Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Vesanoid (all-trans-retinoïnezuur) XGVS Cheplapharm Arzneimittel GmbH
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 10 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Acitretine Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 10 mg, 25 mg
Neotigason Aurobindo Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 10 mg, 25 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Zie voor de behandeling van acute promyelocytaire leukemie (APL) de richtlijn (2021) Acute myeloïde leukemie (AML) van de leukemiewerkgroep op Hovon.nl.
Advies
Geef bij psoriasis altijd een indifferent middel als basisbehandeling. Overweeg een dikke schilferlaag te behandelen met een ontschilferingsmiddel vóór start van de lokale medicamenteuze behandeling. Start bij volwassenen bij laesies op de romp of extremiteiten met een klasse-3-corticosteroïd en bij laesies in lichaamsplooien of gelaat met een klasse-2-corticosteroïd. Combineer dit bij onvoldoende effect met een lokaal vitamine-D-analoog. Als een remissie of het maximaal haalbare behandeldoel is bereikt, blijft minder frequente of minder intensieve onderhoudsbehandeling vaak nodig. Bij onvoldoende resultaat van een lokale therapie, worden in de tweedelijnszorg intensievere vormen van lokale behandeling, lichttherapie of systemische middelen toegepast. Zie voor meer informatie de NVDV-richtlijn Psoriasis.
Acitretine kan worden gebruikt bij matige tot ernstige psoriasis bij onvoldoende effect van lokale behandelingen of lichttherapie, en daarnaast bij erytrodermatische, pustuleuze of palmoplantaire psoriasis. Geef evt. in combinatie met lichttherapie. Bij een indicatie voor conventionele systemische therapie is acitretine als monotherapie geen voorkeursmiddel.
Offlabel: Identificeer bij contacteczeem primair de betreffende contactstoffen (allergenen, irritantia) en adviseer deze zoveel mogelijk te vermijden. Dagelijks gebruik van een indifferente (vet)crème of zalf meerdere keren per dag, vormt de basis van de behandeling en werkt tevens preventief. Dermatocorticosteroïden zijn de eerste keus in de medicamenteuze behandeling van contacteczeem naast de basisbehandeling. Bij contacteczeem op locaties elders dan de handen kan in milde gevallen veelal een indifferente (vet)crème, en bij matig contacteczeem een klasse 1- of 2-corticosteroïd volstaan. Bij mild tot matig contacteczeem aan de handen altijd starten met een klasse 2-corticosteroïd. Bij ernstig contacteczeem heeft starten met een klasse 3- of (in de tweedelijnszorg) met klasse 4-corticosteroïd de voorkeur. Bij onvoldoende effect, kunnen in de tweedelijnszorg intensievere vormen van lokale behandeling, lichttherapie of systemische middelen worden toegepast.
Acitretine kan worden overwogen bij ernstig therapieresistent hyperkeratotisch contacteczeem aan de handen in de tweedelijnszorg.
Indicaties
- Nieuw gediagnosticeerde, gerecidiveerde of voor chemotherapie refractaire acute promyelocytaire leukemie (APL) in combinatie met arseentrioxide of chemotherapie.
Indicaties
Uitgebreide en ernstige therapieresistente vormen van psoriasis, waaronder:
- uitgebreide psoriasis vulgaris;
- erytrodermische psoriasis;
- psoriasis pustulosa generalisata;
- psoriasis pustulosa palmoplantaris.
Keratinisatiestoornissen, waaronder:
- ichtyose;
- ichtyosiforme dermatosen zoals lamellaire ichtyose, congenitale erytrodermie, geslachtsgebonden ichtyose;
- erythrokeratodermia variabilis;
- dyskeratosis follicularis;
- hyperkeratosis palmoplantaris;
- pityriasis rubra pilaris;
- lichen ruber planus;
- porokeratose;
- andere ernstige therapieresistente dermatose die wordt gekenmerkt door dyskeratose en/of hyperkeratose.
Offlabel:
- Ernstig therapieresistent hyperkeratotisch contacteczeem aan de handen.
