neuropathische pijn

Advies

  • De respons op farmacotherapie is bij neuropathische pijn vaak matig; niet-medicamenteuze behandeling staat centraal.
  • Bij trigeminusneuralgie is carbamazepine, of eventueel oxcarbazepine (offlabel) de eerste keus.
  • Volgens de richtlijn Pijnlijke diabetische neuropathie bestaat bij deze neuropathie een lichte voorkeur om te beginnen met een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI): duloxetine, of eventueel venlafaxine (offlabel) 1.
  • Kies bij polyneuropathie, uitgezonderd HIV-neuropathie, conform de richtlijn Polyneuropathie uit de hierna beschreven drie farmacologische groepen. Kies het middel dat het beste past bij het profiel van de patiënt, uitgaande van de contra-indicaties en de te verwachten bijwerkingen. Kies een tricyclisch antidepressivum, namelijk amitriptyline en bij ouderen nortriptyline; of een SNRI, namelijk duloxetine of eventueel venlafaxine (offlabel); of een anti-epilepticum, namelijk gabapentine of pregabaline. Overweeg als een van deze middelen wel enig, maar onvoldoende effect heeft, combinatie met een middel uit een andere farmacologische groep. Overweeg als lokale klachten op de voorgrond staan, de cutane toepassing van capsaïcine of lidocaïne 2.
  • De NHG-Standaard Pijn maakt geen onderscheid in de behandeling van diabetische neuropathie of polyneuropathie. De Standaard beveelt als eerste keus een TCA aan; als tweede keus gabapentine en als derde keus pregabaline of duloxetine 3.
  • Bij HIV-neuropathie zijn bovengenoemde middelen, mogelijk de capsaïcine-pleister uitgezonderd, niet effectief.

Behandelplan

Trigeminusneuralgie

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Educatie staat centraal in de behandeling, niet medicatie. Leg uit:

    • wat de onderliggende oorzaak is van de pijn;
    • dat factoren die de pijn negatief kunnen beïnvloeden o.a. zijn: stress, angst, depressiviteit, frustratie, overbelasting;
    • dat factoren die de pijn positief kunnen beïnvloeden o.a. zijn: gezonde leefwijze met voldoende afleiding, ontspanning, beweging;
    • dat zelfmanagement belangrijk is voor verbetering van de kwaliteit van leven. Vraag naar aspecten in het leven van de patiënt die de kwaliteit van leven kunnen verbeteren, bv. relaties, arbeid, hobby.

    Wijs de patiënt eventueel opthuisarts.nl/ zenuwpijn.

    Ga naar de volgende stap als combinatie van niet-medicamenteuze adviezen met farmacotherapie gewenst is.

    Toelichting

    Niet-medicamenteuze adviezen kunnen gecombineerd worden met medicamenteuze behandeling, maar bij neuropathische pijn is de respons op farmacotherapie vaak matig. Het effect is onvoorspelbaar en soms pas na enige weken merkbaar, terwijl bijwerkingen vaak (eerder) optreden 3.

  2. Start anti-epilepticum

    Begin met een proefbehandeling met een lage dosering. Verhoog geleidelijk de dosering op geleide van de pijn. Verlaag bij een goede respons geleidelijk tot het niveau van een goede onderhoudsbehandeling 3.

    Overweeg verwijzing naar/consultatie van een pijnbehandelcentrum of anesthesioloog-pijnspecialist bij onvoldoende effect, te veel bijwerkingen of contra-indicaties 3.

    Let op

    • Carbamazepine heeft veel bijwerkingen, zie de geneesmiddeltekst. Vooral huiduitslag en jeuk zijn volgens de richtlijn vervelend 4. Levensbedreigende huidreacties (Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse) komen voor.
    • Carbamazepine induceert de leverenzymen CYP2C9, CYP3A en CYP1A2, wat effect kan hebben op co-medicatie.

    Toelichting

    • Carbamazepine is als enige middel geregistreerd voor de behandeling van trigeminusneuralgie 4.
    • De MDR Chronische aangezichtspijn noemt carbamazepine en oxcarbazepine als eerste keus 4.
    • De NHG-Standaard Pijn adviseert carbamazepine 3.
    • Carbamazepine is ook bij ouderen middel van eerste keus 5.
    • Oxcarbazepine lijkt even effectief bij trigeminusneuralgie als carbamazepine en heeft mogelijk minder bijwerkingen, maar het is niet geregistreerd voor deze indicatie 4.

