstige hemorragische voorvallen, waaronder bloeding in het centrale zenuwstelsel. Acuut respiratoir stresssyndroom.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Monotherapie

Zeer vaak (> 10%): dyspneu, hoest. Verminderde eetlust, misselijkheid, braken, buikpijn diarree, obstipatie, buikpijn. Jeuk, huiduitslag (o.a. erythemateus, maculeus, papuleus, maculopapuleus, folliculair, vesiculeus). Artralgie, spierpijn. Vermoeidheid, asthenie, koorts, oedeem (perifeer, gegeneraliseerd gezichtsoedeem, lokaal oedeem), hoofdpijn. Hypothyroïdie. Anemie.

Vaak (1-10%): hypertensie, hartaritmieën (incl. atriumfibrilleren). Pneumonie, pneumonitis (vaker bij thoraxbestraling in de voorgeschiedenis). Infusiegerelateerde reactie (o.a. anafylactische of anafylactoïde reactie, cytokinevrijgavesyndroom, geneesmiddelovergevoeligheid). Ernstige huidreacties (o.a. erythema multiforme, exfoliatieve dermatitis, pemfigoïd), dermatitis (incl. acneïforme dermatitis), eczeem, vitiligo, droge huid, alopecia. Myopathie, polymyalgie rheumatica, rabdomyolyse, pijn in extremiteit, myositis, artritis. Droge mond, colitis. Droge ogen. Hepatitis. Duizeligheid, smaakstoornis, perifere neuropathie, lethargie. Slapeloosheid. Rillingen, griepachtige verschijnselen. Hyperthyroïdie, thyroïditis, myxoedeem. Trombocytopenie, lymfocytopenie, neutropenie. Hyponatriëmie, hypokaliëmie, hypo- en hypercalciëmie. Stijging ASAT, ALAT, alkalische fosfatase, bilirubine en creatinine in bloed.

Soms (0,1-1%): pericarditis, pericardeffusie. Epilepsie, myastheen syndroom. Uveïtis. Pneumonie. Pancreatitis, maag-darmstelsel-ulceratie. Auto-immuun nefritis, tubulo-interstitiële nefritis, (acuut) nierfalen, nefrotisch syndroom. Sarcoïdose. Tendosynovitis. Psoriasis, lichenoïde keratose, papels, haarkleurveranderingen. Hypofysitis (met hypopituïtarisme), bijnierschorsinsufficiëntie, thyroïditis. Diabetes mellitus type 1, ketoacidose. Stijging amylase. Leukopenie, immuuntrombocytopenie, eosinofilie.

Zelden (0,01-0,1%): vasculitis. Dunnedarmperforatie, pancreatische exocriene insufficiëntie, coeliakie. Myocarditis. Guillain-Barré-syndroom, (niet-infectieuze) meningitis, niet-infectieuze cystitis, encefalitis, myelitis, neuritis optica. Hypoparathyroïdie. Erythema nodosum, Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse. Hemolytische anemie, zuivere rodebloedcel-aplasie, immuungemedieerde trombocytopenie (ITP), hemofagocytaire lymfohistiocytose. Syndroom van Vogt-Koyanagi-Harada, Syndroom van Sjögren. Scleroserende cholangitis.

Verder is gemeld: afstoting van transplantaat.

Combinatie met chemotherapie

Zeer vaak (> 10%): dyspneu, hoest. Verminderde eetlust, misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, buikpijn. Hoofdpijn, perifere neuropathie. Slapeloosheid. Huiduitslag (o.a. erythemateus, maculeus, papuleus, maculopapuleus, folliculair, vesiculeus), jeuk, alopecia. Vermoeidheid, astenie, koorts. Myalgie, artralgie. Hyponatriëmie, hypokaliëmie. Anemie, neutropenie, trombocytopenie. Stijging ALAT, ASAT in het bloed.