- Behandeling van psoriasis bij kinderen (NVDV, NKFK).
Gerelateerde informatie
Doseringen
Een combinatie van tretinoïne met chemotherapie of arseentrioxide is effectief en induceert zeer hoge aantallen van hematologische remissie bij patiënten met genetisch bevestigde APL. Voor de keuze van behandelingsstrategie het risico op een terugval in overweging nemen; hoog risico (WBC > 10 × 109/l), gemiddeld risico (WBC ≤ 10 × 109/l, bloedplaatjes ≤ 40 × 109/l), en een laag risico (WBC ≤ 10 × 109/l, bloedplaatjes > 40 × 109/l).
Acute promyelocytaire leukemie
Volwassenen (incl. ouderen) en kinderen
Inductietherapie: 45 mg/m² lichaamsoppervlak per dag, verdeeld over twee gelijke doses. Voor volwassenen is dit ca. 8 capsules per dag. De behandeling voortzetten tot volledige remissie is bereikt, echter max. 90 dagen. Bij kinderen dosering verlagen tot 25 mg/m² lichaamsoppervlak, vooral bij het optreden van toxiciteitssymptomen zoals hardnekkige hoofdpijn. Er is relatief weinig informatie over het gebruik bij kinderen ten aanzien van veiligheid en effectiviteit.
Na inductietherapie volgt consolidatietherapie met dezelfde dosering tretinoïne, gevolgd door een eventuele onderhoudstherapie in dezelfde dosering. Na remissie en tijdens consolidatie- en onderhoudstherapie worden tretinoïne-vrije perioden (gepulseerde therapie) geadviseerd.
Bij optreden (vroege symptomen) APL-differentiatiesyndroom (A-DS)/retinoïnezuursyndroom (RAS): Zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en Voorzorgen.
Bij intracraniële hypertensie: dosering verlagen in aanvulling op toediening van diuretica (acetazolamide), corticosteroïden en/of analgetica.
Ouderen: er zijn relatief weinig gegevens over het gebruik van tretinoïne in combinatie met arseentrioxide.
Nier- en/of leverfunctiestoornis: 25 mg/m² lichaamsoppervlak per dag.
Toediening: de capsules in zijn geheel (zonder kauwen) innemen met water, tijdens of kort na de maaltijd.
Doseringen
Let op! Zwangerschapspreventieprogramma voor dit geneesmiddel.
Bij combinatie met andere vormen van behandeling kan de dosering van acitretine soms worden verlaagd. Lokale behandelingen kunnen in het algemeen worden voortgezet.
Bij aanvang van behandeling kan een voorbijgaande verergering van psoriasissymptomen optreden.
Uitgebreide en ernstige therapieresistente vormen van psoriasis
Volwassenen
De aanbevolen begindosering is 25–30 mg 1×/dag gedurende 2–4 weken, vervolgens onderhoudsdosering vaststellen op geleide van de ernst van het klinisch beeld en bijwerkingen, meestal 25–50 mg 1×/dag; max. 75 mg per dag. Gewoonlijk treedt na 6–8 weken onderhoudsdosering een optimale therapeutische respons op. De toediening wordt gewoonlijk gestaakt wanneer de erupties (bijna) volledig zijn verdwenen. Nieuwe exacerbaties op de beschreven wijze behandelen. Een langetermijnbehandeling wordt niet aanbevolen.
Kinderen > 1 maand (offlabel)
Volgens het Kinderformularium van het NKFK: Startdosering 0,5 mg/kg lichaamsgewicht 1×/dag (max. 30 mg/dag) gedurende 2-4 weken, vervolgens dosering aanpassen op geleide van effect en bijwerkingen tot de laagst mogelijke effectieve onderhoudsdosering. Behandeling van adolescente vrouwen wordt vanwege de teratogene potentie van acitretine zeer sterk ontraden.
