Advies
Behandeling van artrose bestaat primair uit oefentherapie. Bij mensen met artrose van de knie en overgewicht is gewichtsreductie aan te bevelen. Medicamenteuze therapie begint met intermitterend gebruik van paracetamol en/of een cutane NSAID, waarbij de voorkeur afhangt van de lokatie van de artrose. Bij onvoldoende effect kan intermitterend een oraal NSAID worden toegepast (diclofenac, ibuprofen of naproxen). Incidenteel is een intra-articulaire injectie met een corticosteroïd mogelijk, als bovengenoemde middelen onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd zijn. Overweeg in de tweedelijnszorg, afhankelijk van het aangedane gewricht (zie behandelplan), (offlabel) toepassing van duloxetine, predniso(lo)n, intra-articulair hyaluronzuur of eventueel tramadol.
Behandelplan
Richtlijnen over artrose beperken zich vaak tot één (bv. hand) of twee (heup en knie) lokaties. De lokaties waarvoor de uitspraken gelden, staan zo veel mogelijk vermeld in deze tekst. Voor artrose van schouder, wervelkolom e.a. is geen specifieke richtlijn beschikbaar en deze vormen worden daarom niet expliciet genoemd in deze tekst.
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Geef informatie en educatie over artrose bij patiënten met symptomatische artrose, en besteed hierbij aandacht aan ten minste de volgende onderwerpen 4:
- aard van artrose;
- oorzaken van artrose;
- consequenties van artrose (met betrekking tot leefstijl, werk- en sportbelasting, balans tussen belasting en belastbaarheid);
- prognose van artrose; leg uit dat het beloop wisselend is en dat perioden met veel klachten worden afgewisseld met perioden met weinig klachten 2;
- voor- en nadelen van de relevante behandelopties incl. gebruik van geneesmiddelen;
- mogelijkheden en belang van zelfmanagement;
- voordelen van een gezond gewicht en voldoende bewegen;
- loophulpmiddelen, indien geïndiceerd (zoals wandelstok, rollator).
Evalueer niet-medicamenteuze behandelingen na drie maanden 2 4.
Verwijs zo nodig, bv. naar een fysio- of ergotherapeut 1.
Combineer bij onvoldoende resultaat met stap 2.
Toelichting
Knie
- Adviseer regelmatige en voldoende intensieve lichaamsbeweging (ten minste een half uur matig intensief bewegen per dag) ter vermindering van pijn en verbetering van het functioneren. Deze lichaamsbeweging dient te bestaan uit een combinatie van oefeningen gericht op mobiliteit, spierkracht en uithoudingsvermogen. Leg uit dat een positief effect van lichaamsbeweging weer kan verdwijnen als de activiteiten worden gestaakt 2.
- Oefentherapie heeft meer effect dan overige beschikbare interventies (zoals medicatie en injecties). Bovendien is oefentherapie een behandeling die eenvoudig toepasbaar is, weinig bijwerkingen kent en relatief lage kosten met zich meebrengt 2.
- Bespreek bij overgewicht de mogelijkheid om deel te nemen aan interventies gericht op gewichtsreductie, zoals dieet en oefentherapie 2. Adviseer patiënten met symptomatische knieartrose en overgewicht minstens 10% van hun gewicht te verliezen en fysieke trainingen te volgen 4.
Hand/pols
- Adviseer bij veel pijn om de aangedane gewrichten te ontzien bij dagelijkse activiteiten;
- Adviseer echter wel eenvoudige oefeningen die kunnen helpen bij het behoud van kracht en beweeglijkheid;
- Overweeg bij handartrose een orthese (voor ≥ 3 maanden) voor symptoomvermindering 1. Zie voor praktische aanwijzingen Orthesen bij hand- en polsklachten, onderin deze richtlijn 'Gerelateerd aan deze richtlijn'.
Lichaamsgewicht
- Er is sprake van overgewicht bij een BMI vanaf 25 kg/m².
- Adviseer in het kader van algemene gezondheidsadviezen bij alle patiënten met heup- of knieartrose om op een gezond gewicht te komen en om voldoende te bewegen 4.
