Advies
De initiële behandeling van depressieve klachten bestaat uit voorlichting. Bij een depressie ook uit dagstructurering, activiteitenplanning en een kortdurende psychologische behandeling. Start in de eerstelijnszorg alleen een antidepressivum bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons de behandeling ten minste 6 maanden (ten minste 1 jaar bij recidief depressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.
Start in de tweedelijnszorg (gegeneraliseerde basis-GGZ of gespecialiseerde GGZ) eventueel met een tricyclisch antidepressivum (TCA), een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), bupropion, mirtazapine of vortioxetine. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur.
Behandelplan
Depressie (eerstelijnszorg)
Dit stappenplan geldt voor de behandeling van depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige comorbiditeit bij volwassenen in de eerstelijnszorg. Overweeg ter overbrugging van de wachttijd na verwijzing te beginnen met het voeren van beleid.
Zie ook tabel 1 onder Uitgangspunten voor een overzicht van de verschillende behandelingen per subdiagnose.
Start, in overleg met de patiënt, een behandeling die past bij de probleemdefinitie en de ernst van de klachten.
Consulteer en/of verwijs naar de generalistische basis-GGZ voor de behandeling van winterdepressie met lichttherapie.
Zie Specialistische GGZ onder Uitgangspunten voor de indicaties voor consultatie van en/of verwijzing naar specialistische GGZ.
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Voorlichting: symptomen, beloop en prognose;
- Stel samen met de patiënt een plan op voor dagstructurering en activiteitenplanning;
- Kortdurende psychologische behandeling (POH-GGZ);
Controleer de patiënt in eerste instantie elke 1–2 weken (bij jongvolwassenen wekelijks in de eerste maand).
Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect van het initiële beleid en indien de patiënt nadrukkelijk de voorkeur geeft aan antidepressiva boven psychotherapie.
Overweeg direct naar stap 2 te gaan bij ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk, of ernstige psychische comorbiditeit, ter overbrugging van de wachttijd na verwijzing naar de GGZ.
Toelichting
De initiële behandeling van depressieve klachten bestaat uit voorlichting. Bij een depressie worden ook dagstructurering, activiteitenplanning en een kortdurende psychologische behandeling aangeboden.
Depressieve klachten komen vaak voor en zijn meestal van voorbijgaande aard. Bij depressie is ongeveer 50% na een halfjaar hersteld. Een actieve houding en levenswijze hebben een gunstige invloed op herstel.
Regelmaat en dagelijkse structuur hebben ook een positieve invloed op het herstel. Stel met de patiënt een dagprogramma op met vaste tijden van opstaan, naar bed gaan, maaltijden en andere activiteiten; hierbij wordt de balans tussen plichten en plezierige activiteiten bewaakt. Tenzij het werk een belangrijke oorzaak is van de depressie, is doorwerken vaak beter dan thuisblijven. Adviseer om dagelijks naar buiten te gaan, gezond te eten en sociale contacten te onderhouden. Ook fysieke activiteit, sport of ‘running therapy’ is aan te raden, omdat dit bijdraagt aan een positief gevoel.
Adviseer bij aanhoudende depressieve klachten (arbitrair > 3 maanden) en bij een depressie de kortdurende psychologische behandelingen. Deze kunnen gegeven worden door de POH-GGZ. Kortdurende psychologische behandelingen zijn:
- begeleide zelfhulp (via internet, telefonisch of via een groepscursus);
- 'Problem Solving Treatment'.
-
Overweeg SSRI
Overweeg een SSRI bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit én als er een nadrukkelijke voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat.
Overweeg een SSRI bij een depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk, of ernstige psychische comorbiditeit, ter overbrugging van de wachttijd na verwijzing naar de GGZ.
Kies bij (jong)volwassenen één van de volgende middelen:
- citalopram (ook bij zwangerschap 2)
- escitalopram
- fluoxetine
- sertraline (ook bij zwangerschap 2 en borstvoeding 3)
Voorkeur bij ouderen 4 (≥ 70 j.):
Er kan van de voorkeursmiddelen afgeweken worden bij eerdere effectiviteit van en tevredenheid over een ander middel.
Verhoog de dosering op basis van effect en bijwerkingen tot de best verdragen of maximale dosering.
Overweeg een PPI als er naast gebruik van een serotenerg antidepressivum meerdere risicofactoren zijn voor maagcomplicaties, zie hiervoor maagbescherming.
Controleer de patiënt in eerste instantie elke 1–2 weken (bij jongvolwassenen wekelijks in de eerste maand). Evalueer het beleid na 4–6 weken.
Bij een goede respons de behandeling bij voorkeur ten minste 6 maanden voortzetten na het bereiken van remissie (ten minste 1 jaar bij recidief depressie). Bespreek daarna het afbouwen van het antidepressivum. Halveer, bij afwezigheid van risicofactoren voor het optreden van onthoudingsverschijnselen (zoals een hogere dosis, onthoudingsverschijnselen bij een gemiste dosis of therapie-ontrouw, eerdere mislukte stoppoging), de dosis en staak vervolgens na 2–4 weken volledig 5.
Ga naar stap 3 bij onvoldoende verbetering of non-respons na 4–6 weken.
Let op
Bij jongvolwassenen (18–25 jaar) is er bij SSRI-gebruik meer kans op suïcidaal gedrag. Zie ook de Verwijzing: Module Suïcidaliteit. Schrijf SSRI’s aan jongvolwassenen daarom met grote zorgvuldigheid voor. Schat vooraf de suïcidekans in, eventueel met hulp van een psychiater. Controleer de patiënt na start van de therapie wekelijks gedurende minimaal een maand. Besteed hierbij extra aandacht aan (het ontstaan van) suïcidaliteit. Verleng de periode tussen de controlemomenten geleidelijk bij een gunstig beloop. Starten met een lagere dosis is niet nodig 1.
Controleer bij ouderen die een diureticum gebruiken het natriumgehalte 5–9 dagen na de start van een SSRI, vanwege de kans op hyponatriëmie Deze controle herhalen bij elke dosisverhoging. Natriumcontrole is ook van belang bij andere vormen van volumedepletie (zoals braken en diarree) en bij signalen van verwardheid of veel plassen.
Combineer SSRI’s niet met andere sterk serotonerg werkende geneesmiddelen zoals MAO-remmers (zoals selegiline, moclobemide, linezolid) en tramadol, vanwege kans op het zeldzame, maar potentieel fatale serotoninesyndroom (met symptomen als agitatie, hyperthermie, tremor, convulsies en delier).
Toelichting
De werkzaamheid van antidepressiva verschilt sterk per persoon. Bij ernstige depressie herstelt 35–50% volledig met antidepressiva en 25–35% met placebo. Het duurt meestal 4–6 weken voordat beoordeeld kan worden of het middel helpt. Antidepressiva zijn vooral effectiever dan placebo bij patiënten met ernstiger vormen van een depressie.
Het NHG raadt citalopram, escitalopram, fluoxetine of sertraline aan voor de behandeling van (jong)volwassenen met een depressie in de huisartsenpraktijk. Ze hebben een gelijkwaardige werkzaamheid en uitval (maat voor het kunnen verdragen), en ook hun bijwerkingen, toepasbaarheid en gebruiksgemak zijn vergelijkbaar. Andere middelen hebben een vergelijkbare werkzaamheid en uitval, maar meer of ernstigere bijwerkingen of nadelen aangaande toepasbaarheid of gebruiksgemak.
Weeg verder bij de keuze van het antidepressivum mee de voorkeuren van de patiënt, eventuele eerdere ervaringen, de toepasbaarheid (bv. ouderen, zwangerschap, borstvoeding) en gebruikskenmerken (één of meer tabletten, capsules of druppels per dag en mogelijkheid tot direct stoppen of afbouwen).