Keratinisatiestoornissen
Volwassenen
De aanbevolen begindosering is 25–30 mg 1×/dag gedurende 2–4 weken, vervolgens onderhoudsdosering aanpassen tot zo laag mogelijk, meestal 10 mg per dag, max. 30 mg per dag. Voor de behandeling van dyskeratosis follicularis (ziekte van Darier) kan een begindosering van 10 mg voldoende zijn, vervolgens voorzichtig verhogen. Bij ernstige congenitale ichtyose en ernstige dyskeratosis follicularis kan een behandelduur van langer dan 3 maanden nodig zijn.
Offlabel: Ernstig therapieresistent hyperkeratotisch contacteczeem aan de handen
Volwassenen
Aanvangsdosering 0,3–0,5 mg/kg/dag (veelal overeenkomend met 25 mg of 30 mg per dag) gedurende 2–4 weken, vervolgens onderhoudsdosering vaststellen op geleide van de ernst van het klinisch beeld en bijwerkingen, meestal 0,5–1,0 mg/kg/dag, max. 75 mg per dag.
Toediening: de capsules innemen op hetzelfde tijdstip van de dag tijdens de maaltijd.
Bijwerkingen
Zeer vaak (≥ 10%): hoofdpijn, duizeligheid, paresthesie. Verhoogde intracraniële druk, benigne intracraniële hypertensie/pseudotumor cerebri; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen. Astma, respiratoir falen. Verwardheid, angst, depressie, insomnia. Aritmie, pijn op de borst. Visusstoornissen, aandoeningen van het oogbindvlies. Gehoorbeschadiging. Verminderde eetlust. Droge mond, cheilitis, droge neusslijmvliezen. Misselijkheid, braken, pijn in de onderbuik, diarree, obstipatie. Pancreatitis. Blozen, erytheem, huiduitslag, jeuk, alopecia, hyperhidrose. Botpijn. Rillingen, malaise. Verhoogde spiegels in het bloed van triglyceride, cholesterol, creatinine en verhoogde transaminasewaarden. APL-differentiatiesyndroom (A-DS)/retinoïnezuursyndroom (RAS); zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Bij kinderen en adolescenten is een hogere frequentie van intracraniële hypertensie waargenomen; de incidentie nam af met het gebruik van lagere dosis tretinoïne.
Verder zijn vermeld: cerebrovasculair accident, myocardinfarct, nierinfarct. Trombose. Necrotiserende fasciitis. Vasculitis, erythema nodosum, acute febriele neutrofiele dermatose (Sweet-syndroom). Myositis. Genitale ulceratie. Trombocytemie, leukocytose/hyperleukocytose, basofilie. Hypercalciëmie, verhoogd histamineniveau.
Bijwerkingen
De dosis, waarbij bijwerkingen optreden, ligt dicht bij de therapeutische dosis. De bijwerkingen zijn meestal reversibel bij verlaging van de dosering of stopzetten van de behandeling.
Zeer vaak (> 10%): droge slijmvliezen (van ogen, neus en mond), mucositis, cheilitis, neusbloeding, rinitis, intolerantie voor contactlenzen. Dorst. Jeuk, afschilfering van de huid (over het hele lichaam en vooral op de handpalmen en voetzolen), alopecia. Verhoging ASAT, ALAT en alkalische fosfatase (AF). Bij risicopatiënten, bij hoge dosering en bij langdurige behandeling verhoging van serum-triglyceriden en -cholesterol. Verhoging urinezuurspiegel.
Vaak (1-10%): stomatitis, misselijkheid, braken, diarree, buikpijn. Fragiele huid, plakkerige huid, erytheem, dermatitis, abnormale haartextuur, brosse nagels, ontsteking van het nagelbed. Hoofdpijn. Perifeer oedeem. Gewrichtspijn, spierpijn.
Soms (0,1-1%): wazig zien. Duizeligheid. Gingivitis. Huidkloofjes, dermatitis met blaarvorming, lichtgevoeligheidsreactie, hepatitis.
Zelden (0,01-0,1%): perifere neuropathie.
Zeer zelden (< 0,01%): nachtblindheid, ulceratieve keratitis. Pijn in botten, exostose. Geelzucht. Benigne intracraniële hypertensie.
Verder zijn gemeld: allergische reactie (type 1). Capillaire-leksyndroom (hoge koorts, ademhalingsklachten, duizeligheid en gewichtstoename). Dysfonie. Gehoorstoornissen, oorsuizen. Smaakstoornis, rectale bloeding. Blozen. Madarose, exfoliatieve dermatitis, pyogeen granuloom. Hoge doseringen kunnen stemmingswisselingen veroorzaken zoals irritatie, agressie en depressie.
Interacties
Gelijktijdig gebruik met een tetracycline (zoals doxycycline) is gecontra-indiceerd, vanwege meer kans op een verhoging van de intracraniële druk.. Ook combinatie met vitamine A en andere retinoïden is gecontra-indiceerd, dit in verband met de mogelijke versterking van de symptomen van hypervitaminose A.
Bij combinatietherapie met arseentrioxide is QTc-verlenging gemeld. Eerdere behandeling met antracyclinen leidt tot meer kans op verlenging van het QT-interval. Vermijd combinatie met QT-verlengende geneesmiddelen zoals amiodaron, kinidine, disopyramide, sotalol, methadon, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica, macroliden, fluorchinolonen, enkele antimycotica (bv. voriconazol) en selectieve serotonine 5HT3-receptorantagonisten (granisetron, ondansetron); zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Gelijktijdige toediening van sterke CYP3A4-remmers (zoals fluconazol, voriconazol, posaconazol, HIV-proteaseremmers, macroliden) kan de plasmaspiegel van tretinoïne en toxiciteit verhogen; overweeg dosisverlaging. Bij combinatie met antimycotische azolen is toxiciteit van tretinoïne gemeld (o.a. pseudotumor cerebri, hypercalciëmie).
Tretinoïne versnelt zijn eigen klaring (auto-inductie), o.a. de azolen fluconazol en voriconazol kunnen deze auto-inductie doen afnemen via remming van CYP3A4 en CYP2C9.
Vooral tijdens de eerste maand van de behandeling kan trombose optreden; wees voorzichtig met de combinatie met antifibrinolytica zoals tranexaminezuur.
Interacties
Tetracyclinen kunnen ook aanleiding geven tot intracraniële hypertensie; daarom is gelijktijdig gebruik van tetracyclinen en acitretine gecontra-indiceerd. Vanwege de kans op hypervitaminose A is combinatie met vitamine A of andere retinoïden gecontra-indiceerd. Vanwege een mogelijk toegenomen kans op hepatitis is combinatie met methotrexaat gecontra-indiceerd. Geen laaggedoseerde progesteronpillen ('minipil') gebruiken, omdat het anticonceptieve effect onvoldoende kan zijn (zie ook de rubriek Zwangerschap).
Acitretine kan, bij gelijktijdig gebruik, mogelijk fenytoïne van zijn bindingsplaatsen aan plasma-eiwitten verdringen.
De gevoeligheid voor bloedglucoseverlagende middelen kan afnemen of toenemen.
Zwangerschap
Teratogenese: Tretinoïne en sommige metabolieten veroorzaken ernstige misvormingen bij de foetus: hydrocephalus, cerebellaire misvormingen, microcefalie, faciale dysmorfie, gespleten gehemelte, afwijkingen aan het uitwendige oor, oogafwijkingen (microftalmie), cardiovasculaire afwijkingen (transpositie van de grote vaten, septumdefecten, conotruncale misvormingen), afwijkingen van de thymus en bijschildklier. Er is veel kans op ernstige aangeboren afwijkingen bij het kind en een spontane abortus.
Advies: Gebruik is in principe gecontra-indiceerd, m.n. tijdens het 1e trimester, tenzij de klinische toestand van de vrouw een behandeling met tretinoïne noodzakelijk maakt.
