Samenstelling

Samenstelling

Advies

Bij de behandeling van cytomegalovirus-retinitis is de orale toediening van valganciclovir even effectief als de intraveneuze toediening van ganciclovir.

Voor onderhoudsbehandeling van cytomegalovirus-retinitis komt valganciclovir dan ook in aanmerking als alternatief voor intraveneuze toediening. De orale toediening heeft een groter gebruiksgemak en kan ook worden toegepast als inductiebehandeling bij CMV-retinitis bij AIDS-patiënten. De ervaring met valganciclovir is zeer beperkt.

Advies

Een cutane herpesinfectie verloopt in het algemeen niet ernstig en geneest meestal spontaan. Doorgaans kan volstaan worden met lokale behandeling met een indifferent middel met zinkoxide of zinksulfaat (eventueel met lidocaïne). Geef bij pijn paracetamol. Start bij acute herpes zoster neuralgie laagdrempelig met amitriptyline (bij ouderen nortriptyline). Orale antivirale behandeling met een nucleoside-analogon (aciclovir, famciclovir of valaciclovir) komt bij de herpesinfecties alleen in bepaalde situaties in aanmerking. Gezien het gebruiksgemak en de kosten gaat de voorkeur in het algemeen uit naar valaciclovir. De antivirale behandeling is slechts zinvol indien gestart binnen een bepaalde termijn na het verschijnen van de eerste symptomen. De lengte van deze termijn hangt af van het type infectie (herpes simplex of zoster, primo-infectie of recidief) en de immuunstatus van de patiënt.

Conjunctivitis: Bij een infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker is een lokaal antibioticum niet geïndiceerd, behalve bij risicogroepen voor complicaties (bv. na recente oogoperaties, bij chronisch infectieuze oogziekten of immuun-gecompromitteerde patiënten) of soms, als de conjunctivitis langer dan twee weken duurt. In deze gevallen gaat de voorkeur uit naar chlooramfenicol-oogdruppels en/of -oogzalf boven fusidinezuur-ooggel, vanwege een breder werkingsspectrum en minder snelle resistentieontwikkeling.

Behandel een infectieuze conjunctivitis door chlamydia en/of gonokok met een gericht systemisch antibioticum, conform de behandeling van een anogenitale infectie (soa). Bij een herpes-simplexvirusconjunctivitis is aciclovir-oogzalf aangewezen. Verwijs, bij een conjunctivitis door het varicella-zostervirus, dezelfde dag naar de oogarts door en start direct met een oraal nucleoside-analogon (valaciclovir of aciclovir).

Indicaties

• Als inductie- en als onderhoudsbehandeling van CMV-retinitis bij volwassen AIDS-patiënten.
• Preventie van een CMV-aandoening bij CMV-negatieve volwassenen en kinderen (vanaf de geboorte) die een orgaantransplantatie hebben ondergaan met een solide orgaan van een CMV-positieve donor.
• Offlabel: behandeling van CMV bij kinderen (NKFK).

Indicaties

• Infecties veroorzaakt door het Varicella zoster-virus (ongecompliceerde herpes zoster en herpes zoster ophthalmicus) bij immuuncompetente volwassenen.
• Ongecompliceerde infecties veroorzaakt door het Varicella zoster-virus bij immuungecompromitteerde volwassenen.
• Behandeling van de eerste episode en recidiverende episoden van herpes genitalis bij immuuncompetente volwassenen.
• (Onderdrukking van) recidiverende genitale herpes bij immuuncompetente en immuungecompromitteerde volwassenen.

Gerelateerde informatie

• conjunctivitis
• huidinfectie, herpes virus

Doseringen

De drank is bio-equivalent aan de tabletten, waardoor de dosering hetzelfde is.

2×/dag 900 mg oraal valganciclovir is therapeutisch equivalent aan 2×/dag 5 mg/kg lichaamsgewicht i.v. ganciclovir.

