psoriasis

Advies

Geef bij psoriasis altijd een indifferent middel als basisbehandeling. Overweeg een dikke schilferlaag te behandelen met een ontschilferingsmiddel vóór start van de lokale medicamenteuze behandeling. Start bij volwassenen bij laesies op de romp of extremiteiten met een klasse-3-corticosteroïd en bij laesies in lichaamsplooien of gelaat met een klasse-2-corticosteroïd. Combineer dit bij onvoldoende effect met een lokaal vitamine-D-analoog. Als een remissie of het maximaal haalbare behandeldoel is bereikt, blijft minder frequente of minder intensieve onderhoudsbehandeling vaak nodig.

Bij onvoldoende resultaat van een lokale therapie, worden in de tweedelijnszorg intensievere vormen van lokale behandeling, lichttherapie of systemische middelen toegepast. Zie voor meer informatie de NVDV-richtlijn Psoriasis.

Behandelplan

In de onderstaande stappenplannen wordt de lokale behandeling van huidafwijkingen door psoriasis in de eerstelijnszorg besproken. Startpunt is een indifferent middel als basisbehandeling, zie Stappenplan Basisbehandeling volwassenen en kinderen. Bij een dikke schilferlaag overwegen deze eerst te behandelen voordat met lokale medicamenteuze therapie wordt gestart, zie stappenplan Behandeling schilferlaag op de hoofdhuid of elders op het lichaam bij volwassenen en kinderen. Start een lokale medicamenteuze behandeling volgens Stappenplan Behandeling volwassenen met erupties op de behaarde hoofdhuid of andere locaties dan gezicht of lichaamsplooien of Behandeling volwassenen met erupties in het gezicht of lichaamsplooien of kinderen ongeacht de locatie van de erupties.

Buiten het bestek van deze stappenplannen vallen de behandelingen in de tweedelijnszorg bij volwassenen en kinderen met intensieve lokale therapie, lichttherapie, systemische therapie, de behandeling van nagelafwijkingen en gewrichtsklachten ten gevolge van psoriasis en de behandeling van arthritis psoriatica. Zie Uitgangspunten en voor uitgebreide informatie de NVDV-richtlijn Psoriasis 1. Voor het beleid bij arthritis psoriatica is een aparte richtlijn beschikbaar, zie de NVR-richtlijn Medicamenteuze behandeling van arthritis psoriatica.

Basisbehandeling volwassenen en kinderen

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Adviseer uitlokkende factoren te vermijden:

    • Voorkom huidbeschadiging (kneuzen, schaven of krabben);
    • Niet te heet of te lang douchen of baden omdat dit de huid uitdroogt;
    • Gebruik weinig of geen zeep.
    • Zonlicht kan de klachten verminderen. Stel de huid echter niet direct te lang aan de zon bloot, maar bouw dit langzaam op. Voorkom huidverbranding door de zon;
    • Bespreek, wanneer de huidafwijkingen grote invloed hebben op de kwaliteit van leven van de patiënt, de mogelijkheden voor psychosociale ondersteuning (bv. praktijkondersteuner GGZ, maatschappelijk werk of psycholoog);
    • Indien van toepassing, adviseer minder alcohol te gebruiken en te stoppen met roken, zie ook stoppen met roken.

    Verwijs naar Thuisarts.nl: Psoriasis.

    Combineer niet-medicamenteus beleid met basisbehandeling, zie stap 2.

  2. Geef indifferent middel

    In volgorde van vethoudendheid:

    • Crème:
      • cetomacrogol-/lanettecrème FNA
    • Vette crème:
      • vaselinecetomacrogol-/vaselinelanettecrème FNA
      • cetomacrogol-/lanettecrème met vaseline 10%, 20%, 50% FNA
    • Zalf:
      • koelzalf/waterhoudende zalf FNA
    • Vette zalf:
      • cetomacrogol-/lanettezalf FNA
      • paraffine-/vaselinezalf FNA

    Zie voor meer informatie indifferente (vette) crème en indifferente (vette) zalf.

    Behandel minimaal 2×/dag, ook als de klachten verdwenen zijn.

    Overweeg een (dikke) schilferlaag te behandelen met een ontschilferingsmiddel voordat wordt gestart met lokale medicamenteuze therapie. Zie stappenplan Schilferlaag op de behaarde hoofdhuid of elders op het lichaam bij volwassenen en kinderen. Bij weinig schilfering direct starten met lokale medicamenteuze therapie, zie Stappenplan Behandeling volwassenen met erupties op de behaarde hoofdhuid of andere locaties dan gezicht of lichaamsplooien of Behandeling volwassenen met erupties in het gezicht of lichaamsplooien, en kinderen.