Overig: Tijdens en 1 maand ná behandeling met tretinoïne dient effectieve anticonceptie te zijn gewaarborgd (minimaal twee anticonceptiemethoden, waaronder een barrièremiddel). Geen laaggedoseerde progesteronpillen ('minipil') gebruiken, omdat het anticonceptieve effect onvoldoende kan zijn. Vóór begin van behandeling zwangerschap uitsluiten. Iedere maand een zwangerschapstest uitvoeren om zwangerschap uit te sluiten; vijf weken na beëindiging van de behandeling een laatste zwangerschapstest uitvoeren.
Zwangerschap
Teratogenese: Acitretine is teratogeen en kan worden omgezet in het eveneens teratogene etretinaat. Gebruik van acitretine bij de mens geeft een hoog risico van ernstige aangeboren afwijkingen (craniofaciaal, centraal zenuwstelsel, cardiovasculair, skelet en thymus) bij het kind en spontane abortus met zich mee, ongeacht de duur van de behandeling of de gebruikte dosering.
Advies: Let op! Gebruik is absoluut gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen. Behandeling van adolescente vruchtbare vrouwen (offlabel) wordt zeer sterk ontraden. Bij behandeling van vruchtbare vrouwen dient een protocollair zwangerschapspreventieprogramma (ZPP) te worden toegepast en mag de vrouw geen alcohol gebruiken (zie Overige). Vruchtbare vrouwen dienen adequate anticonceptie toe te passen vanaf ten minste 1 maand vóór, tijdens en tot ten minste 3 jaar na staken van de therapie (vanwege de lange halfwaardetijd van etretinaat). Er dient ten minste één zeer effectieve anticonceptiemethode (d.w.z. een gebruiker-onafhankelijke methode, zoals een spiraal of implantaat), of twee elkaar aanvullende gebruiker-afhankelijke anticonceptiemethoden te worden toegepast (waaronder een barrièremiddel), zelfs bij vrouwen met amenorroe. Geen laaggedoseerde progesteronpillen ('minipil') gebruiken, omdat het anticonceptieve effect onvoldoende kan zijn. Vóórdat behandeling begint zwangerschap uitsluiten, tijdens de behandeling maandelijks, en gedurende 3 jaar na staken van de behandeling, elke 1–3 maanden. De behandeling op de tweede of derde dag van de volgende menstruele cyclus beginnen. Vervolgconsulten behoren om de 28 dagen plaats te vinden. Tijdens ieder vervolgconsult een zwangerschapstest (minimale gevoeligheid 25 mIU/ml) uitvoeren om zwangerschap uit te sluiten. Zwangerschapstest, recept (maximaal voor 30 dagen) en aflevering vinden bij voorkeur op dezelfde dag plaats; aflevering door de apotheek dient binnen 7 dagen na uitschrijven plaats te vinden. Zie additioneel risicominimalisatie materiaal op geneesmiddeleninformatiebank.nl voor voorlichtingsmateriaal t.a.v. het ZPP voor zorgverleners en patiënten.
Overige: Vruchtbare vrouwen mogen geen alcohol gebruiken (in drank, voedsel of geneesmiddelen) tijdens en tot 2 maanden na het staken van de therapie met acitretine, omdat daardoor de omzetting van acitretine in het (eveneens teratogene) etretinaat kan worden verhoogd.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja. Tretinoïne wordt oraal geabsorbeerd. Een nadelig effect op de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Let op! Gebruik is gecontra-indiceerd.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Advies: Let op! Gebruik is gecontra-indiceerd bij vrouwen die borstvoeding geven.
Contra-indicaties
- gebruik door vruchtbare vrouwen, tenzij zwangerschap absoluut is uitgesloten en adequate anticonceptieve maatregelen zijn genomen; zie de rubriek Zwangerschap voor meer informatie;
- hypervitaminose A;
- allergie voor pinda of soja (vanwege aanwezigheid soja-olie);
- overgevoeligheid voor retinoïden.
Zie de rubrieken Zwangerschap, Lactatie en Interacties voor meer contra-indicaties.