Vaak: (1-10%): pneumonie. Hypertensie, vasculitis, hartaritmieën (incl. atriumfibrilleren). Pneumonitis (vaker bij thoraxbestraling in de voorgeschiedenis). Infusiegerelateerde reactie (o.a. anafylactische of anafylactoïde reactie, cytokinevrijgavesyndroom, geneesmiddelovergevoeligheid). Myxoedeem. Lethargie, dysgeusie, duizeligheid. Droge ogen. Droge mond, microscopische- en enterocolitis. (Acuut) nierfalen, nefrotisch syndroom. Droge huid, ernstige huidreacties (o.a. erythema multiforme, exfoliatieve dermatitis, pemfigoïd), erytheem, (acneïforme) dermatitis, eczeem. Myopathie, polymyalgia rheumatica, rabdomyolyse, artritis, pijn in extremiteit, myositis. Hepatitis. Rillingen, griepachtige verschijnselen, oedeem (perifeer, gegeneraliseerd gezichtsoedeem, lokaal oedeem). Hypo- en hyperthyroïdie. Febriele neutropenie, lymfopenie, leukopenie. Hypocalciëmie, hyponatriëmie. Stijging alkalisch fosfatase, bilirubine, creatinine in bloed.

Soms (0,1-1%): pericardeffusie, pericarditis. Epilepsie, encefalitis. Hypofysitis (met hypopituïtarisme), bijnierschorsinsufficiëntie, hypofysitis, thyroïditis. Pancreatitis, ulceratie van het maag-darmstelsel. Psoriasis, vitiligo, papels. Uveïtis. Tendosynovitis. Auto-immuun nefritis, tubulo-interstitiële nefritis, niet-infectieuze cystitis. Diabetes mellitus type 1, ketoacidose. Verhoogd amylase in bloed. Eosinofilie.

Zelden (0,01-0,1%): pericarditis. Haarkleurveranderingen, Stevens-Johnsonsyndroom, erythema nodosum, lichenoïde keratose,Syndroom van Sjögren. Guillain-Barré-syndroom, encefalitis. Dunnedarmperforatie, pancreatische exocriene insufficiëntie, coeliakie. Hypoparathyroïdie. Scleroserende cholangitis. Hemolytische anemie, immuuntrombocytopenie.

Combinatie met axitinib of lenvatinib

Zeer vaak (> 10%): hypertensie. Urineweginfectie. Dyspneu, hoest, dysfonie. Misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, buikpijn, verminderde eetlust. Hand-voetsyndroom, jeuk, huiduitslag (o.a. erythemateus, maculeus, papuleus, maculopapuleus, folliculair, vesiculeus). Myalgie, artralgie, pijn in de extremiteit. Vermoeidheid, asthenie, hoofdpijn, dysgeusie, koorts. Smaakstoornis. Hyperthyroïdie, hypothyroïdie. Anemie Stijging waarden ASAT, ALAT, lipase en creatinine in het bloed.

Vaak (1-10%): hartaritmieën (incl. atriumfibrilleren). Infusiegerelateerde reactie (o.a. anafylactische of anafylactoïde reactie, cytokinevrijgavesyndroom, geneesmiddelovergevoeligheid). Pneumonie, pneumonitis (vaker bij thoraxbehandeling in de voorgeschiedenis). Colitis, gastritis, pancreatitis, droge mond. Hepatitis. Auto-immuun nefritis, tubulo-interstitiële nefritis, (acuut) nierfalen, nefrotisch syndroom. Ernstige huidreacties (o.a. erythema multiforme, exfoliatieve dermatitis, bulleuze dermatitis, huidnecrose), droge huid, alopecia. eczeem. Slapeloosheid. Duizeligheid, lethargie, perifere neuropathie. Slapeloosheid. Droge ogen. Myositis (bv. myopathie, polymyalgia rheumatica, rabdomyolyse), artritis, tendosynovitis. Rillingen, influenza-achtig beeld, oedeem (perifeer, gegeneraliseerd gezichtsoedeem, lokaal oedeem). Hypofysitis (met hypopituïtarisme), bijnierschorsinsufficiëntie, hyperthyroïdie, thyroïditis. Hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypocalciëmie, hypercalciëmie. Neutropenie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie. Stijging alkalische fosfatase, bilirubine en amylase in het bloed.