Voor antidepressiva en opioïden is onvoldoende onderbouwing voor toepassing bij primaire trigeminusneuralgie 4. Voor andere middelen, zoals baclofen, fenytoïne, lamotrigine, pimozide of pregabaline bestaat weinig ‘evidence’ en is de kans op effect klein; deze middelen zijn voorbehouden aan gespecialiseerde behandelcentra.

Pas capsaïcine-crème niet toe bij trigeminusneuralgie, vanwege de potentiële schade aan het oog door aanbrengen in het gezicht 4.

Pijnlijke diabetische neuropathie

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Educatie staat centraal in de behandeling, niet medicatie. Leg uit:

    • wat de onderliggende oorzaak is van de pijn;
    • dat factoren die de pijn negatief kunnen beïnvloeden o.a. zijn: stress, angst, depressiviteit, frustratie, overbelasting;
    • dat factoren die de pijn positief kunnen beïnvloeden o.a. zijn: gezonde leefwijze met voldoende afleiding, ontspanning, beweging;
    • dat zelfmanagement belangrijk is voor verbetering van de kwaliteit van leven. Vraag naar aspecten in het leven van de patiënt die de kwaliteit van leven kunnen verbeteren, bv. relaties, arbeid, hobby.

    Wijs de patiënt eventueel opthuisarts.nl/zenuwpijn.

    Ga naar de volgende stap als combinatie van niet-medicamenteuze adviezen met farmacotherapie gewenst is. Overweeg om bij geringe klachten helemaal geen medicatie toe te passen 1.

    Let op

    Streef allereerst naar optimale glykemische controle 1.

    Houd er rekening mee dat bij patiënten met diabetes mellitus type II en overgewicht/obesitas interventies gericht op een actieve leefstijl en gewichtsverlies effectiever zijn dan conventionele behandeling om symptomen van polyneuropathie te verminderen 2.

    Behandeling van hypertensie kan bij diabetes met hypertensie ook helpen.

    Toelichting

    Niet-medicamenteuze adviezen kunnen gecombineerd worden met medicamenteuze behandeling (zie stap 2). Bij neuropathische pijn is de respons op medicamenteuze behandeling vaak matig. Het effect is onvoorspelbaar en soms pas na enige weken merkbaar. Er treden vaak bijwerkingen op.

  2. Start monotherapie

    Bepaal de medicamenteuze behandeling in overleg met de patiënt op basis van het profiel van de patiënt, de verwachte werkzaamheid, bijwerkingen en contra-indicaties.

    Behandel ten minste drie weken in adequate dosering alvorens een middel als niet-effectief te beschouwen.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect met stap 2.

  3. Overweeg SNRI (eerste keus)

    Toelichting

    • Bespreek de voor- en nadelen van het gebruik van een SNRI en geef aan dat dit mogelijk het meest effectief is, maar noem ook de alternatieven. Het is van groot belang dat de patiënt mee kan denken met het stappenplan en op basis van de verwachte bijwerkingen en werking een keuze kan maken.
    • Effectiviteit, bijwerkingen, contra-indicaties, kosten en ervaring leiden tot een lichte voorkeur voor een SNRI, maar houd rekening met het patiëntprofiel: bv. een verlaagd bewustzijnsniveau door een TCA kan voor de ene patiënt een hinderlijke bijwerking zijn, terwijl iemand met vooral nachtelijke pijn het juist als een voordeel ervaart 1.
    • SNRI’s hebben een gunstiger bijwerkingenprofiel dan TCA’s 1.
    • In kortdurend onderzoek gaven SNRI’s meer pijnreductie dan pregabaline 1.
    • SNRI’s leiden tot een afname van het gewicht, terwijl TCA’s en de genoemde anti-epileptica juist een toename geven: gewichtsafname kan gunstig zijn voor het verloop van de diabetes.
    • De Richtlijn Pijnlijke diabetische neuropathie noemt naast duloxetine ook het niet in Nederland voor neuropathie geregistreerde venlafaxine 1.

  4. Overweeg TCA of anti-epilepticum (tweede keus)

    Toelichting

    • Effectiviteit, bijwerkingen, contra-indicaties, kosten en ervaring leiden tot een lichte voorkeur voor een SNRI, maar houd rekening met het patiëntprofiel: bv. een verlaagd bewustzijnsniveau door een TCA kan voor de ene patiënt een hinderlijke bijwerking zijn, terwijl iemand met vooral nachtelijke pijn het juist als een voordeel ervaart 1.
    • TCA's hebben een minder gunstig bijwerkingenprofiel dan SNRI's 1.
    • TCA’s en de genoemde anti-epileptica geven een gewichtstoename, wat ongunstig kan zijn voor het verloop van de diabetes.
    • In kortdurend onderzoek gaf pregabaline minder pijnreductie dan SNRI's 1.
    • Nortriptyline geeft bij ouderen minder bijwerkingen dan amitriptyline 6.

  5. Overweeg anti-epilepticum of lokaal anestheticum (derde keus)

    Toelichting

    • De Richtlijn Pijnlijke diabetische neuropathie geeft aan dat capsaïcine crème 0,075% gebruikt kan worden en doet geen uitspraak over de capsaïcine pleister 8% 1.

  6. NHG-Standaard

    • De NHG-Standaard Pijn maakt geen onderscheid in de behandeling van diabetische of polyneuropathie, en beveelt aan: als eerste keus een TCA; als tweede keus gabapentine en als derde keus pregabaline of duloxetine 3.

    Toelichting

    • Het NHG heeft een voorkeur voor TCA’s, vooral amitriptyline, omdat deze het meest onderzocht zijn bij verschillende vormen van neuropathische pijn en (relatief) goede effectiviteit tonen 3.

  7. Verwijs

    Bij onvoldoende effect met stap 2: verwijs door naar een anesthesioloog–pijnspecialist met ervaring in de behandeling van neuropathische pijn (zie hiervoor ook het stappenplan Alternatieven bij neuropathische pijn, tweedelijnszorg). Ook combinatietherapie is voorbehouden aan gespecialiseerde artsen met ervaring 1.

Er zijn aanwijzingen uit kortdurend onderzoek (max. drie maanden) voor pijnreductie door botulinetoxine-A bij diabetische neuropathie 1. Het wordt niet aanbevolen in de Nederlandse richtlijnen.

Polyneuropathie (anders dan trigeminusneuralgie, diabetische neuropathie of HIV-neuropathie)

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Educatie staat centraal in de behandeling, niet medicatie. Leg uit:

    • wat de onderliggende oorzaak is van de pijn;
    • dat factoren die de pijn negatief kunnen beïnvloeden o.a. zijn: stress, angst, depressiviteit, frustratie, overbelasting;
    • dat factoren die de pijn positief kunnen beïnvloeden o.a. zijn: gezonde leefwijze met voldoende afleiding, ontspanning, beweging;
    • dat zelfmanagement belangrijk is voor verbetering van de kwaliteit van leven. Vraag naar aspecten in het leven van de patiënt die de kwaliteit van leven kunnen verbeteren, bv. relaties, arbeid, hobby.

    Behandel zo mogelijk de onderliggende somatische oorzaak, bv. overmatig alcoholgebruik, ondervoeding, vitamine B1- of B12-deficiëntie en vitamine B6-deficiëntie of B6-intoxicatie 2.

    Wijs de patiënt eventueel opthuisarts.nl/zenuwpijn.

    Als combinatie van niet-medicamenteuze adviezen met farmacotherapie gewenst is: bepaal de medicamenteuze behandeling in overleg met de patiënt op basis van het profiel van de patiënt, de verwachte werkzaamheid, bijwerkingen en contra-indicaties, zie stap 2.

    Toelichting

    Bij neuropathische pijn is de respons op medicamenteuze behandeling vaak matig. Het effect is onvoorspelbaar en soms pas na enige weken merkbaar.

  2. Start monotherapie

    Kies op basis van het patiëntprofiel een van de volgende alternatieven 2:

    De richtlijn Polyneuropathie biedt een keuzehulp, zie het onderdeel Pijn- en revalidatiebehandeling 2. (Volg voor de informatie over bijwerkingen en waarschuwingen die nodig is bij het maken van een keuze de links hierboven naar de geneesmiddelteksten.)

    Start low, go slow. Verhoog eerst meerdere keren de dosis en pas een middel minimaal drie weken in adequate dosering toe, alvorens het middel als niet effectief te beschouwen 2.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van monotherapie.