Verminderde nierfunctie

• Volwassenen, inductiebehandeling:
  • creatinineklaring 40–59 ml/min: 450 mg 2×/dag.
  • creatinineklaring 25–39 ml/min: 450 mg 1×/dag.
  • creatinineklaring 10–24 ml/min: met de drank 225 mg 1×/dag, met de tablet: 450 mg om de dag.
  • bij hemodialyse: drank: 200 mg 3×/week na de dialyse.
• Volwassenen, onderhoudsbehandeling:
  • creatinineklaring 40–59 ml/min: 450 mg 1×/dag.
  • creatinineklaring 25–39 ml/min: met de drank 225 mg 1×/dag, met de tablet 450 mg om de dag.
  • creatinineklaring 10–24 ml/min: met de drank 125 mg 1×/dag, met de tablet 450 mg 2×/week.
  • bij hemodialyse: drank: 100 mg 3×/week na de dialyse.
• Controleer tijdens zowel therapie als profylaxe regelmatig het serumcreatinine en pas zonodig de dosering aan. Toediening van de tablet bij een creatinineklaring < 10 ml/min wordt niet aanbevolen.
• Kinderen: de dosering bij kinderen na een solide orgaantransplantatie wordt individueel bepaald op basis van nierfunctie, lengte en lichaamsgewicht. Zie ook de pagina valganciclovir op het Kinderformularium van het NKFK voor dosisaanpassingen bij kinderen (> 3 mnd.) met nierfunctiestoornissen.

Verminderde leverfunctie: er kan geen dosisaanbeveling worden gedaan vanwege onvoldoende gegevens.

Toediening

• De tabletten heel (zonder stukbreken of kauwen) innemen, en in verband met de biologische beschikbaarheid bij voorkeur samen met voedsel.
• De drank na reconstitutie met behulp van meegeleverde dispenser afmeten, bij voorkeur toedienen samen met voedsel.

Doseringen

De behandeling zo spoedig mogelijk na verschijnen van de eerste symptomen (afhankelijk van de aandoening) beginnen. Zie ook huidinfectie (herpes virus) om te bepalen binnen welke termijn na aanvang van de eerste symptomen het starten van de therapie nog zinvol is.

De tabletten van 250 mg bevatten geen breukgleuf; een dosering < 250 mg is met de in Nederland beschikbare tabletten niet (meer) mogelijk.

Verminderde leverfunctie: Bij een mild tot matig verminderde leverfunctie is geen dosisaanpassing nodig, er zijn geen gegevens beschikbaar voor patiënten met een ernstig verminderde leverfunctie.

Ouderen (≥ 65 jaar): geen dosisaanpassing vereist, tenzij sprake is van een verminderde nierfunctie.

Toediening Kan zowel met als zonder voedsel worden ingenomen.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): dyspneu, bovensteluchtweginfecties. Diarree. Anemie, (ernstige) neutropenie (meestal in de eerste of tweede week van de behandeling).

Vaak (1-10%): sepsis. Orale candidiasis, misselijkheid, braken, dyspepsie, dysfagie, buikpijn, obstipatie, flatulentie. Verminderde eetlust, anorexie, gewichtsverlies. Hoesten. Oorpijn. Macula-oedeem, retinaloslating (alleen bij behandeling CMV-retinitis), glasvochtstrengetjes ('mouches volantes'), pijn in het oog. Koorts, rillingen, pijn op de borst, malaise, asthenie, vermoeidheid, influenza. Hoofdpijn, slapeloosheid, smaakstoornis, hypo-esthesie, paresthesie, perifere neuropathie, duizeligheid, convulsies. Depressie, angst, verwardheid, abnormaal denken. Rugpijn, spierpijn, gewrichtspijn, spierspasmen. Dermatitis, cellulitis, nachtzweten, jeuk, huiduitslag, urticaria. (Ernstige) trombocytopenie met mogelijk levensbedreigende bloeding, (ernstige) leukopenie, (ernstige) pancytopenie. (Ernstige) abnormale leverfunctie (daarnaast bv. verhoogde waarden van AF, ASAT). Urineweginfectie, verminderde creatinineklaring, verminderde nierwerking.

Soms (0,1-1%): anafylactische reactie. Hartaritmie, hypotensie. Tremor. Visusstoornis, conjunctivitis. Doofheid. Mondulceraties, opgezette buik, pancreatitis. Agitatie, psychotische aandoening, hallucinaties. Beenmergdepressie. Hematurie, nierfalen. Onvruchtbaarheid bij de man. Urticaria, droge huid, alopecia. Verhoogde waarde ALAT.