Contra-indicaties
- toepassing bij een vruchtbare vrouw: zwangerschap, lactatie, kinderwens of onvoldoende garantie op effectieve voorbehoedsmaatregelen tot drie jaar na staken van de therapie. Er is een zwangerschapspreventieprogramma van kracht; zie de rubrieken Zwangerschap en Lactatie voor meer informatie;
- ernstige gestoorde lever- en/of nierfunctie;
- ernstige hyperlipidemie;
- hypervitaminose A;
- overgevoeligheid voor retinoïden.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Zwangerschap, Lactatie en Interacties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Controles tijdens de behandeling: het bloedbeeld, stollingsprofiel, de leverfunctie, triglyceriden- , cholesterol- en calciumspiegels frequent controleren.
Ondersteunende maatregelen om APL-geassocieerde coagulopathie tegen te gaan omvatten toediening van een transfusie met bloedplaatjes om het aantal bloedplaatjes > 30–50 × 10⁹/l te houden en vers ingevroren plasma of fibrinogeen om het fibrinogeen-niveau > 2,9–4,4 mmol/l te houden. Deze waarden dagelijks controleren en ondersteunende zorg voortzetten gedurende de hele inductiefase tot het verdwijnen van klinische en laboratoriumtekenen van coagulopathie.
Het APL-differentiatiesyndroom (A-DS)/retinoïnezuursyndroom (RAS) is frequent gemeld (ca. 26%) en kan een fatale afloop hebben. A-DS wordt gekenmerkt door koorts, dyspneu, acute ademnood, longinfiltraten, hypotensie, pleurale en pericardeffusies, hypotensie, oedeem, gewichtstoename, lever-, nier- en 'multiple organ dysfunction syndrome' (MODS). Vroege herkenning en behandeling van A-DS is van essentieel belang. Bij optreden van het syndroom direct dexamethason i.v. 10 mg elke 12 uur toedienen gedurende ten minste 3 dagen of tot de symptomen verdwijnen. In ernstige gevallen tijdelijke onderbreking van de behandeling met tretinoïne overwegen. A-DS gaat vaak gepaard met hyperleukocytose (zie Hyperleukocytose). Bij een verhoogde BMI nauwlettend controleren (ademhalingsfunctie, diurese en creatininegehalte) aangezien een verhoogde BMI een risicofactor is voor A-DS.
Hyperleukocytose behandelen met een volledige dosis chemotherapie op basis van antracycline. Onmiddellijke behandeling wordt aanbevolen indien aantal witte bloedcellen (WBC) ≥ 5 × 109/l is bij diagnose of gedurende behandeling met tretinoïne. Bij combinatietherapie van tretinoïne met arseentrioxide, het gebruik van hydroxycarbamide overwegen om WBC < 10 × 109/l te houden.
Tretinoïne kan intracraniële hypertensie/pseudotumor cerebri veroorzaken, gekenmerkt door hersenoedeem, hoofdpijn, papiloedeem, dubbelzien, en eventueel veranderde staat van bewustzijn. Indien intracraniële hypertensie zich voordoet, de dosis tretinoïne verlagen in aanvulling op toediening van diuretica (acetazolamide), corticosteroïden en/of analgetica.
QTc-verlenging: bij combinatietherapie met arseentrioxide zijn QTc-verlengingen gemeld. Beoordeel vóór starten en tijdens behandeling ECG's. Verlenging van het QT-interval kan leiden tot ventriculaire aritmie van het type 'torsade de pointes', dat fataal kan zijn. Extra alert zijn bij aanwezigheid van risicofactoren voor QT-verlenging (zoals hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie, bradycardie, hartfalen, myocardinfarct, comedicatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen, congenitale of verworven QT-verlenging, hoge leeftijd); zie voor meer informatie arseentrioxide.
Risico op levertoxiciteit is verhoogd bij combinatietherapie met arseentrioxide, m.n. tijdens de eerste fase van behandeling (inductietherapie); deze wordt vooral gekenmerkt door een stijging van transaminasen. Leverschade is reversibel bij het staken van arseentrioxide en/of tretinoïne.