    Toelichting

    • Bij kwetsbare ouderen gaat binnen de TCA’s de voorkeur uit naar nortriptyline (een actieve metaboliet van amitriptyline), omdat het minder centrale anticholinerge bijwerkingen heeft dan amitriptyline en daardoor een kleinere negatieve invloed op het cognitief functioneren 3. Ook bestaat er meer ervaring bij kwetsbare ouderen met nortriptyline. Vanwege de smalle therapeutische breedte worden bloedspiegelcontroles aanbevolen 5.
    • De bijwerkingen van SNRI’s lijken lichter te zijn dan die van TCA’s, maar misselijkheid en braken, seksuele disfunctie, droge mond, zweten en obstipatie kunnen voorkomen 3.
    • De richtlijn Polyneuropathie noemt als SNRI’s duloxetine en venlafaxine. Venlafaxine is in Nederland niet geregistreerd voor deze indicatie. Er is weinig ‘evidence’ voor het effect van venlafaxine bij polyneuropathie.
    • Er is onvoldoende bewijs voor de werkzaamheid van capsaïcine in een lagere sterkte (0,025-0,075%, in lanettecreme FNA) 3. De richtlijn Polyneuropathie geeft capsaïcine toch in overweging omdat de kans op bijwerkingen klein is 2. Lokale pijnklachten als gevolg van capsaïcine kunnen bestreden worden door voorbehandeling met lidocaïne cutaan 3. Voor capsaïcinepleisters 8% zie de Stap Alternatieven bij neuropathische pijn (tweedelijnszorg).
    • Lidocaïne 5% pleister is effectief bij met name bij postherpetische neuralgie. Gebruik om te smeren een vetcrème of zalf met lidocaïne-base; de zoutvorm (bv. in gel) wordt niet opgenomen in de huid 3.

  3. NHG-Standaard

    De NHG-Standaard Pijn maakt geen onderscheid in de behandeling van diabetische of polyneuropathie, en beveelt aan: als eerste keus een TCA; als tweede keus gabapentine en als derde keus pregabaline of duloxetine 3.

    Toelichting

    Het NHG heeft een voorkeur voor TCA’s, vooral amitriptyline, omdat deze het meest onderzocht zijn bij verschillende vormen van neuropathische pijn en (relatief) goede effectiviteit tonen 3.

  4. Overweeg combinatietherapie

    Combineer bij enig, maar onvoldoende effect, twee middelen met een verschillend werkingsmechanisme, bv. een antidepressivum en een anti-epilepticum 2 3.

Alternatieven bij neuropathische pijn (tweedelijnszorg)

  1. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    anesthesioloog-pijnspecialist, pijnbehandelcentrum, psychiater, psycholoog, revalidatiearts 2 voor onder andere:

    • capsaïcine 8 %
    • opioïden  2 3
    • Cognitieve therapie 7
    • Epidurale of spinale toediening van medicatie
    • Infiltratie met een lokaal anestheticum en corticosteroïd
    • Inwendige neurostimulatie (ruggenmergstimulatie) 1
    • Medicamenteuze zenuwwortelblokkades 7
    • Radiofrequente behandelingen van kleine perifere zenuwen 7
    • Specifieke zenuwblokkades 7
    • Thermotherapie 7
    • Transcutane elektrische neurostimulatie (TENS) 7

    Toelichting

    Capsaïcinepleisters 8% zijn werkzaam bij neuropathische pijn, in het bijzonder bij postherpetische neuralgie. De behandeling kan pijnlijke huidreacties geven, maar kan leiden tot langdurige vermindering van de pijnklachten (gedurende ca. drie tot vier maanden). Het NHG raadt capsaïcine pleister 8% af voor in de huisartsenpraktijk. De huidreacties maken voorbehandeling met een cutaan anestheticum (bv. lidocaïne). noodzakelijk 3. Er is enig bewijs van werkzaamheid van de capsaïcine pleister 8% bij HIV-neuropathie 3

    Opioïden (inclusief tramadol) kunnen gewenning en afhankelijkheid geven en daarom worden ze in principe afgeraden voor de langdurige toepassing die nodig is bij neuropathische pijn 2 3. Er is bovendien onzekerheid over het bestaan van een klinisch relevant voordeel van opioïden ten opzichte van placebo 3. Er treden veel bijwerkingen op. Het NHG raadt voorschrijven in de eerstelijnszorg af, behalve als dit in overleg met een gespecialiseerde arts gebeurt 3. Opioïden zijn niet geregistreerd voor neuropathische pijn.

Cannabis: het NHG raadt cannabis af bij patiënten met chronische neuropathische pijn in de huisartspraktijk. De werkzaamheid bij chronische neuropathische pijn is niet aangetoond, terwijl wel bijwerkingen (met name sufheid, duizeligheid, misselijkheid) en interacties (bv. met andere anticholinerge middelen, barbituraten, disulfiram, opioïden en antidepressiva) kunnen optreden. Verder is cannabis duur (het wordt niet vergoed), gebruik ervan is strafbaar in het verkeer, cannabis staat op de Dopinglijst en valt onder de Opiumwet 3.

Achtergrond

Definitie

  • Neuropathische pijn is pijn die optreedt als gevolg van een beschadiging of ziekte van het perifere of centrale somatosensorische zenuwstelsel. De pijn is meestal chronisch van aard.
  • Er worden in de literatuur allerlei soorten neuropathische pijn gedefinieerd. Trigeminusneuralgie, diabetische neuropathie en postherpetische neuralgie zijn voorbeelden van perifere neuropathische pijn.
  • Trigeminusneuralgie wordt ingedeeld in primaire of idiopathische trigeminusneuralgie (ook wel tic douloureux), en secundaire of symptomatische trigeminusneuralgie, beter genoemd trigeminusneuropathie 4. Bij primaire trigeminusneuralgie is sprake van unilaterale, repetitieve, kortdurende aanvallen van zeer hevige pijnscheuten in het aangezicht, uitstralend naar de neusvleugel of onderkaak, of (zeldzamer) naar het oog. Bij trigeminusneuropathie is sprake van een laesie of compressie van de nervus trigeminus, vaak als gevolg van postherpetische neuralgie of multipele sclerose.
  • Pijnlijke diabetische neuropathie (PDNP) is een complicatie van diabetes mellitus, met aanhoudende dysesthesieën en pijn. Circa 10% van de mensen met diabetes heeft ernstige pijn door PDNP 1.
  • Postherpetische neuralgie (PHN) is een complicatie van Herpes Zoster-infectie, met aanhoudende pijn, hyperesthesie en allodynie in het aangedane huidgebied. De pijn kan soms na herstel van de huidafwijkingen nog aanwezig zijn, kan maandenlang aanhouden, en de pijn kan terugkomen na een pijnvrije periode.
  • Een polyneuropathie is een (meestal) symmetrische aandoening van de perifere zenuwen, met sensibele en/of motorische afwijkingen die in de regel eerst distaal en dan proximaal ontstaan, en daarom meer in de benen dan in de armen aanwezig zijn. Per definitie zijn meerdere zenuwen betrokken. Polyneuropathie leidt tot vermindering of verandering van gevoel en een niet of onvoldoende functioneren van de spieren. Ongeveer een derde van de polyneuropathieën is idiopathisch en ongeveer een derde heeft als oorzaak diabetes mellitus. Polyneuropathie komt voor bij 10-30% van de mensen met diabetes 2.
  • Neuropathische pijn komt vaak voor in combinatie met nociceptieve pijnklachten. Een essentieel verschil met nociceptieve pijn is dat neuropathische pijn niet functioneel is (d.w.z. niet fungeert als bescherming of waarschuwing). Onderscheid tussen neuropathische en nociceptieve pijn is van belang voor eventuele medicamenteuze en/of interventionele pijnbehandeling: neuropathische pijn reageert niet of nauwelijks op gebruikelijke analgetica. Het onderscheid tussen neuropathische en nociceptieve pijn kan gemaakt worden met behulp van vragenlijsten, zie bv. de Zorgstandaard Chronische Pijn voor een overzicht van meetinstrumenten 7.
  • Verwijs bij HIV-neuropathie naar een gespecialiseerde arts of HIV-poli. Behandeling van HIV-neuropathie is niet opgenomen in dit stappenplan 3.

Symptomen

Symptomen van neuropathie variëren van zeer lichte verschijnselen, bv. alleen wat tintelingen, tot ernstige pijn. Symptomen kunnen zijn:

  • schrijnende, brandende pijn
  • stekende pijn
  • prikkelend, tintelend of doof gevoel
  • gevoel van elektrische schok
  • overgevoeligheid voor aanraking
  • overgevoeligheid voor warmte of koude

Neuropathische pijn kan zich uiten als een abnormale pijnervaring (hyperalgesie) of een overgevoeligheid voor prikkels die normaal geen pijn veroorzaken (allodynie).

Neuropathische pijn kan ernstig zijn en gepaard gaan met angst, depressie, slaapstoornissen, beperkingen in mobiliteit en sociale isolatie.

Behandeldoel

De farmacotherapeutische behandeling van neuropathische pijn is gericht op vermindering van de symptomen, zodat de kwaliteit van leven verbetert en de patiënt zoveel mogelijk in staat is de normale dagelijkse bezigheden uit te voeren.

Uitgangspunten

Farmacotherapie heeft een bescheiden plek in de behandeling van neuropathische pijn. De respons op medicamenteuze behandeling is vaak matig. Tegelijkertijd treden vrijwel altijd bijwerkingen op.

Behandeling volgens het biopsychosociale model krijgt bij de patiënt met chronische (neuropathische) pijn daarom veel aandacht 2. Een belangrijk uitgangspunt is dat het ontstaan, het verloop en de beleving van chronische pijn worden beïnvloed door omgeving, cognities, emoties, verwachtingen, fysieke gesteldheid en gedrag. Andersom beïnvloedt chronische pijn het psychologisch welzijn en de sociale relaties. Angst, depressie en catastroferen worden gebruikt als aangrijpingspunt, vanwege een verband met het voortduren van de chronische pijn. Een eenzijdig biomedische benadering van pijnklachten door de zorgprofessional draagt bij aan de instandhouding van de (chronische) pijn. Voorlichting, educatie en verwachtingsmanagement zijn belangrijk, naast pijnverlichting en ondersteuning bij het optimaliseren van dagelijkse activiteiten, participatie, cognitief en emotioneel functioneren.

De NHG-Standaard Pijn beveelt de huisarts aan om bij (dreigende) chronische pijn systematisch de klachten te verkennen met behulp van het SCEGS-acroniem 3.

Raadpleeg de Zorgstandaard Chronische Pijn voor informatie over de integrale, multidisciplinaire aanpak volgens het ‘stepped care’-principe en voor hulpmiddelen voor zorgverlener en patiënt 7.

Behandel zo mogelijk de onderliggende somatische oorzaak, bv. een suboptimale glykemische controle, overmatig alcoholgebruik, ondervoeding, vitamine B1- of B12-deficiëntie en vitamine B6-deficiëntie of B6-intoxicatie 2.

Voor de farmacotherapie van polyneuropathie is er in de eerstelijnszorg keuze uit drie groepen orale middelen (in alfabetische volgorde):

  • anti-epileptica (carbamazepine of eventueel oxcarbazepine; gabapentine; pregabaline);
  • niet-selectieve serotonineheropnameremmers (SNRI’s: duloxetine of eventueel venlafaxine offlabel );
  • tricyclische antidepressiva (TCA’s: amitriptyline en nortriptyline).

Houd bij de keuze rekening met het profiel van de patiënt, de ‘numbers needed to treat’ (NNT), de te verwachten bijwerkingen en contra-indicaties. De NNT voor 50% pijnreductie zijn voor: TCA’s 3,6; SNRI’s 6,4; gabapentine 7,2; pregabaline 7,7 2. De richtlijn Polyneuropathie geeft een keuzehulp voor bijwerkingen en contra-indicaties 2. Voor meer informatie over bijwerkingen en contra-indicaties, raadpleeg de geneesmiddelteksten (volg de links in het behandelplan).

Overweeg bij polyneuropathie waarbij lokale klachten op de voorgrond staan, cutaan capsaïcine of lidocaïne: er is weinig ‘evidence’ dat ze effectief zijn, maar de bijwerkingen zijn beperkt 2. De richtlijn doet geen uitspraak over de concentratie van capsaïcine, echter in de eerstelijnszorg wordt alleen de laaggedoseerde crème toegepast, terwijl de hooggedoseerde pleister is voorbehouden aan de tweedelijnszorg 2 3.