    Toelichting

    Hoewel er weinig tot geen wetenschappelijk bewijs is voor de effecten van indifferente middelen, worden deze wereldwijd als basisbehandeling aangeraden om schilfering te verminderen, de barrièrefunctie te versterken, de huid te hydrateren en irritatie te verminderen. Uit ervaring blijkt dat indifferente middelen bij psoriasis een gunstig effect hebben op de huid en dat gebruik vrijwel niet gepaard gaat met bijwerkingen. De voorkeur van de patiënt speelt een belangrijke rol in de keuze van het indifferente middel 2.

    Indifferente middelen worden veelal volledig vergoed vanuit de basisverzekering en er worden geen afleverkosten in rekening gebracht door de apotheek.

Schilferlaag op de behaarde hoofdhuid of elders op het lichaam bij volwassenen en kinderen > 2 jaar

Overweeg een dikke schilferlaag te behandelen met een ontschilferingsmiddel voordat wordt gestart met lokale medicamenteuze behandeling (zie de volgende twee stappenplannen). Bij weinig schilfering kan dit Stappenplan worden overgeslagen.

  1. Geef ontschilferingsmiddel

  2. Bij lichte schilferlaag op behaarde hoofdhuid:

    Let op

    De behandeling ter verwijdering van een schilferlaag dient voorzichtig te gebeuren; beschadiging van de huid kan psoriasis juist verergeren. Verwijder de schilfers door voorzichtig te kammen.

    Koolteershampoo heeft een onaangename geur, veroorzaakt verkleuring van de huid, haren en nagels en geeft blijvende bruinzwarte vlekken op textiel.

    Toelichting

    Er wordt verondersteld dat koolteer het aantal en de grootte van de epidermale cellen vermindert en daarmee de dikte van de epidermis, en dat het een anti-inflammatoire, vasoconstrictieve, jeukstillende en (zwak) antiseptische werking heeft. Onderzoek naar de werkzaamheid van koolteer bij psoriasis is echter schaars. In één onderzoek bleek de werkzaamheid vergelijkbaar met een placebo. De NHG-Standaard Psoriasis geeft echter aan dat er onvoldoende reden is om het gebruik van koolteershampoo te ontraden 2.

    Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor een kankerverwekkend effect bij cutane toepassing bij mensen.

  3. Bij dikke schilferlaag op de behaarde hoofdhuid:

    Kies een indifferente vette zalf:

    • cetomacrogol-/lanettezalf FNA
    • cetomacrogol-/lanettezalf met 25% cetiol V

    Een indifferente olie is ook een optie.

    Óf kies voor salicylzuur 10% in een vette crème of zalf:

    • salicylzuur 10% in vaselinelanettecrème
    • salicylzuur 10% cetiol V 25% in lanettezalf (DMB)

    Vervolg de behandeling evt. met:

    Behandel gedurende 2-3 dagen.

    Zie Toelichting voor het gebruiksadvies.

    Controleer na twee weken; bij onvoldoende ontschilfering het gebruik max. een week voortzetten.

    Let op

    Verwijder schilfers voorzichtig; beschadiging van de huid kan psoriasis juist verergeren.

    Koolteershampoo heeft een onaangename geur, veroorzaakt verkleuring van haren, huid en nagels en geeft blijvende bruinzwarte vlekken op textiel.

    Toelichting

    Ontschilfering kan effect hebben op de hoeveelheid klachten (minder jeuk) en zorgt waarschijnlijk ook voor een betere werkzaamheid van andere lokale behandelingen omdat de penetratie beter is. Meestal verdwijnt de schilferlaag met behandeling binnen 2 tot 3 dagen. Ontschilferen kan met een indifferente vette zalf of olie of met salicylzuur 10% in een vette crème of zalf. Het effect kan de arts of de patiënt zelf monitoren. Volgens het NHG is salicylzuur eerste keus in de eerstelijnszorg, vanwege de bekendheid van de huisarts met dit middel.

    De (vette) zalf of vetcrème voor de nacht aanbrengen op de behaarde hoofdhuid, de dag erna de schilfers voorzichtig uitkammen en de zalf of vetcrème uitwassen met een gewone shampoo. De indifferente vette zalf of olie evt. met behulp van een badmuts laten inweken (onder occlusie).

    Indifferente vette zalven zoals Cetomacrogol- en Lanettezalf FNA bevatten naast vetten een olie-in-water (o/w)-emulgator waardoor ze met water mengbaar en afwasbaar zijn. De toevoeging van cetiol V maakt de zalf iets makkelijker smeerbaar en uitwasbaar.

