morfine

Opioïden N02AA01

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Maracex (hydrochloride) Pharmamedic bv

Toedieningsvorm
Infusie-/injectievloeistof
Sterkte
20 mg/ml
Verpakkingsvorm
1 ml, 5 ml

1 mg morfinehydrochloride komt overeen met 0,76 mg morfine.

Molnex (hydrochloride) Kalceks

Toedieningsvorm
Injectievloeistof
Sterkte
10 mg/ml
Verpakkingsvorm
ampul 1 ml
Toedieningsvorm
Injectievloeistof
Sterkte
20 mg/ml
Verpakkingsvorm
1 ml, 5 ml

Morfine drank/injectie/zetpil FNA (hydrochloride) Formularium der Nederlandse Apothekers

Toedieningsvorm
Drank
Sterkte
1 mg/ml
Verpakkingsvorm
200 ml
Toedieningsvorm
Drank
Sterkte
5 mg/ml
Verpakkingsvorm
100 ml
Toedieningsvorm
Drank
Sterkte
20 mg/ml
Verpakkingsvorm
100 ml
Toedieningsvorm
Injectievloeistof voor epidurale toediening
Sterkte
5 mg/ml
Verpakkingsvorm
cassette 50 ml, 100 ml
Toedieningsvorm
Injectievloeistof voor epidurale toediening
Sterkte
20 mg/ml
Verpakkingsvorm
cassette 50 ml, 100 ml
Toedieningsvorm
Injectievloeistof voor epidurale toediening
Sterkte
20 mg/ml
Verpakkingsvorm
flacon 100 ml
Toedieningsvorm
Zetpil
Sterkte
10 mg, 20 mg, 50 mg

Morfine injectie (hydrochloride) Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm
Injectievloeistof
Sterkte
10 mg/ml
Verpakkingsvorm
ampul 1 ml, 10 ml
Toedieningsvorm
Injectievloeistof
Sterkte
20 mg/ml
Verpakkingsvorm
ampul 1 ml, 5 ml

Morfine tablet (als sulfaat) Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm
Tablet
Sterkte
10 mg, 20 mg

Oramorph (sulfaat) Kyowa Kirin Pharma bv

Toedieningsvorm
Drank
Sterkte
2 mg/ml
Verpakkingsvorm
100 ml
Toedieningsvorm
Drank 'Unit-Dose'
Sterkte
2 mg/ml
Verpakkingsvorm
flacon 5 ml
Toedieningsvorm
Drank 'Unit-Dose'
Sterkte
6 mg/ml
Verpakkingsvorm
flacon 5 ml
Toedieningsvorm
Druppels
Sterkte
20 mg/ml
Verpakkingsvorm
20 ml

De druppelvloeistof 20 mg/ml bevat 1,25 mg morfinesulfaat per druppel (4 druppels = 5 mg).

Sendolor (hydrochloridetrihydraat) EuroCept bv

Toedieningsvorm
Oplossing voor infusie
Sterkte
1 mg/ml
Verpakkingsvorm
100 ml

1 zak van 100 ml bevat 75,9 mg morfine.

Toedieningsvorm
Oplossing voor infusie
Sterkte
10 mg/ml
Verpakkingsvorm
100 ml

1 zak van 100 ml bevat 759 mg morfine.

Toedieningsvorm
Oplossing voor infusie
Sterkte
20 mg/ml
Verpakkingsvorm
100 ml

1 zak van 100 ml bevat 1518,4 mg morfine.

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

morfine vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Bij acute nociceptieve pijn: paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.

Bij acute hevige nociceptieve pijn (bv. in spoedeisende situaties): geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.

Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn: probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.

Bij chronische kanker-gerelateerde pijn: combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.

Offlabel: De respons op farmacotherapie is bij neuropathische pijn vaak matig; niet-medicamenteuze behandeling staat centraal.

Bij trigeminusneuralgie is carbamazepine, of eventueel oxcarbazepine (offlabel) de eerste keus.

Volgens de richtlijn Pijnlijke diabetische neuropathie bestaat bij deze neuropathie een lichte voorkeur om te beginnen met een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI): duloxetine, of eventueel venlafaxine (offlabel).