In het algemeen geldt bij de orale farmacotherapie van neuropathische pijn: start low, go slow. Start met een lage dosering, omdat bijwerkingen veel voorkomen, en bouw geleidelijk op. Het effect is pas duidelijk na enkele weken, terwijl bijwerkingen eerder optreden.

Beoordeel de patiënt zo mogelijk iedere 2-3 weken, en kwetsbare ouderen in het begin zo mogelijk elke week met het oog op een eventueel verminderde nier- en/of leverfunctie. Titreer of wijzig de medicatie stapsgewijs. Vraag structureel naar bijwerkingen. Besteed aandacht aan de therapietrouw. Verhoog eerst meerdere keren de dosis en pas een middel minimaal drie weken in adequate dosering toe, alvorens het middel als niet effectief te beschouwen 2. In de (tweedelijns-)praktijk wordt ook wel een eerste recept voor drie weken uitgeschreven met daarop vast een ophoging naar de volgende stap, voor als er na drie weken onvoldoende effect is en bijwerkingen niet optreden.

Als één geneesmiddel wel enig, maar niet voldoende effect heeft, is bij polyneuropathie combinatie van middelen mogelijk, maar alleen van middelen met een verschillend werkingsmechanisme / aangrijpingspunt (bv. een antidepressivum en een anti-epilepticum). Voorkom (pseudo)dubbelmedicatie 2.

Gebruikelijke pijnstillers zoals paracetamol en NSAID’s zijn niet effectief.

De NHG-Standaard geeft aan dat er veel onzekerheid is over de effectiviteit van opioïden bij neuropathische pijn 3. Langwerkende opioïden zijn voorbehouden aan gespecialiseerde pijncentra, vanwege bijwerkingen en problemen door afhankelijkheid.

On-label / offlabel

Veel van de gebruikte middelen zijn niet voor (alle typen) neuropathische pijn geregistreerd. Volg voor niet-geregistreerde indicaties de regels van de beroepsgroep ten aanzien van offlabel-voorschrijven, zie bv. NHG offlabel voorschrijven.

Raadpleeg voor adviezen voor de behandeling van neuropathische pijn het behandelplan. De tabel hieronder betreft uitsluitend het onderscheid geregistreerde indicatie of offlabel-toepassing.

Geneesmiddel

Geregistreerde indicaties betreffende neuropathische pijn/offlabel-toepassing

amitriptyline

neuropathische pijn

carbamazepine

trigeminusneuralgie, idiopathisch of ten gevolge van multipele sclerose

capsaïcine crème FNA

FNA (=offlabel, maar wel indicaties vastgesteld): diabetische polyneuropathie, postherpetische neuralgie

capsaïcine pleister

perifere neuropathische pijn bij volwassenen

duloxetine

diabetische perifere neuropatische pijn bij volwassenen

gabapentine

perifere neuropathische pijn, zoals pijnlijke diabetische neuropathie en postherpetische neuralgie, bij volwassenen

lidocaïne pleister

neuropathische pijn gerelateerd aan een eerdere Herpes Zoster-infectie (postherpetische neuralgie, PHN) bij volwassenen

lidocaïne vetcrème of zalf

(offlabel)

nortriptyline

(offlabel)

opioïden

(offlabel)

oxcarbazepine

(offlabel)

pregabaline

perifere en centrale neuropathische pijn

venlafaxine

(offlabel)
Vergroot tabel

Geneesmiddelen

anesthetica, lokaal via huid of slijmvlies Toon kosten

anti-epileptica Toon kosten

Opioïden Toon kosten

serotonineheropnameremmers, niet-selectief Toon kosten

tricyclische antidepressiva Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NIV. Richtlijn Pijnlijke diabetische neuropathie (PDNP), 2017. Via richtlijnendatabase.nl.
  2. 2 NVN. Richtlijn Polyneuropathie, 2019. Via richtlijnendatabase.nl.
  3. 3 NHG-Standaard Pijn, 2018, aanpassing 2023. Via richtlijnen.nhg.org.
  4. 4 Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten. Multidisciplinaire richtlijn Chronische aangezichtspijn. 2013. Via neurologie.nl.
  5. 5 Verenso. Richtlijn Pijn, 2016. Via verenso.nl.
  6. 6 Ephor. Via Ephor.nl, geraadpleegd december 2023.
  7. 7 PAIN. Zorgstandaard Chronische Pijn, 2017. Via pijnalliantieinnederland.nl.