Zelden (0,01-0,1%): aplastische anemie, agranulocytose, granulocytopenie.

Bij kinderen zijn de meest frequente bijwerkingen diarree, misselijkheid, neutropenie, leukopenie en anemie. Koorts en buikpijn worden vaker gemeld dan bij volwassenen. Daarnaast worden bovenste luchtweginfecties en dysurie, welke overigens ook kenmerkend zijn voor deze populatie, gemeld. Neutropenie komt eveneens vaker voor (overigens zonder correlatie met bijwerkingen als infecties).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn.

Vaak (1–10%): duizeligheid, slaperigheid. Misselijkheid, braken, buikpijn, diarree. Afwijkende leverfunctiewaarden. Huiduitslag, jeuk.

Soms (0,1–1%): urticaria, angio-oedeem (gelaat, oogleden, peri-orbitaal, farynx), ernstige huidreacties zoals Stevens–Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse en erythema multiforme. Slaperigheid, verwardheid (beide m.n. bij ouderen).

Zelden (0,01–0,1%): palpitaties. Hallucinaties. Cholestatische icterus. Trombocytopenie.

Verder zijn gemeld: anafylactische reactie (incl. shock), overgevoeligheidsvasculitis. Insulten.

Bij immuungecompromitteerde patiënten komen misselijkheid, braken en afwijkende leverfunctiewaarden meer frequent voor, vooral bij hogere doses.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Toxiciteit kan toenemen bij combinatie met andere myelosuppressieve of nierfunctieverminderende middelen, zoals:

• nucleoside- en nucleotideanalogen zoals adevofir, tenofovir(disoproxil of -alafenamide) en zidovudine;
• immunosuppressiva (ciclosporine, mycofenolaatmofetil, tacrolimus);
• anti-neoplastische middelen (doxorubicine, hydroxycarbamide, vinblastine, vincristine);
• trimethoprim met een sulfonamide, bv. sulfamethoxazol (= cotrimoxazol) of met sulfametrol;
• amfotericine B, dapson, pentamidine.

Wees terughoudend met de toepassing van in bovenstaande lijst genoemde combinaties. Zowel ganciclovir als zidovudine kunnen neutropenie en anemie veroorzaken; overweeg dosisverlaging.

Probenecide vermindert de renale tubulaire excretie van ganciclovir (met 20%); resulterend in een (40%) toegenomen blootstelling aan ganciclovir. Controleer bij gelijktijdig gebruik op tekenen van toxiciteit van ganciclovir.

Bij gelijktijdige toediening met imipenem/cilastatine kunnen gegeneraliseerde insulten optreden.

Cytochroom P450-enzymen spelen geen rol bij de farmacokinetiek van ganciclovir.

Interacties

Raloxifeen is in vitro een krachtige remmer van aldehyde-oxidase; het is daarom op theoretische gronden niet uit te sluiten dat raloxifeen de vorming van het werkzame penciclovir remt. Controleer bij gelijktijdig gebruik zorgvuldig de klinische werkzaamheid van de antivirale behandeling.

Zwangerschap

De actieve metaboliet ganciclovir passeert gemakkelijk de placenta.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. In dierproeven bij hogere dosering (vergelijkbaar met 2× de humane dosis) teratogeen gebleken. Er zijn enkele casussen van gezonde neonaten na intra-uteriene blootstelling aan ganciclovir. Valganciclovir is een prodrug van ganciclovir. De biologische beschikbaarheid van valganciclovir is hoger.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Vruchtbaarheid: Het is waarschijnlijk dat ganciclovir de spermatogenese tijdelijk of permanent remt (vermindering aantal en beweeglijkheid spermacellen) en de fertiliteit bij de vrouw onderdrukt. In een klein klinisch onderzoek leek het effect op de spermatogenese reversibel ca. 6 maanden na het staken van de therapie. In dierproeven is eveneens remming van de spermatogenese gezien, ook testiculaire atrofie werd waargenomen.

Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste 30 dagen na de therapie. Een mannelijke patiënt dient een condoom toe te passen tijdens én tot ten minste 90 dagen ná de therapie, tenzij de vrouwelijke partner niet zwanger kan worden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens (volgens Lareb < 30 gevolgde zwangerschappen in het zwangerschapsregister van de fabrikant). Analyse van de beschikbare informatie gaf geen bewijs dat famciclovir specifieke foetale defecten of congenitale malformaties veroorzaakt. De hoeveelheid gegevens is te beperkt voor een goede risico-inschatting. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Vruchtbaarheid: Vermindering van de mannelijke fertiliteit is niet beschreven bij langdurig gebruik van 250 mg tweemaal daags.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten. Er zijn onvoldoende gegevens (geen case reports) bekend om een uitspraak te doen over de risico's.

Advies: Het geven van borstvoeding is gecontra–indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja, bij dieren (penciclovir).

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• overgevoeligheid voor ganciclovir en (val)aciclovir.

Zie ook de rubriek Lactatie.

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor penciclovir.

Waarschuwingen en voorzorgen

Verminderde nierfunctie: Wees voorzichtig bij nierfunctiestoornissen. De tablet niet toepassen bij hemodialyse-patiënten, omdat hiermee geen gepaste dosering kan worden bereikt.

Bloedbeeld: Wees voorzichtig bij bestaande hematologische cytopenie of met een geneesmiddel-gerelateerde hematologische cytopenie in de voorgeschiedenis en bij radiotherapie. Bepaal voorafgaand aan en regelmatig tijdens de behandeling het complete bloedbeeld, incl. aantal trombocyten. Bij bestaande verminderde nierfunctie en bij kinderen kan een frequentere controle nodig zijn. Bij ernstige neutropenie (< 0,5 × 10⁹/l) en/of trombocytopenie (< 25 × 10⁹/l) en/of als het hemoglobine < 5 mmol/l bedraagt deze behandeling niet starten. Als er ernstige hematologische afwijkingen ontstaan tijdens de therapie, overweeg dan een behandeling met hematopoëtische groeifactoren en/of onderbreking van de behandeling.

Valganciclovir dient als potentieel mutageen, teratogeen en carcinogeen te worden beschouwd en heeft een nadelig effect op de fertiliteit. Zowel vruchtbare mannen als vrouwen dienen anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens de behandeling; zie ook de rubriek Zwangerschap.

Na contact van poeder, drank of gebroken tabletten met de huid en slijmvliezen deze grondig wassen met water en zeep.

Onvoldoende onderzocht: De veiligheid en effectiviteit zijn niet vastgesteld bij ouderen (> 65 jaar) en bij patiënten met een verminderde leverfunctie.

Hulpstoffen: Natriumbenzoaat, in het poeder voor drank, kan geelzucht bij pasgeborenen < 4 weken verergeren.

Waarschuwingen en voorzorgen

Volg bij zoster-infecties de klinische respons nauwkeurig, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten. Als de respons op orale behandeling onvoldoende is, i.v.-behandeling overwegen. Geef alleen intraveneuze therapie aan patiënten met een gecompliceerde herpes zoster, zoals een gegeneraliseerde met viscerale betrekking, motorische neuropathieën, encefalitis en cerebrovasculaire complicaties. Hetzelfde geldt voor immuungecompromitteerde patiënten met ophthalmische herpes zoster of met een herpes zosterinfectie met een groot risico van verspreiding en van betrokkenheid van de inwendige organen.

De patiënt moet (onbeschermde) geslachtsgemeenschap vermijden als er symptomen aanwezig zijn, ook wanneer met deze antivirale medicatie is gestart. Tijdens de onderdrukkende behandeling is de frequentie van virale overdracht significant minder, maar nog wel mogelijk; instrueer de patiënt maatregelen te nemen voor veiliger seksueel contact.

Verminderde leverfunctie: De omzetting naar de actieve metaboliet penciclovir kan vertraagd zijn bij een ernstig verminderde leverfunctie, wat resulteert in een lagere penciclovir plasmaconcentratie; dit zorgt voor een verminderde werkzaamheid.

Resistente virussen: Na herhaalde behandeling kunnen zich bij immuungecompromitteerde patiënten (2,1%) resistente virussen ontwikkelen.