Kies bij polyneuropathie, uitgezonderd HIV-neuropathie, conform de richtlijn Polyneuropathie uit de hierna beschreven drie farmacologische groepen. Kies het middel dat het beste past bij het profiel van de patiënt, uitgaande van de contra-indicaties en de te verwachten bijwerkingen. Kies een tricyclisch antidepressivum, namelijk amitriptyline en bij ouderen nortriptyline; of een SNRI, namelijk duloxetine of eventueel venlafaxine (offlabel); of een anti-epilepticum, namelijk gabapentine of pregabaline. Overweeg als een van deze middelen wel enig, maar onvoldoende effect heeft, een combinatie met een middel uit een andere farmacologische groep. Overweeg als lokale klachten op de voorgrond staan, de cutane toepassing van capsaïcine of lidocaïne.

De NHG-Standaard Pijn maakt geen onderscheid in de behandeling van diabetische neuropathie of polyneuropathie. De Standaard beveelt als eerste keus een TCA aan; als tweede keus gabapentine en als derde keus pregabaline of duloxetine.

Bij HIV-neuropathie zijn bovengenoemde middelen, mogelijk de capsaïcine-pleister uitgezonderd, niet effectief.

De medicamenteuze behandeling van een urinesteenaanval bestaat uit pijnstilling en bevordering van de steenlozing. Ten aanzien van de acute pijnstilling heeft diclofenac intramusculair de voorkeur. Kies bij onvoldoende effect of een contra-indicatie morfine subcutaan of intramusculair. Geef hierna voor recidiverende pijn gedurende enkele dagen een NSAID (oraal of rectaal) of opioïd (oraal). Overweeg ter bevordering van de steenlozing, offlabel, kortdurend een α1-blokker (voorkeur tamsulosine). In de tweedelijnszorg wordt na beeldvorming een α1-blokker alleen aanbevolen bij distale ureterstenen.

Offlabel: Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Offlabel: Start bij acuut harfalen zo snel mogelijk met toediening van zuurstof via een ‘non-rebreathing’-masker of neusbril. Geef bij een systolische bloeddruk > 90 mmHg, in afwachting van i.v.-behandeling, nitroglycerine sublinguaal elke 5 minuten tot de klachten voldoende verbeteren. In de tweedelijnszorg worden nitraten veelal i.v. toegepast. Geef in geval van dyspneu door vochtretentie i.v.-furosemide of bumetanide. Overweeg morfine i.v. uitsluitend bij persisterende ernstige onrust, dyspneu, angst of pijn in de vroege fase. Aanvullend onderzoek in de tweedelijnszorg bepaalt de verdere behandeling.

Indicaties

  • Acute hevige pijn, onder andere postoperatief;
  • Chronische hevige pijn, met name in het terminale stadium van een ziekte;
  • Bij dyspneu en acuut longoedeem ten gevolge van linkerventrikel-decompensatie (asthma cardiale);
  • Premedicatie vóór, en als analgeticum tijdens anesthesie;
  • Sendolor: hevige acute pijn, kankerpijn en doorbraakpijn bij kanker;
  • Offlabel: ernstige dyspneu bij palliatieve patiënten met COPD wanneer luchtwegverwijders en corticosteroïden geen verlichting meer geven;
  • Offlabel: acuut coronair syndroom;
  • Offlabel: acuut hartfalen;
  • Offlabel: acute palliatieve sedatie (in combinatie met midazolam).

Gerelateerde informatie

Doseringen

Klap alles open Klap alles dicht

Acute en chronische hevige pijn

Volwassenen

Oraal: 10–20 mg per keer, zo nodig elke 4 uur.

Bij overschakelen van parenterale naar orale toediening: verhoog de dosering individueel, meestal met 50–100%, om voldoende analgesie te behouden.

S.c. of i.m.: 5–20 mg, gewoonlijk 10 mg per keer, zo nodig elke 4 uur.

I.v.: alleen als snel effect gewenst is: 2,5–15 mg in 4–5 ml, in 4–5 min. ((Molnex) 5-10 mg langzaam (10 mg/minuut), zo nodig verdunnen met fysiologisch zoutoplossing.

Epiduraal: (Sendolor) begindosering 5 mg, bij onvoldoende pijnverlichting zo nodig na 1 uur 1–2 mg, zo nodig herhalen; gewoonlijk max. 10 mg per dag. (Molnex): begindosering 2-5 mg, meestal in 6-10 ml fysiologisch zoutoplossing. Als het analgetisch effect stopt na 6-24 uur, zo nodig nog 2-4 mg toedienen.

Epiduraal als infusie: (Maracex) begindosering 2–4 mg, zo nodig na 6–24 uur nog een dosis van 1–2 mg. De fabrikant van Sendolor adviseert: bij opioïd-naïeve patiënten een begindosering van 3,5–7,5 mg per 24 uur, zo nodig verhogen met 1–2 mg per dag; bij patiënten met enige mate van opoïdtolerantie kan 4,5–10 mg per 24 uur gebruikt worden. Tijdens de behandeling kan de dosisbehoefte beduidend toenemen, bij sommige patiënten (bv. bij langdurige behandeling bij kankerpatiënten) kan dan 20–30 mg/24 uur nodig zijn, soms 100 mg of (bv. in de late stadia van de ziekte) hoger.

Intrathecaal: 0,2–1 mg éénmaal, bij voorkeur niet herhalen. Bij intrathecale combinatie met bupivacaïne kan de dosering van morfine worden verlaagd. (Molnex) 0,5-1 mg in 1-4 ml fysiologisch zoutoplossing of 5-10 % glucoseoplossing. Gewoonlijk elke 12-24 uur toedienen.

Bij een geïmplanteerd micro-infusiesysteem kan de dagdosis langzaam oplopen tot 25 mg (na 40 weken continue behandeling).

Rectaal: 10–20 mg per keer zo nodig elke 4 uur.

Ouderen

Begin met een lagere dosis en titreer individueel op basis van de respons. De eliminatie verloopt trager; verlaging van de dagdosis kan nodig zijn, met name bij continue toediening van morfine. Zie indien van toepassing ook hieronder bij verminderde nierfunctie. Oraal: bv. 5–10 mg per keer. Bij i.v., i.m. of s.c.-toediening eventueel beginnen met 2,5 mg.

Kinderen

Volgens het Kinderformularium van het NKFK: Oraal: à terme neonaat 0,05–0,1 mg/kg elke 4 uur; 1 maand–18 jaar 0,1–0,2 mg/kg elke 4 uur.

Rectaal: (NKFK) à terme neonaat 0,1–0,2 mg/kg elke 4 uur; 1 maand–18 jaar 0,2–0,4 mg/kg elke 4 uur.

I.v.: (NKFK) premature (zwangerschapsduur < 37 weken) of à terme neonaat: startdosering 0,05–0,1 mg/kg in 60 min, onderhoudsdosering 0,003–0,02 mg/kg/uur als continu infuus. Toediening onder bewaking. Bij onvoldoende effect een uurdosis van het continue infuus als bolusinjectie geven en het continue infuus stapsgewijs ophogen. Raadpleeg voor beademde dan wel niet-beademde kinderen van 1 maand tot 18 jaar, ook voor s.c.-toediening of toediening met PCA-pomp het Kinderformularium. De fabrikant van Sendolor geeft het volgende doseeradvies, alleen als snel intreden van de werking vereist is, voor een voldragen neonaat: 0,025–0,05 mg/kg lichaamsgewicht. Kinderen tot 18 jaar: 0,05–0,1 mg/kg lichaamsgewicht. Zeer langzaam toedienen en bij voorkeur verdunnen met fysiologisch zoutoplossing.

Epiduraal: (Molnex) 0,05-0,1 mg/kg lichaamsgewicht en bij voorkeur verdunnen met fysiologisch zoutoplossing. Gewoonlijk elke 12-24 uur toedienen.

Intrathecaal: (Molnex) 0,02 mg/kg lichaamsgewicht, verdund met fysiologisch zoutoplossing of 5-10 % glucoseoplossing. Gewoonlijk elke 12-24 uur toedienen.

S.c., i.m.: De fabrikant van Sendolor geeft het volgende doseeradvies voor een voldragen neonaat: 0,025–0,05 mg/kg lichaamsgewicht, zo nodig, maximaal elke 4 uur. Kinderen tot 18 jaar 0,05–0,2 mg/kg lichaamsgewicht, maximaal per keer 10 mg, maximaal elke 4 uur. Raadpleeg voor het Kinderformularium de link hierboven.

Verminderde nierfunctie

Door verminderde renale klaring kunnen ernstige bijwerkingen optreden: een actieve metaboliet wordt via de nieren uitgescheiden. Titreer voorzichtig, houd bij een matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 30–60 ml/min) 75% van de normale dosis aan; bij een ernstige nierfunctiestoornis (< 30 ml/min) 50% van de normale dosis. Het toedieningsinterval behoeft geen aanpassing.

Verminderde leverfunctie

De eliminatiehalfwaardetijd neemt toe. Overweeg bij ernstig gestoorde leverfunctie een halvering van de toedieningsfrequentie (verdubbeling van het toedieningsinterval).

Asthma cardiale

Volwassenen

I.v.: 5–10 mg per keer.

Ouderen

I.v.: Overweeg met 2,5 mg te beginnen en deze dosering zo nodig te herhalen.

Offlabel: Ernstige dyspneu in de palliatieve fase bij patiënten met COPD

Volwassenen

Zie voor de toepassing van opioïden bij deze indicatie Opioïden bij COPD in de Richtlijn Palliatieve zorg bij COPD (2021) op richtlijnendatabase.nl. In deze richtlijn staat: begin met zo nodig 5 mg oraal, tot een maximale dosering van 30 mg/24 uur. Bij voorspelbare dyspneu wordt standaard 5 mg morfine oraal gegeven 30–45 minuten voor het uitlokkende moment. Bij geen of onvoldoende effect van 30 mg morfine/24 uur na 1 week: staak morfine.

Offlabel: vermoeden van acuut coronair syndroom

Volwassenen (incl. ouderen)

Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties (2020, versie 2.3 juli 2023): 5–10 mg (0,1 mg/kg lichaamsgewicht) i.v. in 4–5 min; bij een leeftijd > 65 jaar of hartfalen: 2,5–5 mg (0,05 mg/kg lichaamsgewicht).

Offlabel: acuut hartfalen

Volwassenen

Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties (2020, versie 2.3 juli 2023): uitsluitend bij persisterende hevige onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst 2,5–5 mg (0,05 mg/kg) i.v. in 4–5 min, herhaal zo nodig na 10 tot 20 minuten. Volgens Het Acute Boekje (update mei 2023) is bij dyspneu ook s.c. toediening mogelijk; 2,5–5 mg.

Offlabel: acute palliatieve sedatie, bij pijn en/of dyspneu

Volwassenen

Volgens Acute palliatieve sedatie in de Multidisciplinaire Richtlijn Palliatieve sedatie (2022): in combinatie met midazolam toepassen. Bij een opioïdnaïeve patiënt 15 mg langzaam i.v. als een i.v.-toedieningsweg aanwezig is, of 15 mg s.c. Bij bestaand opioïdgebruik: 1/3 van de equi-analgetische dagdosering tot max. 30 mg (i.v. of s.c.). Herhaal zo nodig op geleide van het effect, evalueer elke 15 minuten, geef afhankelijk van de reactie dezelfde of de dubbele dosering.

Zie voor overschakeling van en naar morfine de omrekentabel opioïden in de groepstekst opioïden, rubriek Toepasbaarheid.

Afbouwen: Voor de Handreiking afbouw opioïden, zie afbouwschema's op medicijngebruik.nl.

Toediening

  • De tablet heel innemen;
  • Bij Oramorph 20 mg/ml de hoeveelheid vloeistof met de bijgeleverde doseerpipet/druppelaar afmeten, in een glas vloeistof (bv. water) druppelen en direct opdrinken, de 2 mg/ml oplossing kan direct worden opgedronken. Indien een morfinedrank onverdund wordt ingenomen dan voldoende vloeistof (bv. water) nadrinken om tandbederf tegen te gaan;
  • De ampul met injectievloeistof kan worden verdund met 0,9% fysiologisch-zoutoplossing; bij kleine hoeveelheden, bv bij kinderen, wordt dit aanbevolen om doseringsfouten te voorkomen. Morfinezouten zijn onder andere onverenigbaar met de natriumzouten van barbituraten en fenytoïne;
  • Te snelle intraveneuze toediening kan de frequentie van bijwerkingen verhogen. Bij kinderen zeer langzaam toedienen;
  • Bij een slechte circulatie (bv. oedeem) dient morfine langzaam i.v. te worden gegeven omdat het s.c. nauwelijks wordt geabsorbeerd.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): Anorexie, droge mond, buikpijn, dyspepsie, obstipatie, misselijkheid (vooral als de patiënt rondloopt) en braken (vooral in de eerste 1–2 weken van de behandeling). Verwardheid, slapeloosheid, vermoeidheid, slaperigheid, sedatie die meestal na enkele dagen afneemt, duizeligheid, hoofdpijn. Hyperhidrose, contacteczeem, urticaria, jeuk. Asthenie.

Soms (0,1-1%): allergische of anafylactische reacties. Vasodilatatie, (orthostatische) hypotensie, brady- of tachycardie, palpitaties, (overmatig) blozen. Longoedeem, ademhalingsdepressie (vooral bij i.v.- of i.m-toediening), dyspneu, bronchospasme. Urineretentie en oligurie. Spasmen van de galwegen, Ileus, smaakstoornissen. Stemmingsveranderingen, licht gevoel in het hoofd, vertigo, agitatie, eu- of dysforie, somberheid, hallucinaties, nachtmerries, verhoogde intracraniële druk. Visusstoornissen (miose, dubbelzien), convulsies, hypertonie, paresthesie, evenwichtsstoornis, syncope, rillingen, koorts. Urticaria. Malaise, perifeer oedeem. Amenorroe, libidoverlies, erectiestoornis. Geestelijke en lichamelijke afhankelijkheid. Pijn op de toedieningsplaats.

Zelden (0,01-0,1%): hypothermie. Verminderde geestelijke en motorische activiteit. Jeuk. Verlengde partusduur.

Gemeld zijn: abnormale gedachten, geheugen- en concentratiestoornissen, afhankelijkheid, verminderde hoestreflex, allodynie, hyperalgesie, hyperhidrose, (neonataal) abstinentiesyndroom, bewegingsstoornissen, spierrigiditeit, myoclonus, veranderingen in leverenzymen, biliair spasme, spasme van de Oddi-sfincter, pancreatitis, centrale slaapapneu-syndroom, AGEP.

Ontwenningsverschijnselen zijn o.a. pijn, tremor, rustelozebenen-syndroom, diarree, abdominale koliek, misselijkheid, griepachtige verschijnselen, tachycardie, mydriase, dysfore stemming, angst en prikkelbaarheid.

Na epiduraal gebruik zijn misselijkheid, braken, sedatie, urineretentie, jeuk (vooral bij jonge patiënten na een hoge dosis) en ademhalingsdepressie gemeld.

Te snelle intraveneuze toediening kan de frequentie van bijwerkingen verhogen.

Interacties

Gelijktijdig gebruik van alcoholische dranken, andere centraal depressieve stoffen (zoals gabapentine, algemene anesthetica, sederende antihistaminica, anxiolytica, tricyclische antidepressiva, fenothiazinen, natriumoxybaat, andere opioïden en spierverslappers) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, hypotensie, diepe sedatie, coma of overlijden).

Combinatie met sedativa zoals benzodiazepinen, kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Beperk het voorschrijven van dergelijke sedativa tot situaties waarin geen andere behandelmogelijkheid bestaat, doseer zo laag mogelijk en pas zo kort mogelijk toe. Volg de patiënt op tekenen van ademhalingsdepressie of sedatie.

Bij combinatie met β-blokkers kan versterkte remming van het centrale zenuwstelsel optreden en toename van de (bij)werkingen van de β-blokkers.

Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.

In combinatie met vitamine-K-antagonisten is toename van de INR met bloeding gemeld.

Alcohol kan al bij kleine hoeveelheden het respiratoir-depressieve effect van morfine versterken, vermijd de combinatie.

Cimetidine, nimodipine, methylfenidaat en gabapentine kunnen het analgetische effect van morfine versterken.

Tricyclische antidepressiva versterken het analgetisch effect van morfine, waarschijnlijk door verhoging van de plasmaspiegel. Pas zo nodig de dosering aan.

Anticholinerg werkende middelen kunnen de anticholinerge effecten van morfine versterken (bv. obstipatie, droge mond, mictiestoornissen).

Gecombineerde opioïdagonisten/antagonisten (buprenorfine, nalbufine) kunnen het analgetisch effect van morfine verminderen, door competitieve blokkering van receptoren. De kans op ontwenningsverschijnselen neemt bij dergelijke combinaties toe.

Ritonavir kan door inductie van glucuronidering, de plasmaspiegel van morfine doen dalen.

Rifampicine kan de plasmaconcentratie van morfine verlagen.

Oplossingen van morfinesulfaat en 5-fluoro-uracil zijn onverenigbaar (precipitaatvorming).

Bij combinatie met een orale P2Y12-remmer is een verminderde werking daarvan waargenomen op de eerste dag van de gelijktijdige behandeling, mogelijk als gevolg van verminderde gastro-intestinale motiliteit. Overweeg bij acuut coronair syndroom een parenterale P2Y12-remmer. (De klinische relevantie is niet bekend).

Zwangerschap

Opioïden passeren de placenta.

Teratogenese: Over het gebruik van opioïden tijdens het 1e en 2e trimester is weinig bekend. Een causaal verband tussen gebruik van opioïden in het 1e trimester en neuralebuisdefecten of hartafwijkingen is niet vastgesteld. Bij dieren is teratogeniteit en reproductietoxiciteit aangetoond.

Farmacologisch effect: Gebruik van opioïden in het 3e trimester kan onthoudingsverschijnselen bij de baby veroorzaken (hard huilen, trillen, slecht drinken, slecht slapen en agitatie); de kans hierop neemt toe bij langer durend gebruik. Toediening van morfine aan de moeder vlak vóór (2–3 uur) of tijdens de partus kan de variatie van de foetale hartfrequentie verminderen en, vooral bij prematuren, ademhalingsdepressie bij de pasgeborene veroorzaken. Door verminderde uterusmobiliteit kan de partusduur worden verlengd. Een mogelijk verband tussen opioïd-gebruik en vroeggeboortes of ADHD is niet vastgesteld.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken, en dan zo kort mogelijk en in de laagst mogelijke effectieve dosering. Bij gebruik tijdens de partus naloxon beschikbaar houden. Tijdens de partus niet systemisch, maar alleen lokaal in de epidurale of intrathecale ruimte toedienen. Controleer pasgeborenen van wie de moeder tijdens de zwangerschap morfine heeft gebruikt op verschijnselen van NAS: behandel eventueel met een opioïd; geef bij ernstige ademhalingsdepressie een opioïde-antagonist.

Overig: Wees voorzichtig met ethanol in de drank.

Vruchtbaarheid: chromosoomschade in kiemcellen en verminderde vruchtbaarheid kunnen optreden (zoals vastgesteld in dieronderzoek bij de rat), vruchtbare mannen en vrouwen dienen effectieve anticonceptie toe te passen.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in hogere concentraties dan in het maternale plasma.

Farmacologisch effect: De afbraak verloopt vertraagd bij neonaten, waardoor bloedspiegels kunnen stijgen. Als de moeder gedurende maximaal enkele dagen een opioïde gebruikt, is de kans klein dat dit effect heeft op het kind. De kans neemt toe bij hogere dosering en langer durend gebruik. Eventuele effecten zijn: ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie, misselijkheid, braken, niet toenemen in gewicht.

Advies: Gebruik ontraden.

Contra-indicaties

  • acute ademhalingsdepressie; astma en chronisch obstructieve longziekten, overmatige aanwezigheid van bronchussecreet of cyanose;
  • hersentrauma, schedelletsel, verhoogde intracraniële druk;
  • delirium tremens;
  • alcoholisme;
  • angst of agitatie tijdens het effect van alcohol of hypnotica;
  • coma;
  • therapieresistente convulsieve aandoeningen;
  • operaties aan gal en galwegen, paralytische ileus, galkolieken, acute leverziekten, ernstige abdominale pijn, peritonitis.

Waarschuwingen en voorzorgen

Stel vooraf behandeldoelen, behandelduur en stopzettingsplan vast met de patiënt. Beoordeel regelmatig of de behandeling kan worden gestaakt, en of dosisaanpassing nodig is.

Het gebruik kan leiden tot gewenning en afhankelijkheid. De kans hierop is groter bij langduriger gebruik en hogere doses. Wees voorzichtig bij patiënten die gevoelig zijn voor verslavingsziekten, patiënten met een persoonlijke of een familiaire voorgeschiedenis (ouders of broers en zussen) van stoornissen in het gebruik van middelen (waaronder een stoornis in het gebruik van alcohol), huidige tabaksgebruikers of patiënten met een persoonlijke voorgeschiedenis van andere psychische stoornissen (bv. ernstige depressie, angst-en persoonlijkheidsstoornissen) lopen een verhoogd risico op een opioïdgebruiksstoornis (OUD). Controleer de patiënt op drugzoekend gedrag, bv. te vroeg vragen om een herhaalrecept.

Bij staken van de behandeling langzaam afbouwen om ontwenningsverschijnselen te voorkomen (pijn, tremor, rustelozebenen-syndroom, diarree, buikpijn, misselijkheid, griepachtige verschijnselen, tachycardie, mydriase, dysfore stemming, angst en prikkelbaarheid. Voor de Handreiking afbouw opioïden, zie Afbouwschema's.

Voor meer informatie over verantwoord omgaan met opioïden, zie Opiaten.nl. Voor informatie voor de patiënt, zie gebruik van sterke pijnstillers en stoppen met sterke pijnstillers.

Wees voorzichtig bij:

  • verminderde respiratoire functie zoals bij emfyseem, ernstige bronchiale astma, ernstige cor pulmonale, overmatige slijmvorming in de luchtwegen en bij ernstige obesitas;
  • verhoogde intracraniële druk;
  • cardiovasculaire aandoeningen, hypotensie gepaard gaand met hypovolemie, shockverschijnselen;
  • onbehandeld myxoedeem;
  • toxische psychose;
  • galwegaandoeningen, pancreatitis, inflammatoire darmziekten;
  • delirium tremens, alcoholintoxicatie;
  • prostaathyperplasie;
  • convulsieve aandoeningen;
  • myasthenia gravis.

Pas bij ernstige lever- en nierfunctiestoornis, hypothyroïdie, en bij kinderen en ouderen de dosering aan (zie ook Dosering). Wees zeer voorzichtig bij patiënten met een verminderde nier- of leverfunctie.

Ernstige intra-abdominale complicaties, zoals een darmperforatie, kunnen gemaskeerd worden door het analgetische effect van morfine.

Bij het optreden van opioïde-geïnduceerde hyperalgesie die niet reageert op verdere dosisverhoging zo nodig de dosering verlagen of overschakelen op een ander opioïde.

Het gebruik dient 24 uur vóór een operatie die de pijnoorzaak wegneemt, te worden gestaakt. Indien nodig kan na de operatie de dosering aan de nieuwe behoefte worden aangepast. Alleen gebruiken na een abdominale operatieve ingreep bij normale darmfunctie. Bij postoperatieve ademhalingsdepressie kan op geleide van de reactie 0,1–0,2 mg naloxon i.v. worden toegediend; zo nodig na 2–3 minuten herhalen tot gewenst effect intreedt. Deze dosering kan na 45–90 minuten worden herhaald.

Bij vermoeden van paralytische ileus de behandeling staken.

Opioïden kunnen reversibele bijnierinsufficiëntie veroorzaken, waarvoor controle en eventueel vervangingstherapie met glucocorticoïden nodig zijn. Symptomen zijn misselijkheid, braken, verlies van eetlust, vermoeidheid, zwakte, duizeligheid en lage bloeddruk.

Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors of hypothalamus hypofysaire gonade as beïnvloeden. De prolactinespiegel kan stijgen en de cortisol- en testosteronspiegels kunnen dalen. Symptomen zijn o.a. een verminderd libido, seksuele disfunctie en amenorroe.

Opioïden kunnen slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen veroorzaken, zoals centrale slaapapneu (CSA) en slaapgerelateerde hypoxemie. Overweeg bij patiënten met CSA om de totale dosering van opioïden te verlagen, omdat de kans op CSA dosisafhankelijk is.

Te snelle intraveneuze toediening kan de frequentie van bijwerkingen verhogen; ernstige ademhalingsdepressie, apneu, hypotensie, perifere circulatoire collaps, rigiditeit van de borstkaswand, hartstilstand en anafylactoïde reacties zijn gemeld. Bij i.v. of epidurale toediening, een opiaatantagonist zoals naloxon en voorzieningen voor zuurstoftoediening en controle van de ademhaling beschikbaar houden

Morfine kan histamine vrijmaken; houd hiermee rekening bij patiënten met astma of allergie.

Staak de behandeling bij tekenen van acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP), een aandoening die levensbedreigend of fataal kan zijn.

Morfine kan stoornissen en spasmen van de Oddi-sfincter veroorzaken, waardoor de intrabiliaire druk stijgt en het risico op galwegsymptomen en pancreatitis toeneemt.

Herhaalde intrathecale toediening wordt ontraden vanwege het risico van sepsis.

Er is een mogelijk verband tussen het optreden van acuut borstsyndroom en morfinegebruik tijdens een vaso-occlusieve crisis, bij patiënten met sikkelcelziekte.

Hulpstoffen

  • ethanol: wees voorzichtig met ethanol, in de drank, bij alcoholisme, zwangerschap, lactatie en jonge kinderen. ethanol kan een effect op andere medicatie hebben. Wees bij risicogroepen voorzichtig met gelijktijdig gebruik van andere middelen die ethanol of propyleenglycol bevatten.
  • natrium: wees voorzichtig met natrium, in de infusievloeistof, bij een natriumarm dieet.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

Overdosering

Symptomen

'Pin-point'-pupillen/speldenknop-pupillen, mogelijk fatale ademhalingsdepressie (ademhalingsfrequentie, of ademvolume, of beide zijn verlaagd), spierzwakte, bradycardie, hypotensie; depressie van het centrale zenuwstelsel van stupor tot coma, aspiratiepneumonie, shock, circulatoire collaps, hartstilstand. De patiënt wordt cyanotisch en de bovenste luchtweg raakt geblokkeerd omdat de larynx- en tongspieren verslappen. De pupillen worden meestal kleiner (soms zijn ze verwijd door asfyxie), de spiertonus neemt af en de huid voelt koud en klam.

Therapie

Eventueel bij ademhalingsdepressie i.v. 0,4 mg naloxon, zo nodig herhalen met intervallen van 45–90 min vanwege de korte werkingsduur; kinderen: 10 microg/kg lichaamsgewicht. Bij patiënten met een opioïdverslaving zullen door behandeling met naloxon acute onttrekkingssymptomen optreden.

Zie voor meer informatie over de symptomen en behandeling ook toxicologie.org of vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Opiumalkaloïde met agonistische activiteit op met name de µ-opioïdreceptor en daarnaast de κ en δ-receptor. Morfine heeft een sterk analgetisch effect, deels door veranderde pijnperceptie en deels door verhoging van de pijndrempel. Stimulatie van de µ-opioïdreceptor geeft analgesie; stimulatie van de κ-receptor geeft analgesie, sedatie en miose. Na systemische toediening werkt morfine onder meer op het perifere zenuwstelsel, het ruggenmerg en de supraspinale regio. Na epidurale toediening bindt morfine aan de opioïdreceptoren in het ruggenmerg. Morfine werkt ook direct op de zenuwplexus van de darmwand en veroorzaakt daardoor obstipatie.

Werking: maximale pijnstilling na 20 min (i.v.), na 6–30 min (epiduraal), na 30–60 min (i.m.), na 50–90 min (s.c.), na ca. 1 uur (oraal), 20–60 min (rectaal). Werkingsduur: parenteraal 4 tot 7 uur, epiduraal 12–24 uur, intrathecaal tot 24 uur.

Dit geneesmiddel valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.

Kinetische gegevens

Resorptie oraal variabel, rectaal onregelmatig en onvolledig. Na epidurale toediening wordt morfine ook rostraal in de bloedsomloop opgenomen, wat enkele uren na toediening voor bijwerkingen (ademhalingsdepressie) kan zorgen.
F 19–40% wisselend en sterk verminderd door groot 'first pass'-effect. Distributie door het hele lichaam, voornamelijk in nier, lever, long en milt; lagere concentraties in hersenen en spieren. Morfine is de minst vetoplosbare van de opioïden en passeert de Bloed-hersenbarrière vrij langzaam.
V d ca. 1,8 l/kg. Bij ouderen is het distributievolume kleiner.
Metabolisering vooral in de lever en ca. 30 % in de nieren: glucuronidering tot inactief morfine-3-glucuronide en in geringe mate (tot ca. 5%) in actief morfine-6-glucuronide. De derde metaboliet is normorfine. Er zijn aanwijzingen voor een enterohepatische kringloop.
Eliminatie met de urine 90% en de gal ca. 10%.
T 1/2el 2–3 uur, bij gestoorde nierfunctie verlengd.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

morfine hoort bij de groep Opioïden.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Indicaties

Externe links