    Salicylzuur heeft in hoge doseringen (> 5%) een keratolytisch effect. Bij psoriasisplekken met een dikke schilferlaag zorgt de keratolytische werking voor het ontschilferen van dikke plaques en neemt het doordringend vermogen van (vaseline)crème/-zalf en werkzame stoffen in de huid toe. Salicylzuur lijkt als ontschilferingsmiddel iets effectiever dan placebo, maar de kwaliteit van de studies is zeer laag 1.

    Na de ontschilfering kan de behandeling evt. gevolgd worden door behandeling met koolteershampoo 2.

  4. Bij een dikke schilferlaag elders op het lichaam

    Kies een indifferente vette zalf:

    • cetomacrogol-/ lanettezalf FNA
    • vaselineparaffinezalf I/II FNA

    Een indifferente olie is ook een optie.

    Óf kies voor salicylzuur 10% in een vette crème of zalf:

    • salicylzuur 10% in vaselinelanettecrème
    • salicylzuur 10% cetiol V 25% in lanettezalf (DMB)
    • salicylzuur zalf 10% FNA (basis vaseline)

    Zie Toelichting voor het gebruiksadvies.

    Controleer na twee weken; bij onvoldoende ontschilfering de toepassing van het ontschilferingsmiddel max. een week voortzetten.

    Let op

    Verwijder schilfers voorzichtig; beschadiging van de huid kan psoriasis juist verergeren.

    Toelichting

    Ontschilfering kan effect hebben op de hoeveelheid klachten (minder jeuk) en zorgt waarschijnlijk ook voor een betere werkzaamheid van andere lokale behandelingen omdat de penetratie beter is. Meestal verdwijnt de schilferlaag met behandeling binnen 2 tot 3 dagen. Ontschilferen kan met een indifferente vette zalf of olie of met salicylzuur 10% in een vette crème of zalf. Het effect kan de arts of de patiënt zelf monitoren. Volgens het NHG is salicylzuur eerste keus in de eerstelijnszorg, vanwege de bekendheid van de huisarts met dit middel.

    Salicylzuur heeft in doseringen ≥ 5% een keratolytisch effect. Bij psoriasisplekken met een dikke schilferlaag zorgt de keratolytische werking voor het ontschilferen van dikke plaques en neemt het doordringend vermogen van (vaseline)crème/-zalf en werkzame stoffen in de huid toe. Salicylzuur lijkt als ontschilferingsmiddel iets effectiever dan placebo, maar de kwaliteit van de studies is zeer laag 1.

Behandeling volwassenen met erupties op de behaarde hoofdhuid of andere locaties dan gezicht of lichaamsplooien

Handhaaf de dagelijkse behandeling met indifferente middelen (zie stappenplan Basisbehandeling).

  1. Start lokaal klasse 3-corticosteroïd

    Kies één van de volgende middelen:

    Gebruik 1×/dag gedurende 4 weken.

    Controleer vier weken na aanvang van de behandeling. Behandel bij voldoende resultaat intermitterend, namelijk het minimale aantal dagen waarbij het effect voldoende blijft (bv. 3 dagen wel, gevolgd door 3 dagen niet).

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect ondanks goede therapietrouw.

    Let op

    Breng het indifferente middel niet tegelijkertijd aan met een lokaal corticosteroïd, maar bijvoorbeeld één uur of langer erna.

    Bij langdurig gebruik: maximaal 100 g klasse 3-corticosteroïd per week, ter preventie van bijwerkingen.

    Let bij langdurig gebruik op bijwerkingen zoals huidatrofie of teleangiëctasieën.

    Toelichting

    De voorkeur van de patiënt bij de keuze voor een intermitterend doseringsregime is leidend. Het NHG en de NVDV geven voorbeelden van corticosteroïd afbouwschema's 1 2.

    In een Cochrane-review is de effectiviteit, tolerantie en veiligheid van de beschikbare lokale middelen bij chronische plaque-psoriasis aangetoond. Daarbij was de gemiddelde behandelduur 7 weken en de gemiddelde follow-up periode 9 weken 2.

  2. Voeg lokaal vitamine D-analoog toe

    Kies een lokaal vitamine D-analoog:

    Gebruik 1×/dag 's ochtends gedurende 4 weken.

    Handhaaf het gebruik van de corticosteroïd. Gebruik die 1×/dag 's avonds gedurende 4 weken.

    Of kies eventueel voor het combinatiepreparaat, bij meerwaarde voor de patiënt:

    Gebruik 1×/dag gedurende 4-8 weken, afhankelijk van de toedieningsvorm.