Soms (0,1-1%): myocarditis, pericardeffusie. Ulceratie van het maag-darmstelsel. Uveïtis. Myastheen syndroom, encefalitis. Lichenoïde keratose, eczeem, psoriasis, papels, vitiligo, haarkleurveranderingen. Diabetes mellitus type 1. Hypofysitis. Lymfopenie, eosinofilie. Syndroom van Sjögren.

Zelden (0,01-0,1%): Syndroom van Vogt-Koyanagi-Harada. Dunnedarmperforatie. Hypoparathyroïdie. Toxische epidermale necrolyse, Stevens-Johnsonsyndroom. Neuritis optica.

Verder is gemeld: pancreatische exocriene insufficiëntie, coeliakie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Bij combinatie met sterke CYP3A4-remmers (o.a. claritromycine, erytromycine, grapefruit-/pompelmoessap, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, ritonavir en voriconazol) is de blootstelling aan het cytotoxische DM1 mogelijk verhoogd; vermijd deze combinatie. Indien het gebruik van een sterke CYP3A4-remmer toch noodzakelijk is, overweeg de behandeling uit te stellen (ca. 3 keer de halfwaardetijd van de CYP3A4-remmer). Anders de patiënt zorgvuldig controleren op bijwerkingen.

Wees voorzichtig met de combinatie met stollingsremmers zoals vitamine K-antagonisten en (laagmoleculairgewicht en ongefractioneerde) heparine, vanwege een toegenomen kans op bloedingen.

Interacties

Systemische corticosteroïden of immunosuppressiva niet toedienen voorafgaand aan de behandeling vanwege een mogelijke interferentie met de werkzaamheid van pembrolizumab. Deze middelen kunnen wel toegepast worden ná het starten met pembrolizumab om immuungemedieerde bijwerkingen te behandelen.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Van trastuzumabis het bekend dat het oligohydramnion of anhydramnion kan veroorzaken, soms met fatale pulmonale hypoplasie van de foetus. DM1-cytotoxische metaboliet: bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Gebruik ontraden. Indien noodzakelijk om in het 2^e of 3^e trimester (kortdurend) te gebruiken, dan dient de hoeveelheid vruchtwater, nierfunctie en foetale groei gemonitord te worden.

Overig: Een vruchtbare vrouw of man dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens en tot ten minste 7 maanden na de therapie.

Zwangerschap

Monoklonale antilichamen passeren geleidelijk in toenemende mate tijdens het 2^e en 3^e trimester de placenta.

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren geen onderzoeksgegevens. In zwangerschapsmodellen bij dieren is gebleken dat blokkade van PD-L1-signalering de immunotolerantie tegenover de foetus verstoort en leidt tot een stijging van verlies van foetussen. Toediening tijdens de zwangerschap zou daarom mogelijk kunnen leiden tot een toegenomen kans op abortus of doodgeboorte.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens en gedurende ten minste 4 maanden na de behandeling.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Vanwege de molecuulgrootte wordt geen passieve overgang van trastuzumab in de moedermelk verwacht. Het is onbekend of een actieve overgang plaatsvindt.

Advies: Tijdens en gedurende 7 maanden na de laatste toediening geen borstvoeding geven.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Vanwege de molecuulgrootte wordt geen passieve overgang van pembrolizumab in de moedermelk verwacht. Het is onbekend of een actieve overgang plaatsvindt.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

Contra-indicaties

Er zijn van dit middel geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.

Waarschuwingen en voorzorgen

Levertoxiciteit: de leverfunctie vóór aanvang van de behandeling en vóór elke toediening controleren. Bij klinische symptomen van portale hypertensie en/of een cirrose-achtig patroon op een CT-scan van de lever, maar met normale transaminasespiegels en zonder andere manifestaties van cirrose, de diagnose nodulaire regeneratieve hyperplasie overwegen. De behandeling permanent staken in de volgende gevallen: bij het ontstaan van nodulaire regeneratieve hyperplasie, bij serumtransaminasewaarden > 3× ULN en gelijktijdig totaal bilirubine > 2× ULN.

Trombocytopenie: voorafgaand aan elke toediening het trombocytenaantal controleren. Wees voorzichtig bij vooraf bestaande trombocytopenie (< 100 × 10⁹/l) en bij gebruik van stollingsremmers zoals vitamine K-antagonisten en (laagmoleculairgewicht en ongefractioneerde) heparine. Dien geen trastuzumab-emtansine toe als het aantal trombocyten is afgenomen tot < 50 × 10⁹/l. Hervat de behandeling als het aantal trombocyten zich heeft hersteld naar ≥ 75 × 10⁹/l.

Cardiotoxiciteit: een standaardtest voor de cardiale functie (middels echocardiografie of MUGA-scan) voor aanvang van de behandeling uitvoeren en met regelmaat (bv. elke 3 maanden) gedurende de behandeling herhalen. Bij behandeling met trastuzumab-emtansine kan een linkerventrikeldisfunctie optreden. Risicofactoren voor cardiotoxiciteit zijn: leeftijd > 50 jaar, lage LVEF-waarden bij aanvang (< 55%), eerder of gelijktijdig gebruik van antihypertensiva, eerdere behandeling met een antracycline en een hoge BMI (> 25 kg/m²). In klinische onderzoeken met trastuzumab-emtansine waren patiënten met een voorgeschiedenis van congestief hartfalen, ernstige cardiale aritmie waar behandeling voor nodig was, instabiele angina pectoris of myocardinfarct binnen 6 maanden voor randomisatie, en bij het bestaan van dyspneu in rust als gevolg van een gevorderde maligniteit uitgesloten van deelname. Wees daarom bij toepassing in dergelijke gevallen zeer voorzichtig.

Neurotoxiciteit: controleer patiënten voortdurend op verschijnselen van perifere neuropathie, die doorgaans overwegend sensorisch is. Onderbreek de behandeling bij perifere neuropathie CT-CAE graad 3 of 4, totdat de symptomen verdwenen zijn of verbeterd tot graad ≤ 2.

Pulmonale toxiciteit: controleer nauwlettend op symptomen van interstitiële longziekte of pneumonitis, zoals dyspneu, hoesten, vermoeidheid en pulmonale infiltraten. Wees extra voorzichtig bij patiënten met risicofactoren voor pulmonale toxiciteit, zoals bij dyspneu in rust als gevolg van een gevorderde maligniteit, of comorbiditeiten of bij gelijktijdige pulmonale bestralingstherapie. Staak de behandeling definitief bij interstitiële longziekte of pneumonitis; bij bestralingsgerelateerde pneumonitis in de adjuvante setting de behandeling staken wanneer sprake is van CT-CAE graad 2 indien met standaardbehandeling geen verbetering optreedt, óf bij graad ≥ 3.

Verlaag bij het optreden van infusiegerelateerde reacties de infusiesnelheid of onderbreek de toediening; bij levensbedreigende infusiegerelateerde reacties de behandeling definitief staken.

Controleer nauwlettend op overgevoeligheidsreacties, vanwege de kans op mogelijk ernstige anafylactische reacties. Overgevoeligheidsreacties nemen in ernst toe bij volgende infusies, waarmee ze kunnen worden onderscheiden van infusiegerelateerde reacties. Staak de behandeling definitief bij optreden van overgevoeligheidsreacties. Behandeling met trastuzumab-emtansine wordt niet aanbevolen bij patiënten bij wie eerdere behandeling met trastuzumab definitief gestaakt werd als gevolg van overgevoeligheid.

Indien extravasatie optreedt de infusie onmiddellijk staken en de patiënt regelmatig controleren, omdat necrose kan optreden binnen enkele dagen tot weken na de infusie.

Onderzoeksgegevens: er is geen relevante toepassing bij kinderen < 18 jaar. Er zijn onvoldoende gegevens over het gebruik bij ouderen ≥ 75 jaar en bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min) of leverfunctie (Child-Pughscore 10-15).

Waarschuwingen en voorzorgen

Controleer op veranderingen in de schildklierfunctie aan het begin van de behandeling en daarna periodiek en op indicatie. Hypothyroïdie komt vaker voor bij patiënten met hoofd-halsplaveiselcelcarcinoom die eerder in dit gebied zijn bestraald.

Houd bij eerder behandeld urotheelcelcarcinoom (met platinumbevattende chemotherapie) rekening met een vertraagde werkzaamheid/effect van pembrolizumab bij patiënten met slechtere prognostische kenmerken en/of agressieve ziekte. In klinisch onderzoek werd een hoger aantal sterfgevallen binnen twee maanden waargenomen in vergelijking met chemotherapie. Risicofactoren zijn een snelle progressieve ziekte tijdens een eerdere platinumbevattende therapie en levermetastasen.

Controleer bij gevorderd niercelcarcinoom de leverenzymwaarden (ALAT, ASAT) aan het begin van de behandeling en daarna periodiek. Bij de combinatie met axitinib zijn vaker ALAT- en ASAT-stijgingen van graad 3 en 4 waargenomen. Zie voor het beleid voor onderbreking of staken van de behandeling bij stijging van leverenzymwaarden de officiële productinformatie CBG/EMA rubriek 4.2; zie daarvoor de link onder 'Zie ook'.

Controleer patiënten met cholangiocarcinoom, vooral degenen met een galwegstent, vóór aanvang en regelmatig daarna nauwlettend op de ontwikkeling van cholangitis.

Vanwege de mogelijke ontwikkeling van hepatitis controleren op veranderingen van de leverfunctie aan het begin van de behandeling, periodiek tijdens de behandeling, en indien geïndiceerd.

De meeste immuungemedieerde bijwerkingen zijn reversibel en meestal goed onder controle te krijgen door onderbreken van de behandeling, toediening van corticosteroïden en/of ondersteunende zorg. Ernstige gevallen met fatale afloop zijn echter gemeld. Immuungemedieerde bijwerkingen kunnen ook nog ná de behandeling met pembrolizumab ontstaan. Diverse immuungemedieerde bijwerkingen kunnen gelijktijdig vóórkomen. Controleer op tekenen van pneumonitis; bevestig dit met radiologische beeldvorming en sluit andere oorzaken uit. Controleer tevens op tekenen van colitis, nefritis, en immuungemedieerde endocrinopathie. Bij endocrinopathie (bv. bijnierinsufficiëntie (primair en secundair), diabetes mellitus type 1 (incl. diabetische ketoacidose), hypofysitis, hypo- en hyperthyroïdie) kan een langdurige hormoonsubstitutie noodzakelijk zijn. Hypothyroïdie wordt vaker gemeld bij patiënten met HNSCC die eerder zijn bestraald, controleer op veranderingen in schildklierfunctie. Controleer ook op andere mogelijk immuungemedieerde aandoeningen zoals artritis, myositis, hemolytische anemie, pancreatitis, ernstige huidreacties, myasthenie, Guillain-Barré-syndroom, uveïtis, sarcoïdose en encefalitis. In verband met de mogelijke ontwikkeling van immuungemedieerde hepatitis controleren op veranderingen van de leverfunctie aan het begin van de behandeling, periodiek tijdens de behandeling, en indien geïndiceerd.

Naast de ernstige huidreacties Stevens-Johnsonsyndroom en epidermale necrolyse zijn teven ernstige immuungemedieerde huidreacties gemeld. Controleer nauwgezet op eerste tekenen van het ontstaan van dergelijke ernstige huidreacties. Onderbreking van de behandeling of permanent staken kan nodig zijn. Wees voorzichtig bij een ernstige of levensbedreigende huidreactie bij eerdere behandeling met andere immunostimulerende middelen tegen kanker.

Transplantatie: gevallen van graft-versus-host-ziekte (GVHD) en hepatische veno-occlusieve ziekte (VOD) zijn waargenomen bij een allogene HSCT ná voorafgaande blootstelling aan pembrolizumab. Overweeg daarom zorgvuldig of een HSCT in dat geval nog is geïndiceerd. Dit gaat ook andersom op; bij een voorgeschiedenis van allogene HSCT is eveneens acute GVHD (waaronder met fatale afloop) gemeld ná een behandeling met pembrolizumab; overweeg daarom het voordeel van de behandeling met pembrolizumab af tegen het risico van GVHD. Verder is bij de behandeling met PD-1-remmers transplantaat-afstoting gemeld; ook bij deze patiënten het voordeel van de therapie afwegen tegen het risico van een eventuele orgaanafstoting.

Onderzoeksgegevens:

Er zijn geen gegevens over het gebruik bij patiënten die:

• tevens een infectie hebben met HIV, HBV of HCV (behalve voor cholangiocarcinoom);
• andere actieve infecties hebben ten tijde van initiëring van de therapie;
• een klinisch significante nier- (creatinine > 1,5 × ULN ('upper limit of normal') of leverafwijking (bilirubine > 1,5 × ULN, ALAT, ASAT > 2,5 × ULN in afwezigheid van levermetastasen) hebben bij aanvang van de therapie;
• een ECOG PS ('Eastern Cooperative Oncology Group performance status score') ≥ 2 hebben (behalve voor urotheel- of niercelcarcinoom);
• actieve metastasen hebben in het centraal zenuwstelsel;
• een actieve systemische auto-immuunziekte hebben;
• eerder pneumonitis hebben doorgemaakt waarbij behandeling met systemische corticosteroïden nodig was;
• in het verleden een ernstige overgevoeligheidsreactie hebben gehad op een ander monoklonaal antilichaam.

Er zijn relatief weinig gegevens bij:

• oogmelanoom;
• bij patiënten met cHL die niet in aanmerking komen voor ASCT om andere reden dan gefaalde salvage-chemotherapie;
• bij een leeftijd ≥ 65 jaar met recidief of refractair klassiek Hodgkin-lymfoom;
• bij kinderen (< 18 j.), behalve bij kinderen met cHL en melanoom;
• bij een leeftijd ≥ 75 jaar:
  • als monotherapie bij geresecteerd stadium III-melanoom;
  • in combinatie met chemotherapie bij gemetastaseerd NSCLC en oesofaguscarcinoom;
  • in combinatie met axitinib bij gevorderd niercelcarcinoom;
  • als monotherapie of in combinatie met chemotherapie bij gemetastaseerd of inoperabel recidiverend HNSCC.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met trastuzumab emtansine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met pembrolizumab contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Antilichaam-geneesmiddelconjugaat, bestaande uit trastuzumab – een gehumaniseerd monoklonaal IgG1-antilichaam gericht tegen de humane epidermale groeifactor-receptor-2 (HER2) – en het covalent gebonden mertansine (DM1), wat een zeer krachtige microtubulineremmer is. Na binding aan HER2 ondergaat trastuzumab-emtansine receptorgemedieerde internalisatie en daarop volgt lysosomale afbraak. Hierbij komen DM1-bevattende cytotoxische katabolieten vrij, die celdood induceren door remming van de tubulinepolymerisatie.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Monoklonaal antilichaam. Pembrolizumab is een recombinant gehumaniseerd antilichaam (IgG4/κ-isotype met een stabiliserende sequentieverandering in het Fc-fragment), geproduceerd in ovariumcellen van de Chinese hamster. Bindt aan de 'programmed death-1' (PD-1)-receptor en blokkeert daarmee de interactie van PD-L1 en PD-L2 liganden aan deze receptor. Omdat de PD-1-receptor een negatieve regulator is van T-celactiviteit, versterkt pembrolizumab, door deze receptor te blokkeren, de T-celrespons, inclusief de antitumorrespons.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

trastuzumab-emtansine hoort bij de groep monoklonale antilichamen bij maligniteiten.

• amivantamab (L01FX18) Vergelijk
• atezolizumab (L01FF05) Vergelijk
• avelumab (L01FF04) Vergelijk
• bevacizumab (L01FG01) Vergelijk
• blinatumomab (L01FX07) Vergelijk
• brentuximab vedotine (L01FX05) Vergelijk
• cemiplimab (L01FF06) Vergelijk
• cetuximab (L01FE01) Vergelijk
• daratumumab (L01FC01) Vergelijk
• dinutuximab bèta (L01FX06) Vergelijk
• durvalumab (L01FF03) Vergelijk
• elotuzumab (L01FX08) Vergelijk
• enfortumab vedotine (L01FX13) Vergelijk
• gemtuzumab ozogamicine (L01FX02) Vergelijk
• inotuzumab ozogamicine (L01FB01) Vergelijk
• ipilimumab (L01FX04) Vergelijk
• isatuximab (L01FC02) Vergelijk
• mogamulizumab (L01FX09) Vergelijk
• nivolumab (L01FF01) Vergelijk
• obinutuzumab (L01FA03) Vergelijk
• panitumumab (L01FE02) Vergelijk
• pembrolizumab (L01FF02) Vergelijk
• pertuzumab (L01FD02) Vergelijk
• polatuzumab vedotine (L01FX14) Vergelijk
• ramucirumab (L01FG02) Vergelijk
• rituximab (L01FA01) Vergelijk
• tafasitamab (L01FX12) Vergelijk
• trastuzumab (L01FD01) Vergelijk
• trastuzumab-deruxtecan (L01FD04) Vergelijk

Groepsinformatie

pembrolizumab hoort bij de groep monoklonale antilichamen bij maligniteiten.

• amivantamab (L01FX18) Vergelijk
• atezolizumab (L01FF05) Vergelijk
• avelumab (L01FF04) Vergelijk
• bevacizumab (L01FG01) Vergelijk
• blinatumomab (L01FX07) Vergelijk
• brentuximab vedotine (L01FX05) Vergelijk
• cemiplimab (L01FF06) Vergelijk
• cetuximab (L01FE01) Vergelijk
• daratumumab (L01FC01) Vergelijk
• dinutuximab bèta (L01FX06) Vergelijk
• durvalumab (L01FF03) Vergelijk
• elotuzumab (L01FX08) Vergelijk
• enfortumab vedotine (L01FX13) Vergelijk
• gemtuzumab ozogamicine (L01FX02) Vergelijk
• inotuzumab ozogamicine (L01FB01) Vergelijk
• ipilimumab (L01FX04) Vergelijk
• isatuximab (L01FC02) Vergelijk
• mogamulizumab (L01FX09) Vergelijk
• nivolumab (L01FF01) Vergelijk
• obinutuzumab (L01FA03) Vergelijk
• panitumumab (L01FE02) Vergelijk
• pertuzumab (L01FD02) Vergelijk
• polatuzumab vedotine (L01FX14) Vergelijk
• ramucirumab (L01FG02) Vergelijk
• rituximab (L01FA01) Vergelijk
• tafasitamab (L01FX12) Vergelijk
• trastuzumab (L01FD01) Vergelijk
• trastuzumab-deruxtecan (L01FD04) Vergelijk
• trastuzumab-emtansine (L01FD03) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• monoklonale antilichamen bij maligniteiten

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• monoklonale antilichamen bij maligniteiten

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)