Er kan van de voorkeursmiddelen afgeweken worden bij eerdere effectiviteit en tevredenheid van een ander middel. Overstappen naar een voorkeursmiddel is niet nodig als een patiënt al een ander voldoende effectief middel gebruikt en hier tevreden over is.
Bij ouderen hebben citalopram of sertraline de voorkeur, vanwege ervaring, een gunstig bijwerkingenprofiel, beperkte interacties, beperkte risico’s bij overdosering en gebruiksgemak 4.
Vooral aan het begin van de behandeling kunnen ten gevolge van de serotonerge werking misselijkheid, vermoeidheid, slaapproblemen, nervositeit, angst en tremor optreden. Adviseer inname van het antidepressivum ’s avonds bij sufheid of slaperigheid. Een toename van angstklachten kan eventueel kortdurend met een benzodiazepine zoals oxazepam worden behandeld. Op de langere termijn kunnen seksuele disfunctie en gewichtstoename op de voorgrond treden 5. Het advies om de behandeling bij een goede respons ten minste zes maanden (1 jaar bij recidief) voort te zetten berust op consensus, omdat voldoende bewijs over de optimale behandelduur ontbreekt.
Overweeg bij herhaaldelijke ineffectiviteit of ernstige bijwerkingen van (es)citalopram of sertraline farmacogenetisch onderzoek (CYP2C19). Doorgaans vraagt de psychiater dit aan indien geïndiceerd.
Bouw bij patiënten die hersteld zijn, ter vermindering van de kans op onthoudingsverschijnselen, het antidepressivum geleidelijk af. Bij fluoxetine is afbouwen waarschijnlijk niet nodig, vanwege de lange halfwaardetijd. Indien gewenst is een tussenstap mogelijk. De snelheid van afbouwen is afhankelijk van de kans op onthoudingsverschijnselen en van het verloop van het proces. Risicofactoren voor het krijgen van onthoudingsverschijnselen zijn: behandeling met hogere doses dan de minimale effectieve dosis, het ervaren van onthoudingsverschijnselen bij een gemiste dosis en een eerder mislukte stoppoging. Maak bij SSRI’s vooraf een risico-inschatting en bepaal in overleg met de patiënt welk afbouwschema gevolgd gaat worden 1 5. Zie voor meer informatie over afbouwen van SSRI’s de NHG-Standaard Verwijzing: Depressie of het Multidisciplinair document Verwijzing: Afbouwen SSRI’s en SNRI’s. In het multidisciplinair document zijn voorbeelden van afbouwschema’s weergegeven in tabel 2 en 3.
-
Pas het beleid aan
Bij onvoldoende verbetering of non-respons na 4–6 weken:
- ga na of er instandhoudende factoren zijn;
- overweeg bij een gedeeltelijke respons verlenging behandelperiode tot maximaal 10 weken 1 6;
- overweeg dosisverhoging tot maximale (standaard)dosis (indien niet eerder geprobeerd en indien dit wordt verdragen);
- switch naar een andere SSRI van voorkeur, zie daarvoor stap 2 1. Wisselen van escitalopram naar citalopram en vice versa heeft geen zin.
Ga naar stap 4 bij onvoldoende respons na nogmaals 4–6 weken behandelen of bij onacceptabele bijwerkingen.
Toelichting
Bij onvoldoende verbetering na 4–6 weken nagaan of er instandhoudende factoren zijn zoals comorbiditeit en ongunstige sociale omstandigheden, en hoe de motivatie en therapietrouw is en of de patiënt meer ondersteuning wenst.
Als na 4–6 weken geen of onvoldoende verbetering optreedt bij gebruik van een SSRI in een standaarddosering, heeft verdere dosisophoging geen zin; het leidt niet tot verdere verbetering maar wel tot meer bijwerkingen.
Bij het switchen naar een ander antidepressivum kunnen verschillende methoden gehanteerd worden. Een mogelijkheid is om de standaarddosering van middel één van de ene dag op de andere dag te vervangen door de standaarddosering van middel twee. Een andere mogelijkheid is de kruislingsmethode: de dosering van middel één halveren en tegelijkertijd met de halve dosering van middel twee starten; na een week middel één stoppen en middel twee in de volledige dagdosering geven. Raadpleeg bij onzekerheid de apotheker of een psychiater. Zie voor informatie over overschakelen naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.
-
Evalueer
Bij onvoldoende verbetering of non-respons na 4–6 weken:
- heroverweeg de diagnose of
- bouw de medicatie af of
- bied psychotherapie aan (indien nog niet gebeurd) of
- raadpleeg een psychiater 1.
Verwijs naar de generalistische basis-GGZ, bij een depressie of persisterende depressie met onvoldoende effect van de kortdurende psychologische begeleiding en/of antidepressivum. Verwijs naar de specialistische GGZ, bij onvoldoende herstel op of het niet kunnen afbouwen van antidepressiva, of verwijs of consulteer bij een contra-indicatie voor SSRI’s.
Agomelatine is geen voorkeursmiddel. Een belangrijk nadeel is dat voorafgaand aan en tijdens het gebruik controle van de leverfunctie nodig is in verband met risico op leverschade 1.
Duloxetine is wat betreft werkzaamheid en uitval gelijkwaardig aan de voorkeursmiddelen bij een depressie. Het heeft echter als nadeel dat bij cardiovasculaire ziekte regelmatig controle van de bloeddruk nodig is 1.
Fluvoxamine en Trazodon zijn ten opzichte van andere antidepressiva minder werkzaam en hebben meer bijwerkingen 1.
Paroxetine en venlafaxine zijn in de eerstelijnszorg geen voorkeursmiddelen omdat ze lastiger af te bouwen zijn dan de andere SSRI’s (bij venlafaxine vanwege niet-deelbare capsules 1).
TCA’s worden in de eerstelijnszorg als eerstekeusmiddel ontraden, vanwege meer en/of ernstigere bijwerkingen. Overweeg een TCA alleen als de patiënt deze eerder naar tevredenheid heeft gebruikt. Het is niet nodig om een TCA om te zetten naar een SSRI bij tevredenheid over het gebruik 1.
Vortioxetine is wat betreft werkzaamheid en veiligheid gelijkwaardig met de voorkeursmiddelen bij een depressie, maar heeft als nadeel een verminderde toepasbaarheid 1.
Sint-janskruid is mogelijk effectief bij een milde tot matige depressie. Het geeft waarschijnlijk minder bijwerkingen dan andere antidepressiva. Nadeel is echter dat het veel interacties geeft met andere medicijnen. In Nederland is sint-janskruid niet als geregistreerd kruidengeneesmiddel beschikbaar. Van de beschikbare supplementen en kruidenmiddelen is de samenstelling niet altijd bekend 1.
Depressie (gegeneraliseerde basis-GGZ of gespecialiseerde GGZ)
Dit stappenplan geldt voor de behandeling van depressie bij volwassenen in de tweedelijnszorg. Indicaties voor deze behandeling zijn o.a.: milde klachten bij patiënten met een bipolaire stoornis of psychotische kenmerken; een depressie voorafgaand aan of tijdens zwangerschaps-, kraambed- of lactatieperiode; (recidief) depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk, of ernstige psychische comorbiditeit; onvoldoende herstel na psychotherapie en/of gebruik van antidepressiva; het niet kunnen afbouwen antidepressiva.
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Psychotherapie.
Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect van psychotherapie of als de patiënt voorkeur geeft aan antidepressiva boven psychotherapie.