    Houd rekening met de kosten van het combinatiepreparaat.

    Controleer vier weken na aanvang van de behandeling. Behandel bij voldoende resultaat intermitterend, namelijk het minimale aantal dagen waarbij het effect voldoende blijft (bv. 3 dagen wel, gevolgd door 3 dagen niet).

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect ondanks goede therapietrouw.

    Let op

    Breng het indifferente middel niet tegelijkertijd aan met een lokaal corticosteroïd of vitamine D-analoog, maar bijvoorbeeld één uur of langer erna.

    Een lokaal vitamine D-analoog kan lokaal branderigheid en roodheid geven.

    Bij langdurig gebruik: maximaal 100 g vitamine D-analoog en maximaal 100 g klasse 3-corticosteroïd per week, ter preventie van bijwerkingen.

    Let bij langdurig gebruik van corticosteroïden op bijwerkingen zoals huidatrofie of teleangiëctasieën.

    Toelichting

    De voorkeur van de patiënt bij de keuze voor een intermitterend doseringsregime is leidend. Het NHG en de NVDV geven voorbeelden van corticosteroïd afbouwschema's 1 2.

    Vitamine D-analogen onderdrukken de productie van pro-inflammatoire cytokinen die een rol spelen bij het psoriatische inflammatoire proces en remmen de keratinocytenproliferatie en verhoogde differentiatie van keratinocyten. Op grond van onderzoek met een maximale duur van 4 maanden is er consistent bewijs dat vitamine D-analogen bij gebruik op het lichaam effectiever zijn dan placebo. In vergelijkend onderzoek lijken calcitriol en calcipotriol niet effectiever dan een klasse 3-corticosteroïd. Gebruik van een vitamine D-analoog en lokale corticosteroïden kan leiden tot bijwerkingen zoals een branderig gevoel en veelal roodheid op de plek van aanbrengen. Er is weinig bekend over de langetermijngevolgen van vitamine D-analogen, omdat bijna alle studies niet langer duurden dan 3 maanden. In zeldzame gevallen is hypercalciëmie ten gevolge van een overdosis gemeld. Bij een dosering van maximaal 100 g per week zijn er, zelfs na 52 weken, geen significante effecten op het serumcalciumniveau gezien en zijn er aanwijzingen voor de veiligheid tot 78 weken 2 3.

    Voor zowel psoriasis op het lichaam als op het behaarde hoofd werkt een combinatiebehandeling met calcipotriol en klasse 3-corticosteroïd beter dan monotherapie met een vitamine D-analoog of een corticosteroïd. Ook is er minder kans op lokale bijwerkingen van vitamine D-analogen (branderigheid en roodheid) als een combinatiebehandeling wordt toegepast 2.

  3. Wijzig beleid

    Schakel over op een lokaal klasse 4-corticosteroïd als monotherapie of overweeg bij een enkele hardnekkige laesie een klasse 3-corticosteroïd onder occlusie te geven.

  4. Klasse 4-corticosteroïd

    Kies één van de volgende middelen:

    Gebruik 1×/dag gedurende 4 weken.

    Controleer vier weken na aanvang van de behandeling. Behandel bij voldoende resultaat intermitterend, namelijk het minimale aantal dagen waarbij het effect voldoende blijft (bv. 3 dagen wel, gevolgd door 3 dagen niet).

    Let op

    Breng het indifferente middel niet tegelijkertijd aan met een lokaal corticosteroïd, maar bijvoorbeeld één uur of langer erna.

    Bij langdurig gebruik: maximaal 50 g klasse 4-corticosteroïd per week, ter preventie van bijwerkingen.

    Let bij langdurig gebruik op bijwerkingen zoals huidatrofie of teleangiëctasieën.

    Toelichting

    De voorkeur van de patiënt bij de keuze voor een intermitterend doseringsregime is leidend. Het NHG en de NVDV geven voorbeelden van corticosteroïd afbouwschema's 1 2 .

    In een Cochrane-review is de effectiviteit, tolerantie en veiligheid van de beschikbare lokale middelen bij chronische plaque-psoriasis aangetoond. Daarbij was de gemiddelde behandelduur 7 weken en de gemiddelde follow-up periode 9 weken. Hoewel er geen bewijs is uit direct vergelijkend onderzoek, wordt aangenomen dat klasse 4-corticosteroïden effectiever zijn dan klasse 3-corticosteroïden 2.

  5. Klasse 3-corticosteroïd onder occlusie

    Kies één van volgende middelen:

    Gebruik onder occlusie, bijvoorbeeld onder een hydrocolloïdverband. Breng om de 3 dagen aan gedurende max. 2 weken.

    Controleer na twee weken; bij onvoldoende resultaat de toepassing max. een week voortzetten.

    Let op

    Vanwege de kans op ontwikkeling van bijwerkingen zoals huidatrofie of teleangiëctasieën niet geschikt voor langdurige toepassing.

    Toelichting

    Het effect van een corticosteroïd kan door het aanbrengen onder een occlusief verband worden versterkt als gevolg van een verhoogde penetratie (ca. 10×) in de hoornlaag. Hiermee is er echter ook meer kans op ongewenste systemische effecten.

Behandeling volwassenen met erupties in het gezicht of lichaamsplooien of kinderen ongeacht de locatie van de erupties

Handhaaf de dagelijkse behandeling met indifferente middelen (zie stappenplan Basisbehandeling).

  1. Start lokaal klasse 2-corticosteroïd

    Kies één van de volgende middelen:

    Gebruik 1×/dag gedurende 4 weken.

    Controleer vier weken na aanvang van de behandeling. Behandel bij voldoende resultaat intermitterend, namelijk het minimale aantal dagen waarbij het effect voldoende blijft (bv. 3 dagen wel, gevolgd door 3 dagen niet).

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect ondanks goede therapietrouw.

    Let op

    Breng het indifferente middel niet tegelijkertijd aan met een lokaal corticosteroïd, maar bijvoorbeeld één uur of langer erna.

    Bij langdurig gebruik bij volwassenen en kinderen > 10 jaar: maximaal 100 g klasse 2-corticosteroïd per week, bij kinderen 2–10 jaar: maximaal 60 g klasse 2-corticosteroïd per week, ter preventie van bijwerkingen.

    Let bij langdurig gebruik op bijwerkingen zoals huidatrofie of teleangiëctasieën.

    Toelichting

    De voorkeur van de patiënt bij de keuze voor een intermitterend doseringsregime is leidend. Het NHG en de NVDV geven voorbeelden van corticosteroïd afbouwschema's 1 2.

    In een Cochrane-review is de effectiviteit, tolerantie en veiligheid van de beschikbare lokale middelen bij chronische plaque-psoriasis aangetoond. Daarbij was de gemiddelde behandelduur 7 weken en de gemiddelde follow-up periode 9 weken 2.

  2. Combineer lokaal vitamine D-analoog met klasse 2-corticosteroïd

    Kies een vitamine D-analoog:

    Gebruik 1×/dag in de ochtend gedurende 4 weken.

    Handhaaf het gebruik van het corticosteroïd.

    Gebruik 1×/dag 's avonds gedurende 4 weken.

    Controleer vier weken na aanvang van de behandeling. Kies bij voldoende resultaat voor een intermitterende behandeling met lokaal corticosteroïd en vitamine D-analoog, tot het minimale aantal dagen waarbij het effect voldoende blijft.

    Let op

    Calcipotriol niet aanbrengen in het gezicht. Kies dan voor calcitriol en breng voorzichtig aan.

    Breng het indifferente middel niet tegelijkertijd aan met een lokaal corticosteroïd of vitamine D-analoog, maar bijvoorbeeld één uur of langer erna.

    Een vitamine D-analoog kan lokaal branderigheid en roodheid geven.

    Bij langdurig gebruik bij volwassenen en kinderen > 10 jaar: max. 100 g vitamine D-analoog en max. 100 g klasse 2-corticosteroïd per week. Bij kinderen 2–10 jaar: max. 50 g vitamine D-analoog en 60 g klasse 2-corticosteroïd per week, ter preventie van bijwerkingen.

    Let bij langdurig gebruik van corticosteroïden op bijwerkingen zoals huidatrofie of teleangiëctasieën.

    Toelichting

    De voorkeur van de patiënt bij de keuze voor een intermitterend doseringsregime is leidend. Het NHG en de NVDV geven voorbeelden van corticosteroïd afbouwschema's 1 2.

    Vitamine D-analogen onderdrukken de productie van pro-inflammatoire cytokinen die een rol spelen bij het psoriatische inflammatoire proces en remmen de keratinocytenproliferatie en verhoogde differentiatie van keratinocyten. Op grond van onderzoek met een maximale duur van 4 maanden is er consistent bewijs dat vitamine D-analogen bij gebruik op het lichaam effectiever zijn dan placebo. In vergelijkend onderzoek lijken calcitriol en calcipotriol niet effectiever dan een klasse 3-corticosteroïd. Gebruik van een vitamine D-analoog en lokale corticosteroïden kan leiden tot bijwerkingen zoals een branderig gevoel en veelal roodheid op de plek van aanbrengen. Er is weinig bekend over de langetermijngevolgen van vitamine D-analogen, omdat bijna alle studies niet langer duurden dan 3 maanden. In zeldzame gevallen is hypercalciëmie ten gevolge van een overdosis gemeld. Bij een dosering van maximaal 100 g per week zijn er, zelfs na 52 weken, geen significante effecten op het serumcalciumniveau gezien en zijn er aanwijzingen voor de veiligheid tot 78 weken 2 3.

    Lokale bijwerkingen van vitamine D-analogen zoals branderigheid en roodheid, komen regelmatig voor; er is minder kans op als een combinatie met corticosteroïden wordt toegepast 2.

Achtergrond

Definitie

Psoriasis is een chronische inflammatoire huidaandoening, waarbij sprake is van een versnelde verhoorning van de opperhuid. Bij 50–80% komen tevens nagelafwijkingen voor en bij 20–30% gewrichtsklachten (arthritis psoriatica). Naast de locatie en de invloed op de kwaliteit van leven, bepaalt de uitgebreidheid van de huidafwijkingen of er sprake is van een lichte, een matig ernstige of een ernstige vorm, waarbij respectievelijk < 5%, 5-10% of > 10% van het lichaamsoppervlak is aangedaan. Psoriasis kan op iedere leeftijd ontstaan. Het beloop gaat gepaard met exacerbaties en remissies.

De oorzaak van psoriasis is niet volledig bekend, maar het is duidelijk dat genetische, immunologische en omgevingsfactoren een rol spelen. In de psoriasislaesies worden veel meer geactiveerde T-cellen en dendritische cellen aangetroffen en is er een grotere productie van (pro-inflammatoire) cytokinen. Deze cytokinen veroorzaken een activatie en proliferatie van keratinocyten die vervolgens zelf ook cytokinen gaan produceren.

Psoriasis kan geïnduceerd worden of verergeren door beschadiging van de huid. Ook sommige geneesmiddelen (o.a. lithium, β-blokkers, RAS-remmers, terbinafine, antimalariamiddelen of NSAID’s) en stress lijken een rol te spelen in de inductie of verergering van psoriasis. Roken en alcoholgebruik zijn geassocieerd met meer kans op psoriasis. Het is onduidelijk wat de relatie is tussen psoriasis en hart- en vaatziekten. Streptokokkeninfecties kunnen een rol spelen bij het optreden van psoriasis guttata. Zonlicht heeft in het algemeen een gunstige invloed op psoriasis.

Lokalisatie van psoriasis op vooral handen, voeten, gezicht of in de genitale regio kan een grote negatieve invloed hebben op het lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren en de beroepskeuze en daarmee de kwaliteit van leven sterk beïnvloeden.

Symptomen

Lokaal treedt jeuk, branderigheid en pijn op. Verder kunnen gewrichtsklachten en nagelafwijkingen voorkomen.

De volgende vormen van psoriasis worden onderscheiden:

  • Chronische plaque-psoriasis (psoriasis vulgaris). Kenmerken: symmetrisch verdeelde rode, scherp begrensde plaques met zilvergrijze schilfers die zich gemakkelijk laten verwijderen. Voorkeurslokalisaties zijn de strekzijden van de ellebogen en knieën, de behaarde hoofdhuid en de lumbosacrale regio. Soms plaques, veelal zonder schilfering, in de huidplooien zoals liezen, oksels, in de anogenitale regio of (bij vrouwen) in de submammaire regio (psoriasis inversa). Zelden plaques in het gezicht. Jeuk treedt vooral op bij het ontstaan van de laesies. Huidafwijkingen bij psoriasis vulgaris kunnen enkele weken tot levenslang aanwezig blijven. Een spontane remissie is mogelijk, bij een klein aantal mensen treedt er zelfs een totale remissie op. De duur van remissies valt niet te voorspellen. Plaque-psoriasis komt voor bij ongeveer 90% van de patiënten met psoriasis.
  • Psoriasis guttata, een acute vorm van psoriasis. Kenmerken: erythematosquameuze papels met een diameter van maximaal 1 cm, vooral op de romp en proximale delen van de extremiteiten. Komt vaker voor bij kinderen en jongvolwassenen; geneest bij kinderen soms spontaan binnen vier tot zes weken. Recidieven komen zelden voor. Bij volwassenen heeft deze aandoening veelal een meer chronisch beloop, overgaand in psoriasis vulgaris.
  • Psoriasis erytrodermie. Kenmerken: diffuse, gegeneraliseerde roodheid met al dan niet uitgebreide schilfering; een zeldzame vorm van psoriasis.
  • Psoriasis pustulosa. Kenmerken: steriele pustels die lokaal op handpalmen en voetzolen of gegeneraliseerd voorkomen, soms gepaard gaand met koorts en algehele malaise; een relatief zeldzame vorm van psoriasis.
  • Arthritis psoriatica: manifesteert zich meestal als een asymmetrische oligoartritis van de vingers, de tenen of de knieën. Bij een deel van de patiënten leidt deze artritis tot progressieve gewrichtsbeschadiging, met fysieke beperkingen tot gevolg.

Behandeldoel

De behandeling van psoriasis is symptomatisch en heeft tot doel een aanzienlijke vermindering of het verdwijnen van de huidafwijkingen en bijkomende klachten.

Uitgangspunten

Algemeen

De therapiekeuze bij psoriasis is o.a. afhankelijk van de ernst, uitgebreidheid en lokalisatie van de laesies. De eerdere ervaring van de patiënt met een behandeling kan mede bepalen welke behandeling in het vervolg gekozen wordt. Geen enkele behandeling geeft definitieve genezing. Lokale behandeling geeft een (bijna) volledige – maar meestal tijdelijke – remissie bij maximaal de helft van de patiënten. Besteed aandacht aan de kwaliteit van leven en behandeltevredenheid van de patiënt.

Eerstelijnszorg

Startpunt van de behandeling van psoriasis in de eerstelijnszorg is een indifferent middel als basisbehandeling, zo nodig gecombineerd met een corticosteroïd, waaraan bij onvoldoende effect een lokaal vitamine D-analoog wordt toegevoegd. Als remissie of het maximaal haalbare behandeldoel is bereikt, wordt de behandeling afgebouwd, vaak tot een minder frequente of minder intensieve onderhoudsbehandeling. Ter verwijdering van een schilferlaag kan met een aparte behandeling worden gestart. Belangrijk is dat de behandeling een voor de patiënt acceptabele situatie oplevert.

Instructie over het smeren, is belangrijk voor een optimaal effect. Om patiënten te helpen de goede hoeveelheid zalf op het aangedane lichaamsdeel aan te brengen, kan de hoeveelheid te gebruiken zalf/crème per lichaamsdeel worden uitgedrukt in vingertop-eenheden. Een vingertopeenheid komt ongeveer overeen met 0,5 gram. Zie tabel 1.

Leeftijd

Hoofd en hals

Arm en hand

Been en voet

Romp (voorkant)

Rug en billen

Hele lichaam

Volwassenen

2,5

4

8

7

7

40,5**

11-16 jaar

2,5

3

6

5

6

31,5

6-10 jaar

2

2,5

4,5

3,5

5

24,5

3-5 jaar

1,5

2

3

3

3,5

18
Hoeveelheid (aantal vingertopeenheden*) te gebruiken zalf of crème per lichaamsdeel Vergroot tabel

* een vingertopeenheid komt ongeveer overeen met 0,5 gram.

** komt overeen met 140 gram zalf per week bij 1 keer per dag smeren.

Gebruik bij zwangere vrouwen bij voorkeur indifferente middelen, eventueel aangevuld met klasse 1- of 2-corticosteroïden. Gebruik klasse 3- of 4-corticosteroïden indien mogelijk alleen kortdurend, op een zo klein mogelijk oppervlak en intermitterend. Vermijd behandeling met vitamine D-analogen in deze patiëntengroep, vanwege gebrek aan gegevens over de veiligheid tijdens de zwangerschap 2 4.

Behandeling tweedelijnszorg

Bij onvoldoende effect van lokale therapie in de eerstelijnszorg of bij erytrodermie en andere gevallen waarbij > 5% van het lichaamsoppervlak is aangedaan, kunnen in de tweedelijnszorg door de dermatoloog intensievere lokale behandeling, lichttherapie of systemische middelen worden toegepast. Intensievere lokale therapieën zijn calcineurine-remmers (tacrolimus en pimecrolimus), ditranol en koolteer (niet de shampoo). Calcineurine-remmers worden voornamelijk (offlabel) toegepast bij psoriasis in het gelaat en in lichaamsplooien. Ditranol wordt vrijwel uitsluitend gebruikt als inductietherapie tijdens opname of dagbehandeling in het ziekenhuis. Koolteer is doorgaans geen eerste keus als monotherapie omdat er praktischere en minder risicovolle behandelalternatieven zijn. Soms kan het in combinatie met UVB of ultraviolet licht type A (PUVA) worden overwogen bij hardnekkige chronische plaque psoriasis. Als cutane therapie alléén onvoldoende effectief is, is de volgende stap meestal lichtbehandeling. Een inductiebehandeling met smalspectrum UVB heeft de voorkeur, bij onvoldoende effect wordt de combinatie van psoralenen plus ultraviolet licht type A (PUVA) aanbevolen. Thuisbehandeling is mogelijk.