- Bij patiënten met knieartrose en overgewicht kan een gewichtsvermindering van 5% de pijn al significant verminderen 6.
- Het effect van afvallen op pijn en functioneren bij heupartrose is minder duidelijk dan bij artrose van de knie 6. Vanwege het gebrek aan bewijs voor de effectiviteit van gewichtsverlies bij patiënten met overgewicht op symptomen bij heupartrose, en de beperktere onderbouwing voor overgewicht als risicofactor voor heupartrose dan voor knieartrose, lijkt een afvaldieet in combinatie met fysieke training niet zinvol ter vermindering van klachten bij symptomatische heupartrose 4.
Verwijzen
-
Intermitterend: NSAID cutaan of paracetamol oraal
Voorkeur is afhankelijk van de lokatie
- Hand: volgens het NHG: paracetamol en/of cutaan NSAID 7; volgens de NVR: voorkeur voor NSAID cutaan 1.
- Knie: paracetamol oraal of NSAID cutaan. Combineer een cutane NSAID eventueel met paracetamol 4, of pas het toe bij een tijdelijke verergering 2.
- Heup: paracetamol oraal 4.
Evalueer na 2 weken 2 4. Overweeg afbouwen of stoppen.
Voor milieu-aspecten, zie Toelichting.
Ga bij onvoldoende resultaat naar stap 3.
Toelichting
Er is weinig evidence voor effectiviteit van de toepassing van paracetamol bij artrose. Maar omdat er wel veel ervaring mee is, en vanwege het brede veiligheidsprofiel (met name ten opzichte van orale NSAID's), is paracetamol bij veel vormen van artrose eerste keus 2.
Het pijnstillend effect van een cutaan NSAID is bij knie- en handartrose vergelijkbaar met dat van orale NSAID’s, maar met minder (gastro-intestinale) bijwerkingen 2 8. Bij cutane toepassing is er wel kans op lokale bijwerkingen (huiduitslag, jeuk, branderig gevoel 8). Langetermijnonderzoek naar de effectiviteit van cutane NSAID’s bij artrose ontbreekt 8.
De keuze tussen een cutaan NSAID of oraal paracetamol is ook afhankelijk van het aantal gewrichten dat is aangedaan; bij gegeneraliseerde artrose is lokale behandeling minder aantrekkelijk 1.
Het is op grond van gegevens over knie- en heupartrose aannemelijk dat analgetica ook kunnen worden gebruikt bij patiënten met duimbasisartrose, met een maximale duur van 3–6 maanden 3.
Er zijn verschillende cutane NSAID’s beschikbaar, echter diclofenac gel heeft bij artrose de voorkeur. Diclofenac 1% of 2% in de vorm van een gel is verkrijgbaar als zelfzorgmiddel; diclofenac 3% via de apotheek als zogenoemde doorgeleverde bereiding. Ibuprofen 5% is niet geregistreerd als geneesmiddel; ibuprofen pleister en benzydamine crème hebben een andere indicatie. (Zie voor meer informatie: Topicale NSAID's: ineffectief of ondergewaardeerd?.
Milieu-aspecten: resten van pijnstillers komen na gebruik door de patiënt via het riool in het oppervlaktewater terecht. Dit heeft gevolgen voor het waterleven, met name voor jonge vissen. Voor de kwaliteit van het oppervlaktewater is paracetamol oraal een betere keuze dan diclofenac. Zie voor meer informatie RIVM pijnstillers in het oppervlaktewater (januari 2024).
-
Overweeg intermitterend NSAID oraal
In de praktijk combineert men het NSAID wel met paracetamol, in de hoop te kunnen volstaan met een lagere dosering van het NSAID, met gelijkblijvend effect maar minder kans op bijwerkingen.
Evalueer na 10–14 dagen 4.
Bespreek de mogelijkheden om medicatie af te bouwen en geef een stoppoging in overweging.
Overweeg bij onvoldoende effect, wisselen naar een ander voorkeurs-NSAID 4.
Ga bij onvoldoende resultaat naar stap 4.
Let op
Er is onvoldoende bewijs voor continue toepassing van NSAID’s bij knieartrose; pas ze alleen toe bij een tijdelijke verergering 2.
Voeg bij risicopatiënten een maagbeschermer toe 4. Zie ook maagbescherming.
Wees terughoudend met orale NSAID's bij kwetsbare ouderen vanwege de verhoogde gevoeligheid voor bijwerkingen.
Houd bij de keuze van het NSAID rekening met onder andere het gastro-intestinale en cardiovasculaire risicoprofiel van de patiënt: raadpleeg voor verschillen in bijwerkingen binnen de groep NSAID’s, NSAID's systemisch, typerende bijwerkingen.
Schrijf de orale NSAID zo kort mogelijk en in zo laag mogelijke effectieve dosering voor, zorg voor een adequate follow-up en monitor bijwerkingen zorgvuldig 4.
Toelichting
Orale NSAID’s zijn effectiever dan paracetamol in vermindering van pijn bij artrose 8. Er zijn wel meer contra-indicaties en bijwerkingen.
In onderzoek verbeterden orale NSAID's na 2–4 weken effectief pijn en functie (bij handartrose 1).
Afbouwen van medicatie hoeft niet tot toename van pijn te leiden.
De genoemde drie middelen behoren tot de NSAID’s die volgens Ephor bij ouderen de voorkeur hebben 9.
Ondanks dat combinatietherapie van paracetamol met NSAID's vaak wordt toegepast in de klinische praktijk, is er vooralsnog onvoldoende onderbouwing voor en is meer onderzoek nodig: de NOV-richtlijn heeft daarom een voorkeur voor monotherapie en raadt combinaties vooralsnog af 4.
-
Overweeg corticosteroïd injectie intra-articulair
- betamethason (systemisch)
- dexamethason(systemisch)
- methylprednisolon
- triamcinolonacetonide (systemisch)
Ga bij onvoldoende resultaat naar stap 5.
Let op
Het effect is meestal kortdurend (ca. 3 weken) 2.
Beperk het aantal injecties tot maximaal één injectie in de drie maanden voor knie of heup 4; het NHG formuleert het iets anders en adviseert een tussentijd van ten minste 6 weken voor injecties in de knie, eveneens met een maximum van vier injecties per jaar 2.
Intra-articulaire injecties in het heupgewricht kunnen alleen uitgevoerd worden onder röntgen- of echogeleiding 4.
Als een kortdurend pijnstillend effect gewenst is, kan een injectie met een corticosteroïd ook bij duimbasisartrose worden toegepast 3.
De NHG-Standaard Hand- en Polsklachten adviseert terughoudendheid met corticosteroïdinjecties bij carpometacarpale (CMC)-I-handartrose. Bij acute exacerbatie van lokale klachten, met onvoldoende reactie op pijnstillers, kan incidenteel een corticosteroïdinjectie een optie zijn, met dexamethason als eerste keus en methylprednisolon of triamcinolonacetonide als alternatieven. 7
In de tweedelijnszorg worden bij handartrose intra-articulaire corticosteroïdinjecties evenmin standaard ingezet, maar uitsluitend overwogen bij pijnlijke interfalangeale gewrichten met een inflammatoir beeld, of bij een pijnlijk CMC-I-gewricht met inflammatoir beeld en dan echo- of röntgengeleid 1.
Informeer de patiënt over het risico (kans ca. 1:10.000) op een septische gewrichtsinfectie (artritis) en het mogelijke nadelige effect van de corticosteroïdinjectie op het kraakbeen 4.
Geef bij voorkeur geen intra-articulaire corticosteroïdinjecties in de zes maanden voorafgaand aan een gewrichtsvervangende operatie aan het gewricht 4.
Wijs personen met insulineafhankelijke diabetes op het glucose-verhogende effect van corticosteroïdinjecties. In onderzoek normaliseerde de glucosespiegel binnen 10 dagen 4.
Toelichting
Overweeg, als reguliere orale of cutane pijnmedicatie niet wenselijk, gecontra-indiceerd of onvoldoende effectief is, intra-articulaire corticosteroïdinjecties voor tijdelijke pijnvermindering bij volwassen personen met symptomatische knie- of heupartrose 4.
Naar intramusculaire toediening van corticosteroïden bij artrose wordt onderzoek gedaan.
-
Overweeg alternatieven (tweedelijnszorg)
Duloxetine (offlabel)
Overweeg bij patiënten met ernstige en chronische pijn als gevolg van heup- of knieartrose bij wie de reguliere pijnmedicatie niet voldoet, een proefbehandeling met duloxetine. De NOV-richtlijn geeft geen specifiek doseringsadvies voor duloxetine bij artrose 4.
Hyaluronzuur-injectie
Overweeg, als de standaardbehandeling onvoldoende effect heeft, intra-articulaire hyaluronzuurinjecties bij artrose van de knie 10.
Bij artrose van de duimbasis kan een intra-articulaire injectie met hyaluronzuur kortdurend effect hebben 3.
Prednisolon (systemisch), prednison (beide offlabel)
Overweeg bij handartrose alleen bij een inflammatoir beeld van de PIP en DIP gewrichten een lage dosering predniso(lo)n kortdurend (enkele weken) 1.
De NOV-richtlijn geeft behandeling met tramadol in overweging bij heup- of knieartrose waarbij paracetamol en NSAID’s onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd zijn. De richtlijn geeft geen specifiek doseringsadvies voor artrose 4.
Chirurgie
Verwijs bij een (waarschijnlijkheids-)indicatie voor gewrichtsvervanging naar de orthopedisch chirurg 4.
Pijncentrum
Verwijs bij ontbreken van een (waarschijnlijkheids-)indicatie voor gewrichtsvervanging naar een pijnbehandelcentrum met specifieke expertise op het gebied van de behandeling van mensen met chronische pijnklachten van het bewegingsapparaat 4.
Let op
Tramadol: wees terughoudend met tramadol, vooral bij kwetsbare ouderen, vanwege de bijwerkingen; Ephor raadt tramadol bij ouderen af 9. Titreer langzaam op. Start een laxans bij signalen van obstipatie. Houd rekening met de kans op afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen bij staken na langdurig gebruik 4.
Toelichting
Duloxetine: er is redelijke zekerheid dat bij knieartrose de serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) duloxetine, resulteert in een klinisch relevante pijnreductie. Mogelijk verbetert duloxetine ook het fysiek functioneren. De effecten van andere antidepressiva dan duloxetine (tricyclische antidepressiva, selectieve serotonine-heropnameremmers, andere SNRI’s dan duloxetine) bij patiënten met knieartrose zijn onbekend. Bij heupartrose zijn er onvoldoende gegevens over de effecten van antidepressiva 4. Volgens de NVR zijn er geen aanwijzingen dat duloxetine effectief is bij handartrose 1. Het NHG raadt antidepressiva af bij knieartrose, vanwege onvoldoende bewijs. Bovendien geven ze veel bijwerkingen. Antidepressiva zijn in Nederland niet geregistreerd voor artrose 2.
Hyaluronzuur: voor intra-articulaire hyaluronzuurinjecties is symptoomreductie aangetoond bij de behandeling van artrose van de knie. Daarnaast lijken intra-articulaire hyaluronzuurinjecties kosteneffectief bij de behandeling van artrose van de knie bij patiënten jonger dan 65 jaar. Het effect op de lange termijn is niet bekend 10. Het is aangetoond dat bij artrose van de duimbasis intra-articulaire injecties met zowel corticosteroïden als hyaluronzuur effect hebben op korte termijn. Welk van beide middelen wordt gegeven is afhankelijk van de voorkeur van de specialist. Hyaluronzuur heeft als nadeel dat meerdere injecties nodig zijn, dat de behandeling relatief pijnlijk is en dat de kosten hoger zijn dan van corticosteroïden; daar staat tegenover dat hyaluronzuur vrijwel geen systemische bijwerkingen geeft. De richtlijn adviseert om in de overweging mee te nemen dat het injecteren van corticosteroïden goedkoper is (hyaluronzuur injectie wordt bovendien niet vergoed). Wanneer een kortdurend pijnstillend effect wordt beoogd, wordt geadviseerd te kiezen voor een injectie met corticosteroïden 3. Intra-articulaire hyaluronzuur-injecties bij handartrose laten in onderzoek geen positieve effecten zien ten opzichte van placebo of intra-articulaire glucocorticoïden. 1
Capsaïcine wordt bij handartrose cutaan toegepast, maar niet aanbevolen wegens onvoldoende gegevens: de lokale bijwerkingen verstoorden blindering bij de placebogecontroleerde studies 1.
De NVR raadt conventionele DMARDS (bv. hydroxychloroquine, methotrexaat, colchicine) of biological DMARD's zoals verschillende TNFα-remmers, IL1-remmers) af bij handartrose, vanwege onvoldoende effectiviteit 1.
Glucosamine, chondroïtine: het NHG ontraadt het gebruik van voedingssupplementen zoals glucosamine en chondroïtine. Er is veel onzekerheid over het bestaan van klinisch relevante voordelen in vergelijking met placebo, voor alle cruciale uitkomstmaten zoals pijn, functioneren, bijwerkingen en kwaliteit van leven 2. Bij knie- en heupartrose laat onderzoek geen klinisch relevante verbetering van klachten zien. In de tweedelijnszorg kan, met inachtneming dat het beschikbare bewijs voor effectiviteit beperkt is, chondroïtine overwogen worden bij handartrose 1. Voor de toepassing van glucosamine bij duimbasisartrose of handartrose ontbreken gegevens 3.
Opioïden: er is voor artrose op grond van de 'evidence' vrijwel geen plaats voor sterkwerkende opioïden. Een Cochrane-meta-analyse uit 2014 liet slechts een geringe en niet klinisch relevante meerwaarde ten opzichte van placebo zien, terwijl er wel aanzienlijke bijwerkingen waren. Ophogen van de dosis leek geen grotere effecten te bewerkstelligen, en langer gebruik verminderde zelfs de effecten 4. Vanwege een verhoogd risico op onder meer overmatig gebruik, gewenning en dosisescalatie, overdosering en afhankelijkheid is terughoudendheid gewenst bij het voorschrijven van opioïden bij chronische pijn. Dit geldt in het bijzonder voor chronische, niet aan kanker gerelateerde pijn. Al met al beperken de bijwerkingen, de geringe effecten, en het risico op verslaving het gebruik van opioïden bij artrosepatiënten. Het NHG raadt opioïden af bij knie-artrose 2.
Voor pregabaline bestaan onvoloende gegevens om een uitspraak te kunnen doen over toepassing bij handartrose 1.
Transdermale steroïden: er is geen plaats voor transdermale applicatie van steroïden in de behandeling van duimbasisartrose. Studies die zijn verricht naar transdermale applicatie van steroïden ter plaatse van de elleboog en voet lieten evenmin een duidelijk voordeel hiervan zien 3.
Intra-articulaire bloedplaatjes: pas bij artrose geen intra-articulaire bloedplaatjes (PRP)-injecties toe, omdat er geen onderbouwing is voor effectiviteit 5.
Achtergrond
Definitie
Artrose is een aandoening die zich uit in aan activiteit gerelateerde gewrichtspijn, stijfheid en functiebeperking 7.
Artrose kenmerkt zich door een langzaam en wisselend progressief verlies van gewrichtskraakbeen. Ook kunnen veranderingen plaatsvinden van het subchondrale bot en kan woekering van het bot aan de gewrichtsranden optreden (vorming van osteofyten). Periodiek kan het synoviale membraan geprikkeld zijn, met gewrichtsontsteking als gevolg 6.
Een voorbijgaande ontstekingsreactie, die gepaard gaat met pijn, zwelling en eventueel temperatuurverhoging van het gewricht, wordt ook wel een ‘flare’ genoemd 6.
Symptomen
Artrose is de meest voorkomende aandoening van het houdings- en bewegingsapparaat. Artrose komt het meest frequent voor in de heup en de knie 6.
Pijn is voor de meeste mensen het belangrijkste symptoom (van heup- en/of knieartrose). Deze pijn treedt aanvankelijk op bij het beginnen met bewegen en bij langdurig belasten; de pijn neemt vaak toe naarmate de dag vordert. In latere fasen is er vaak ook pijn in rust en nachtelijke pijn 6.
Stijfheid bij artrose is meestal startstijfheid, die na enkele minuten en na het in beweging komen, verdwijnt 6.
Bewegingsbeperking kan voorkomen, bij de heup is dit met name bij de endorotatie. Ook deformatie en standsverandering kunnen voorkomen 6.
Karakteristiek voor artrose zijn crepitaties die worden gehoord en gevoeld. Waarschijnlijk worden deze veroorzaakt door ruwe gewrichtsoppervlakken en benige verdikkingen (osteofyten) aan de gewrichtsranden, die langs de ligamenten strijken 6.
Aan de gewrichtsranden kunnen benige zwellingen worden gepalpeerd, die gevoelig zijn bij druk. Naast benige zwelling kan er sprake zijn van weke-delenzwelling of intra-articulaire zwelling (hydrops of synovitis) 6.
Bij artrose aan de hand komen benige verdikkingen voor bij de proximale of distale vingergewrichten. Artrose komt ook voor aan de duimbasis of aan de radiale zijde van de pols.
Behandeldoel
Doel van de behandeling is behoud van de functie van het aangedane gewricht en verbetering en/of behoud van het algemeen dagelijks functioneren, en daarmee van de kwaliteit van leven. Symptomatische pijnbestrijding kan deel uitmaken van de behandeling, maar wegnemen van de pijn is niet altijd mogelijk en is niet het primaire behandeldoel.
Uitgangspunten
Pijnmedicatie is slechts één van de mogelijke interventies bij patiënten met artrose. Bij artrose draait de (conservatieve) aanpak om:
- educatie, voorlichting, leefstijladviezen;
- gezonde lichaamsbeweging, oefentherapie;
- gewichtsafname bij overgewicht (met name bij artrose van de knie);
- pijnmedicatie.
Vaak worden verschillende van deze interventies gedurende een bepaalde periode gelijktijdig toegepast. Hiervoor zijn ‘stepped-care’-modellen beschikbaar 6. Meer informatie over stepped-care is te vinden in de Zorgstandaard chronische pijn 11. Er is ook een keuzekaart beschikbaar voor (uitleg aan de patiënt met) artrose aan de knie, zie de Keuzehulp: Artrose in de knieonderaan.
Als conservatieve behandeling niet mogelijk of niet voldoende effectief is, is verwijzing naar de tweedelijnszorg aangewezen, bv. voor een operatieve ingreep.
Opmerking: Richtlijnen beperken zich veelal tot één (bv. duimbasis) of twee (heup en knie) lokaties. De lokaties waarvoor de uitspraken gedaan zijn, staan zo veel mogelijk vermeld in deze tekst, en blijken ook uit de bron die is toegevoegd. Voor artrose van de schouder, wervelkolom e.a. is geen specifieke richtlijn beschikbaar en deze vormen worden daarom niet expliciet genoemd in deze tekst.
Geneesmiddelen
aceetanilidederivaten
corticosteroïden, systemisch
- betamethason (systemisch)
- dexamethason (systemisch)
- methylprednisolon
- prednisolon (systemisch) (off-label)
- prednison (off-label)
- triamcinolonacetonide (systemisch)
coxib's
glucosamine (groep)
NSAID's, cutaan
NSAID's, systemisch
- aceclofenac
- diclofenac (systemisch)
- ibuprofen (systemisch)
- indometacine (systemisch)
- meloxicam
- nabumeton
- naproxen
- piroxicam