Toelichting
Psychotherapie is een intensieve en geprotocolleerde gesprekstherapie gericht op ernstige depressieve klachten bij een depressieve stoornis. Bekende vormen van psychotherapie zijn cognitieve gedragstherapie, gedragstherapie en interpersoonlijke therapie. Psychotherapie wordt gegeven door een psycholoog in de generalistische basis-GGZ of de specialistische GGZ.
Psychotherapie is geïndiceerd:
- als voorgaande interventies onvoldoende effectief zijn, of
- bij een depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit, of
- als de patiënt geen zelfhulp prefereert.
Psychotherapie is in deze gevallen even effectief als een behandeling met antidepressiva op de korte termijn, maar effectiever op de lange termijn.
Cognitieve gedragstherapie, gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie zijn bij patiënten met een depressie de psychotherapeutische behandelvormen van eerste keus.
Cognitieve gedragstherapie (CGT) gaat uit van de veronderstelling dat gedachten invloed hebben op iemands stemming. Deze therapie is goed te gebruiken bij patiënten bij wie negatieve gedachten op de voorgrond staan en wanneer er tevens sprake is van angst.
Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) is vooral aan te bevelen als problemen in relatie met anderen op de voorgrond staan.
-
Start antidepressivum
Kies één van de middelen:
TCA (voorkeur bij klinische opname)
- amitriptyline
- clomipramine
- imipramine
- nortriptyline (mogelijk middel bij ouderen 7)
SSRI of SNRI
- citalopram (voorkeur bij ouderen)
- duloxetine
- escitalopram
- fluoxetine
- sertraline (voorkeur bij ouderen)
- venlafaxine
Overige niet-tricyclische middelen 1
Bij een goede respons de behandeling bij voorkeur 6 maanden voortzetten (1 jaar bij recidief), daarna geleidelijk afbouwen 6.
Ga naar stap 3 bij onvoldoende respons na 4 weken behandelen.
Toelichting
Antidepressiva zijn geïndiceerd bij een depressieve stoornis, vooral bij (matig) ernstige episoden en in het bijzonder bij melancholische of psychotische kenmerken.
Bij ambulant behandelde patiënten zijn de genoemde middelen even effectief. Bij klinisch opgenomen patiënten zijn TCA’s significant effectiever gebleken dan SSRI’s en hebben daarom de voorkeur; een alternatief is een SNRI.
De keuze wordt gemaakt op basis van verschillende factoren zoals:
- comorbiditeit;
- een eventueel ander beoogd effect (bv. beïnvloeding van het slaappatroon met mirtazapine of trazodon);
- geanticipeerde bijwerkingen;
- eerdere ervaringen van de patiënt;
- positieve respons van een eerstegraadsfamilielid;
- potentiële interacties met andere geneesmiddelen;
- effect op het concentratievermogen;
- kosten.
Er is voorkeur voor antidepressiva waarmee veel ervaring is opgedaan. Wat betreft een TCA gaat de voorkeur uit naar amitriptyline, imipramine of nortriptyline en (bij een comorbide angststoornis) clomipramine. Wat betreft een SSRI gaat de voorkeur naar citalopram, fluoxetine, paroxetine en sertraline. Wat betreft de SNRI’s lijken remissie en response percentages voor venlafaxine wat gunstiger dan voor duloxetine maar het verschil is niet significant. Uitvalpercentages en bijwerkingen verschillen niet 6.
Bij ouderen hebben citalopram of sertraline de voorkeur, vanwege ervaring en aangetoond effect bij (kwetsbare) ouderen, een gunstig bijwerkingenprofiel, beperkte interacties, beperkte risico’s bij overdosering en gebruiksgemak 4. Vanwege de anticholinerge bijwerkingen hebben TCA’s in principe niet de voorkeur bij ouderen. Indien toch een TCA wordt gegeven, kies dan voor nortriptyline wegens bewijs voor effectiviteit en relatief milde bijwerkingen bij (kwetsbare) ouderen ten opzichte van andere TCA’s 7. Het advies om de behandeling bij een goede respons 6 maanden (1 jaar bij recidief) voort te zetten berust op consensus, omdat voldoende bewijs over de optimale behandelduur ontbreekt 6.