Voor toepassing van systemische therapie bij matig of ernstige psoriasis bij volwassenen heeft de NVDV voor dermatologen een keuzematrix opgesteld, waarin de belangrijkste aspecten van de systemische behandeling (conventionele middelen, biologicals, biosimilars en apremilast) zijn samengevat, zie Keuzematrix. Maak de keuze op basis van patiëntkenmerken. Houd bij het maken van een keuze rekening met de werkzaamheid en veiligheid, tijd tot aanvang van respons, comorbiditeit, patiëntfactoren/behandeldoelen, vergoedingsomstandigheden en beschikbaarheid van het middel. Zie o.a. tabel 1. Overzicht van conventionele systemische middelen en de expert beoordeling van hun geschiktheid in specifieke behandelomstandigheden van de NVDV-richtlijn Psoriasis 1. Maak een economische afweging bij het maken van een keuze tussen gelijkwaardige dure geneesmiddelen en overweeg gebruik van biosimilars.

Conventionele middelen die o.a. worden toegepast bij psoriasis zijn acitretine, ciclosporine, dimethylfumaraat en methotrexaat. Biologicals en small molecule inhibitors (apremilast) kunnen worden ingedeeld op basis van hun aangrijpingspunt. Onderscheiden worden TNF-alfaremmers (adalimumab, certolizumab, etanercept en infliximab), IL17A-remmers (ixekizumab, secukinumab), IL17A/F-remmer (bimekizumab), IL17RA-remmer (brodalumab), IL-23-remmers (guselkumab, risankizumab en tildrakizumab), IL12/23-remmer (ustekinumab) en PDE4-remmer (apremilast) 1.

Zie voor de systemische behandeling van psoriasis bij zwangerschap of een kinderwens de NVDV-richtlijn module 11. Kinderwens en zwangerschap bij systemische therapieën 1.

Bij psoriasis bij kinderen (juveniele psoriasis) is in de tweedelijnszorg lokale behandeling met klasse 2–3 corticosteroïden eerste keus. Kies als onderhoudsbehandeling een lokaal vitamine D-analoog (vooral calcipotriol), bij voorkeur in combinatie met corticosteroïden. Bij onvoldoende effect gaat de voorkeur uit naar ditranol in dagbehandeling. Ook systemische middelen komen in aanmerking: eerste keus zijn methotrexaat en fumaraten. Acitretine kan worden overwogen bij pustuleuze psoriasis of erytrodermie. Behandeling van adolescente vrouwen wordt vanwege de teratogene potentie van acitretine zeer sterk ontraden. Ciclosporine wordt, gezien de potentiële nierschade, alleen aangeraden in uitzonderlijke situaties en enkel voor de korte termijn. Ook UVB-lichttherapie wordt slechts in beperkte mate toegepast. Thuisbelichting en PUVA komen bij kinderen met psoriasis niet in aanmerking. Zie verder de NVDV-richtlijn Psoriasis Module 15 Psoriasis bij kinderen 1.

Geneesmiddelen

calcineurineremmers Toon kosten

corticosteroïden, combinatiepreparaten cutaan Toon kosten

corticosteroïden, cutaan/oromucosaal Toon kosten

corticosteroïden, systemisch Toon kosten

dermatica, overige Toon kosten

fumaraten Toon kosten

immunosuppressiva, overige Toon kosten

immunosuppressiva, selectieve Toon kosten

indifferente middelen Toon kosten

interleukine-remmers Toon kosten

keratolytica Toon kosten

Koolteerpreparaten Toon kosten

retinoïden, systemisch Toon kosten

TNF-alfa-blokkers Toon kosten

vitamine d en analoga Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NVDV. Richtlijn Psoriasis. Geraadpleegd in februari 2023 via richtlijnendatabase.nl.
  2. 2 NHG-Standaard Psoriasis, 2014. Aanpassing december 2023, via richtlijnen.nhg.org.
  3. 3 Langner et al. Br. J. Dermatol. 1996 Sep;135(3):385-9
  4. 4 Lareb. Lokale middelen bij psoriasis tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd in maart 2024, via Lareb.nl.