Psychische stoornissen: (toename van) depressie en andere psychische stoornissen (o.a. angst, stemmingswisselingen) zijn gemeld bij gebruik van systemische retinoïden, waaronder tretinoïne. Wees alert bij een voorgeschiedenis van depressie of psychose; alle patiënten controleren op tekenen van depressie en andere psychische stoornissen en indien noodzakelijk doorverwijzen voor behandeling.
Bloeddonatie: tijdens de behandeling met tretinoïne en binnen 1 maand na staken geen bloed doneren, vanwege potentieel risico voor de foetus indien een zwangere vrouw een transfusie krijgt.
Het Sweet-syndroom (acute febriele neutrofiele dermatose) reageert goed op toediening van corticosteroïden; zie ook de rubriek Bijwerkingen.
Onderzoeksgegevens: er is relatief weinig informatie over de veiligheid bij het gebruik van tretinoïne bij kinderen. Er zijn meldingen over toegenomen toxiciteit bij kinderen die behandeld zijn met tretinoïne, m.n. toename van intracraniële hypertensie. Er zijn relatief weinig gegevens over het gebruik van tretinoïne in combinatie met arseentrioxide bij kinderen en ouderen.
Waarschuwingen en voorzorgen
Patiënten mogen geen bloeddonor zijn tijdens en tot 3 jaar na de behandeling met acitretine vanwege de teratogeniteit van acitretine en etretinaat.
Controleer de leverfunctie vóór instelling van de therapie, tijdens de eerste 2 maanden van de therapie iedere 1–2 weken en daarna iedere 3 maanden; bij afwijkende waarden wekelijks controleren. Indien de waarden niet naar het normale bereik terugkeren of verslechteren, de behandeling staken en de leverfunctie gedurende ten minste 3 maanden blijven controleren.
Controleer triglyceriden en cholesterol (nuchtere waarden)) voorafgaand aan de behandeling, 1 maand daarna en vervolgens iedere 3 maanden. Lipidenveranderingen kunnen worden gereguleerd door dosisvermindering en/of door dieetmaatregelen. Staak behandeling bij oncontroleerbare niveaus van hypertriglyceridemie of optreden van pancreatitis.
Cardiovasculaire risicofactoren: Controleer bij diabetes, alcoholisme, obesitas, cardiovasculaire risicofactoren of stoornissen van het vetmetabolisme frequenter de lipiden- en/of glucosewaarden, en controleer andere cardiovasculaire risico-indicatoren zoals de bloeddruk. Indien de meetwaarden van de cardiovasculaire risico-indicatoren niet normaliseren of verder verslechteren, de dosis verminderen of overwegen de behandeling te staken.
Botafwijkingen: Controleer bij langdurige behandeling bij volwassenen, met name ouderen, vooraf en regelmatig tijdens de behandeling op mogelijke afwijkingen in botvorming; bv. met röntgenonderzoek van de wervelkolom, pijpbeenderen, inclusief enkels en polsen. Bij het ontstaan van afwijkingen voortzetting van de behandeling opnieuw evalueren. Controleer indien toepassing bij kinderen (offlabel) noodzakelijk is nauwgezet de groeiparameters en botontwikkeling, vanwege het risico op botveranderingen waaronder vroegtijdige sluiting van de groeischijven, skeletale hyperostose en extraossale calcificatie.
Bij diabetespatiënten kan de glucosetolerantie veranderen. Bloedsuikerspiegels aan het begin van de behandeling vaker controleren.
Bij optreden van symptomen die kunnen wijzen op benigne intracraniële hypertensie zoals bij ernstige hoofdpijn, misselijkheid, braken en visuele stoornissen, de behandeling onmiddellijk staken.
Psychische stoornissen: Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van depressie; controleer alle (m.n. daarvoor gevoelige) patiënten op tekenen van depressie. Depressie, verergering van depressie, angst, stemmingswisselingen zijn gemeld bij met systemische retinoïden behandelde patiënten, waaronder acitretine. Bij optreden van depressieve symptomen de behandeling staken; een psychiatrische of psychologische evaluatie kan nodig zijn.
Zeer zeldzame gevallen van capillaire-leksyndroom (CLS) zijn gemeld. Laat de patiënt zich direct melden bij het optreden van symptomen van CLS, zoals bijvoorbeeld algehele zwelling van het lichaam, opgezette buik (minder frequent urineren), ademhalingsproblemen en vermoeidheid.
Vermijd uitgebreide blootstelling aan zonlicht en zonnebanken en gebruik zo nodig een zonnebrandmiddel met een hoge beschermingsfactor; retinoïden versterken het effect van UV-straling.
Wijs patiënten op een mogelijk verminderd zicht in het donker; visusproblemen nauwgezet volgen.
Draag geen contactlenzen tijdens behandeling vanwege het mogelijk ontstaan van droge ogen.
Overdosering
Symptomen
Acute overdosering leidt tot het klinisch beeld van acute hypervitaminose A met als symptomen: hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en/of braken, slaperigheid, prikkelbaarheid en jeuk.
Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling: vergiftigingen.info.
Overdosering
Therapie
Acute overdosering leidt tot het klinisch beeld van acute hypervitaminose A met als symptomen: hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en/of braken, slaperigheid, prikkelbaarheid en jeuk.
Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Natuurlijke metaboliet van retinol (vitamine A), behorend tot de groep retinoïden. In-vitro induceert tretinoïne de differentiatie en remt het de proliferatie bij cellen in getransformeerde hematopoëtische cellijnen, inclusief humane myeloïde leukemie cellijnen.
Het werkingsmechanisme bij acute promyelocytaire leukemie zou kunnen berusten op een modificatie in de binding van tretinoïne aan een nucleaire retinoïnezuurreceptor (RAR), gegeven het feit dat de α-receptor van retinoïnezuur wordt veranderd door fusie met een eiwit, PML genaamd.
Kinetische gegevens
| F | (voor retinoïden) toenemend door voedsel. |
| T max | ca. 3 uur. |
| Eiwitbinding | > 95%. |
| Metabolisering | uitgebreid in de lever door CYP450 tot o.a. de minder actieve metabolieten 4-oxo-tretinoïne, isotretinoïne en 4-oxo-isotretinoïne. Bij continue toediening kan een aanzienlijke afname van de plasmaconcentratie optreden, mogelijk door auto-inductie van het cytochroom P450-enzym. |
| Overig | tretinoïne en de actieve metabolieten doorlopen een enterohepatische kringloop. |
| Eliminatie | vnl. als metabolieten; ca. 60% met de urine en 30% met de feces. |
| T 1/2el | ca. 0,7 uur (tretinoïne), ca. 19 uur (isotretinoïne), ca. 29 uur (4-oxo-isotretinoïne). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Synthetisch aromatisch analogon van retinoïnezuur, een afgeleide van vitamine A. Normaliseert de epidermale celproliferatie, differentiatie en verhoorning. Het werkingsmechanisme is nog niet opgehelderd.
Kinetische gegevens
| Resorptie | ca. 60%. Grote interindividuele spreiding. Absorptie wordt bevorderd door inname met voedsel. |
| T max | 1–4 uur. |
| Eiwitbinding | > 99%. |
| Metabolisering | isomerisatie tot het actieve cis-acetretine, β-oxidatie en glucuronidering. Bij een deel wordt het minder polaire en actieve (eveneens teratogene) etretinaat gevormd dat in het subcutane vetweefsel wordt opgeslagen. Deze omzetting kan worden verhoogd door gelijktijdig gebruik van alcohol. Zie verder de rubriek Zwangerschap. |
| Eliminatie | bijna geheel als metabolieten, ca. 50% met de urine, 50% met de gal. |
| T 1/2el | ca. 50 uur (acitretine); 60 uur (cis-acetretine) en ca. 120 dagen (etretinaat). |
| Lipofiliteit | acitretine is zeer lipofiel en dringt gemakkelijk door in lichaamsweefsels. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
tretinoïne (bij maligne aandoening) hoort bij de groep retinoïden, systemisch.
Groepsinformatie
acitretine hoort bij de groep retinoïden, systemisch.