Niet onderzocht: Er zijn geen gegevens over de werkzaamheid en veiligheid bij:

• een ernstig verminderde leverfunctie;
• kinderen (< 18 jaar).

Overdosering

Symptomen

Beenmergdepressie, waarschijnlijk ook nefrotoxiciteit. Daarnaast zijn bij overdosering met ganciclovir hematologische toxiciteit, lever-, nier- neurotoxiciteit en gastro-intestinale toxiciteit gemeld.

Therapie

Hydratie, hemodialyse.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met valganciclovir contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Acute nierfunctiestoornis is waargenomen, bij patiënten met een onderliggende nierfunctiestoornis bij wie de dosis niet adequaat was aangepast.

Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een vergiftiging met famciclovir contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Valganciclovir is een L-valylester en prodrug van ganciclovir. Het wordt na orale toediening door esterasen in de darm en lever snel en volledig gemetaboliseerd tot het actieve ganciclovir. Dit is een synthetisch analoog van 2'–deoxyguanosine en remt de replicatie van herpesvirussen. Ganciclovir wordt in geïnfecteerde cellen door viraal kinase gefosforyleerd tot ganciclovirmonofosfaat en verder door cellulaire kinasen tot de trifosfaatverbinding. Ganciclovir heeft een virusstatische activiteit. Het remt competitief de incorporatie van deoxyguanosinetrifosfaat in DNA door viraal DNA-polymerase. Tevens veroorzaakt het een beëindiging of sterke beperking van de verdere virale DNA-elongatie door de incorporatie van ganciclovirtrifosfaat in viraal DNA.

Gevoelig zijn: humaan cytomegalovirus (HCMV), herpes simplex virus-1 en -2 (HSV-1 en HSV-2), humaan herpes virus-6, -7 en -8 (HHV-6, HHV-7 en HHV-8), Epstein-Barrvirus (EBV), varicella zostervirus (VZV) en hepatitis B-virus. Na systemische toediening worden ook intra-oculair voldoende werkzame concentraties bereikt tegen de meeste cytomegalovirusstammen.

Resistentieontwikkeling is beschreven, zie voor meer informatie hierover rubriek 5.1 van de officiële productinformatie CBG/EMA via 'Zie ook'.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Famciclovir is een prodrug van penciclovir, een antivirale stof met in vitro grote werkzaamheid tegen herpes simplex-virus (HSV) type 1 en 2, het Varicella zoster-virus (VZV), Epstein-Barrvirus en cytomegalovirus. Famciclovir wordt in de darmwand en de lever snel en grotendeels omgezet in penciclovir. Dit wordt in de viraal–geïnfecteerde cellen omgezet in het werkzame penciclovirtrifosfaat door middel van het door het virus geïnduceerde thymidinekinase. Penciclovirtrifosfaat houdt zich meer dan 12 uur op in geïnfecteerde cellen, waar het competitief het virale DNA-polymerase remt en zo verdere virale DNA-synthese voorkomt, met als gevolg blokkering van de virale replicatie.

De meeste aciclovir-resistente HSV en VZV klinische isolaten zijn ook resistent tegen penciclovir, maar kruisresistentie is niet universeel. In het algemeen wordt een kleine frequentie penciclovir-resistente isolaten waargenomen: 0,2% bij immuuncompetente, en 2,1% bij immuungecompromitteerde patiënten.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

valganciclovir hoort bij de groep nucleoside- en nucleotide-analoga.

• aciclovir (J05AB01) Vergelijk
• famciclovir (J05AB09) Vergelijk
• ganciclovir (J05AB06) Vergelijk
• remdesivir (J05AB16) Vergelijk
• valaciclovir (J05AB11) Vergelijk

Groepsinformatie

famciclovir hoort bij de groep nucleoside- en nucleotide-analoga.

• aciclovir (J05AB01) Vergelijk
• ganciclovir (J05AB06) Vergelijk
• remdesivir (J05AB16) Vergelijk
• valaciclovir (J05AB11) Vergelijk
• valganciclovir (J05AB14) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• nucleoside- en nucleotide-analoga

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• nucleoside- en nucleotide-analoga

Indicaties

• conjunctivitis
• huidinfectie, herpes virus

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten