Opioïden

Werking

Werkingsmechanisme

Opioïden:

• bezetten de opioïdreceptoren in het centrale zenuwstelsel.
• De belangrijkste opioïdreceptoren zijn de μ-, κ- en δ-receptoren. Alle opioïden activeren de μ-receptoren, sommige ook de κ- en δ-receptoren. Activering van verschillende receptoren geeft verschillende gewenste en ongewenste effecten; voor pijnstilling is vooral de μ- receptor van belang.
• Sommige opioïden zijn volledige receptoragonisten, sommige zijn deels agonist en deels antagonist.
• Opioïden verlagen de synaptische potentiaal en verminderen de afgifte van diverse neurotransmitters. Zie eventueel ook TRC: opioids.
• Tramadol remt ook de heropname van noradrenaline en serotonine; tapentadol die van noradrenaline.

Effect

• Opioïden geven pijnstilling;
• Opioïden zijn effectiever bij nociceptieve pijn dan bij bv. neuropathische pijn;
• Morfine kan in de vroege fase van acuut hartfalen bij onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst, de klachten doen afnemen en de coöperatie verbeteren (beperkt bewijs).

Typerende bijwerkingen

Relatief frequent

• obstipatie (bij ongeveer de helft van de gebruikers 1);
• misselijkheid (bij ongeveer de helft van de gebruikers);
• braken (bij ongeveer een kwart van de gebruikers);
• sedatie/duizeligheid (bij ongeveer een kwart van de gebruikers);
• droge mond (bij ongeveer een vijfde van de gebruikers);
• jeuk;
• pupilvernauwing.

Minder frequent

• urineretentie, vooral bij ouderen;
• cognitieve stoornis, vooral bij ouderen;
• verwardheid, hallucinaties bij ouderen;
• delier;
• myoklonie;
• catatonie, vooral bij langdurige epidurale toediening;
• ademhalingsdepressie;
• (orthostatische) hypotensie;
• bradycardie;
• hyperalgesie;
• hypogonadisme;
• vertraagde maaglediging, vertraagde passage door duodenum (tot 12 uur vertraagd);
• ileus;
• tolerantie en afhankelijkheid;
• euforie.

Toepasbaarheid

Ouderen

• Ephor 2 adviseert bij acute hevige pijn morfine.
• Bij chronische pijn gaat vanwege het gebruiksgemak de voorkeur van Ephor uit naar een orale of transdermale toedieningsvorm met gereguleerde afgifte.
• Voor alle opioïden geldt: doseer op geleide van effect en bijwerkingen. Start bij de kwetsbare oudere patiënt voorzichtig met een lage dosis, maar hoog wel tijdig op bij uitblijven van effect en ermstige bijwerkingen.
• Bij herhaalde toediening van opioïden kunnen tolerantie, lichamelijke en psychologische afhankelijkheid ontstaan.
• Buprenorfine is volgens Ephor een mogelijk middel bij chronische en postoperatieve pijn. Bij ouderen is geen dosisaanpassing nodig. Buprenorfine is een partiële agonist en heeft een plafondeffect bij hoge doseringen.
• Fentanyl is volgens Ephor een mogelijk middel bij ernstige chronische (kanker)pijn.
• Morfine wordt door Ephor geadviseerd als mogelijk middel bij de behandeling van acute en chronische hevige pijn.
• Oxycodon wordt omschreven als mogelijk middel voor de behandeling van hevige pijn.
• Tapentadol is volgens Ephor een mogelijk middel bij ernstige chronische pijn, omdat de effectiviteit vergelijkbaar is met die van morfine of oxycodon.
• Codeïne wordt afgeraden door Ephor, onder andere wegens een groot interactiepotentieel en een grote interindividuele variatie in de farmacokinetiek, waardoor het effect en de bijwerkingen onvoorspelbaar zijn.
• Methadon wordt afgeraden door Ephor, onder andere vanwege een groot interactiepotentieel, verlenging van de QT-tijd, kans op accumulatie en lastige instelbaarheid.
• Tramadol wordt afgeraden door Ephor: het heeft een minder sterk effect dan de andere opioïden, maar geeft wel vaak bijwerkingen (zoals misselijkheid, braken, obstipatie en slaperigheid). De NHG-Standaard Pijn en de multidisciplinaire richtlijn Pijn adviseren om terughoudend te zijn met tramadol bij ouderen, vanwege het optreden van bijwerkingen: pas het alleen toe als er geen andere behandelopties zijn (zie Pijn).
• Voor morfine en de meeste andere opioïden staat in de productinformatie van de fabrikanten voor ouderen een verlaagde startdosering; raadpleeg voor meer informatie de geneesmiddelteksten.

Nierfunctiestoornis

• De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) 5 raadt aan om morfine te vermijden bij een creatinineklaring < 50 ml/min. Morfine wordt (m.n. in de lever) gemetaboliseerd tot de metabolieten M3G en M6G, die renaal worden geklaard. Bij een verminderde nierfunctie accumuleren deze metabolieten, wat kan leiden tot neurologische bijwerkingen.
• In de praktijk kan met name bij hoge dosering en langdurige toepassing van morfine dosisverlaging nodig zijn; doseer op basis van effect en bijwerkingen.
• Volgens de NVA is fentanyl een goed alternatief voor morfine en is dosisaanpassing bij een verminderde nierfunctie niet nodig. In de productinformatie staat echter het advies om de pleister voorzichtig toe te passen en bij parenterale toepassing lager te doseren (zie geneesmiddeltekst).
• Bij hydromorfon is volgens de productinformatie bij een licht verminderde nierfunctie geen dosisaanpassing nodig; voor ernstiger stoornissen ontbreken gegevens.
• Oxycodon is volgens de productinformatie gecontra-indiceerd bij een creatinineklaring < 10 ml/min.
• In de productinformatie van tramadol staat een verlengd toedieningsinterval bij een creatinineklaring < 30 ml/min, waardoor tramadolpreparaten met een gereguleerde afgifte zijn gecontra-indiceerd.

Leverfunctiestoornis

• Health Base 6 adviseert bij cirrose voor veel opioïden een lagere begindosering; bouw langzaam op, in kleinere stappen dan normaal, op geleide van effect en bijwerkingen. Raadpleeg voor details de tabel op de website 6.
• De NVA 5 raadt aan om morfine te vermijden bij leverinsufficiëntie; geef dan bij voorkeur fentanyl transdermaal of hydromorfon. In de productinformatie van hydromorfon staat echter dat voor de toepassing te weinig gegevens voorhanden zijn voor een doseringsadvies (zie geneesmiddeltekst). Volgens de productinformatie van fentanyl dient men bij een verminderde leverfunctie voorzichtig te zijn bij transdermale toepassing en lager te doseren bij parenterale toepassing.
• In de productinformatie staat voor hydromorfon, morfine en oxycodon bij een gestoorde leverfunctie een verlaagde dosering. Een acute leveraandoening geldt als contra-indicatie; oxycodon is ook gecontra-indiceerd bij een ernstige leverfunctiestoornis. Voor tramadol staat in de productinformatie een contra-indicatie voor preparaten met een vertraagde afgifte, omdat de halfwaardetijd bij een leverfunctiestoornis verlengd is.

Zwangerschap

• Volgens Lareb 7 is het op basis van onderzoek moeilijk om een goede inschatting van de risico's voor het kind te maken. Toepassing in het 3^e trimester kan bij de neonaat onthoudingsverschijnselen (hard huilen, trillen, slecht drinken, slecht slapen en agitatie) veroorzaken. De kans hierop neemt toe bij langer durend gebruik. Bij gebruik vlak vóór of tijdens de bevalling kan ademhalingsdepressie bij de neonaat optreden.
• Bij morfine staat in de productinformatie het advies om anticonceptie toe te passen, vanwege mogelijke chromosoomschade in de geslachtscellen; ook in de productinformatie van buprenorfine wordt anticonceptie aanbevolen.

Lactatie

• Volgens Lareb 8 is kortdurend (max. enkele dagen) gebruik van opioïden waarschijnlijk geen bezwaar, maar er zijn individuele verschillen. Houd rekening met effect van een opioïde bij het optreden van ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie en niet toenemen in gewicht.
• De voorkeur heeft volgens Lareb kortdurend gebruik van alfentanil, fentanyl, nalbufine, sufentanil of tramadol, omdat slechts geringe hoeveelheden overgaan in de moedermelk. Voor piritramide, remifentanil en tapentadol zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om een uitspraak over de risico's te kunnen doen.
• In de productinformatie wordt over het algemeen de toepassing van opioïden tijdens de borstvoedingsperiode ontraden; in de productinformatie van tramadol staat dat een enkelvoudige toepassing meestal mogelijk is (zie de geneesmiddelteksten).
• Bij fentanyl transdermaal staat in de productinformatie het advies om met borstvoeding te wachten tot > 72 uur na toediening van de laatste pleister. Voor alfentanil-, fentanyl- of nalbufine-injecties geldt een wachttijd van 24 uur.

Kinderen

Het Kinderformularium 9 geeft doseringen voor de volgende indicaties en geneesmiddelen:

• het neonataal abstinentiesyndroom (NAS): buprenorfine;
• toepassing in de palliatieve zorg: nasaal fentanyl;
• verschillende vormen van pijn, incl anesthesie: alfentanil, buprenorfine, fentanyl, morfine, oxycodon, pethidine, piritramide, remifentanil, sufentanil en tramadol.

In de productinformatie van morfine staat het advies om bij kinderen lager te doseren; zij zijn extra gevoelig voor intoxicatie.

De toepassing van tramadol bij kinderen is zeer beperkt, voor contra-indicaties en waarschuwingen zie de geneesmiddeltekst.

Omrekentabel

Bij opioïdrotatie vanwege bijwerkingen: geef 75% van de equi-analgetische dosis.

Bij opioïdrotatie vanwege onvoldoende effect: geef 100% van de equi-analgetische dosis.

Voor de tabel is gebruik gemaakt van de omrekentabellen voor opioïden van de NHG-Standaard Pijn 4 en van de NVA-richtlijn Pijn bij patiënten met kanker 5. Omrekengegevens voor andere opioïden staan in de geneesmiddelteksten.

Verantwoord opioïdgebruik

• Voor meer informatie over verantwoord omgaan met opioïden, zie Opiaten.nl.
• Voor de Handreiking afbouw opioïden, zie Afbouwschema's.
• Voor het afbouwen van opioïden bij ouderen, zie Kennisdocumenten, Opioïden.
• Voor adviezen aan de huisarts, zie de NHG-Standaard Pijn 2023, met name Stap 4 over opioïden.
• Voor informatie voor de patiënt, zie Gebruik van sterke pijnstillers en Stoppen met sterke pijnstillers van thuisarts.nl.
• Voor generieke adviezen over gepast gebruik van opioïden bij volwassen operatieve patiënten en patiënten met acute pijn in het ziekenhuis, zie Generieke richtlijnmodule gepast opioïdengebruik van de Federatie Medisch Specialisten.
• Voor de gratis nascholing van IVM, zie IVM nascholing voorschrijvers en apothekers of IVM nascholing praktijkmedewerkers en apothekersassistenten.

Disclaimer Toepasbaarheid: de productinformatie van de fabrikanten is alleen verwerkt voor de meest gebruikelijke middelen in de groep (fentanyl, hydromorfon, morfine, oxycodon en tramadol; voor Zwangerschap en Lactatie ook buprenorfine). Zie voor overige middelen in de groep, de geneesmiddeltekst.

Kosten

Vergelijken

Opioïden vergelijken met een andere geneesmiddelgroep.

Zie ook

Indicaties

• artrose
• Behandeling van acuut coronair syndroom in de acute fase
• hartfalen, acuut
• neuropathische pijn
• niersteenkoliek
• obstipatie
• pijn

Bronnen

1. 1 Aronson JK, et al. (eds). Meyler's side effects of drugs. 16th ed. Amsterdam: Elsevier, 2016.
2. 2 Ephor. Opioïden. Geraadpleegd februari 2021, via ephorapp.nl.
3. 3 Brunton LL, et al. (eds). Goodman and Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. 13th ed. New York: McGraw-Hill, 2018.
4. 4 NHG-standaard Pijn, 2018, aanpassing september 2023. Via richtlijnen.nhg.org.
5. 5 NVA. Pijn bij patiënten met kanker. 2019. Via richtlijnendatabase.nl.
6. 6 Stichting Health Base. Geneesmiddelen bij levercirrose: Sterke opioïden. Geraadpleegd december 2020, via geneesmiddelenbijlevercirrose.nl.
7. 7 Lareb. Opioïden bij pijn tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd februari 2021, via lareb.nl.
8. 8 Lareb. Opioïden bij pijn tijdens de borstvoedingsperiode. Geraadpleegd februari 2021, via lareb.nl.
9. 9 NKFK. Kinderformularium. Geraadpleegd november 2020, via kinderformularium.nl.