Bouw ter vermindering van de kans op onthoudingsverschijnselen (zoals angst, duizeligheid, draaierigheid, hoofdpijn, misselijkheid en zweten) het antidepressivum geleidelijk af. Hierbij is de snelheid van afbouwen afhankelijk van de kans op onthoudingsverschijnselen en van het verloop van het proces. Maak bij SSRI’s vooraf een risico-inschatting en bepaal in overleg met de patiënt welk afbouwschema gevolgd gaat worden. Zie voor adviezen over afbouwen van SSRI’s, SNRI's, TCA's en overige antidepressiva de Multidisciplinaire documenten 'Afbouwen SSRI’s en SNRI’s' 5 en 'Afbouwen Overige Antidepressiva' 8. Hierin zijn voorbeelden van afbouwschema’s weergegeven in tabel 2 en 3. Voor de overige antidepressiva zijn vooralsnog geen specifieke afbouwadviezen beschikbaar.
-
Pas het beleid aan
Controleer de volgende punten:
- heroverweeg de diagnose;
- evalueer instandhoudende factoren (bv. comorbiditeit, ongunstige sociale omstandigheden);
- ga therapietrouw na;
- bied psychotherapie aan (indien nog niet gebeurd).
Indien bovenstaande punten niet leiden tot een aanpassing, wijzig dan de medicamenteuze behandeling:
Bij een partiële respons
Overweeg om de behandelperiode te verlengen tot 6 (maximaal 10) weken. Dit is alleen zinvol bij gelijktijdige toepassing van psychotherapie 6.
Bij non-respons op een TCA
- Bepaal de plasmaspiegel. Het is onduidelijk in hoeverre switchen naar een ander antidepressivum een goede keus is 6;
- Dosering verhogen tot maximale dosering;
- Switchen naar een ander antidepressivum:
- Zie stap 2 of
- tranylcypromine
- Een ander middel toevoegen:
- Overweeg elektroconvulsietherapie.
Bij non-respons op een SSRI, SNRI, vortioxetine, mirtazapine of bupropion
- Switchen van antidepressivum:
- Zie stap 2 of
- tranylcypromine
- Een ander middel toevoegen:
- lithium
- mirtazapine
- atypisch antipsychoticum
- Overweeg elektroconvulsietherapie.
Toelichting
Het verhogen van de dosering van SSRI’s boven de standaarddosering is niet zinvol; van TCA’s kan het tot de maximale dosering.
Bij non-respons op een SSRI lijken zowel een tweede SSRI (switchen), een TCA, venlafaxine, duloxetine, mirtazapine en bupropion goede keuzes. Bijwerkingen bij de ene SSRI hoeven bij het switchen naar een andere SSRI niet op te treden.
De werkzaamheid van lithiumadditie is bij TCA’s overtuigend aangetoond. Bij non-respons op een niet-TCA lijkt lithiumadditie ook een goede optie te zijn. Lithium dient minimaal 2 weken met een spiegel van ten minste 0,5 mmol/l te worden toegepast. Bij non-respons na lithiumadditie is het advies ten minste 4 maanden door te behandelen met zowel lithium als het antidepressivum.
Klassieke MAO-remmers (in Nederland alleen tranylcypromine beschikbaar) zijn effectief gebleken bij een therapieresistentie depressie, inclusief die met atypische kenmerken. Echter, een groot nadeel van klassieke MAO-remmers zijn de potentieel ernstige bijwerkingen en vooral de kans op interacties met bepaalde voedingsmiddelen en geneesmiddelen.
Esketamine is nog niet beschreven in de richtlijnen over Depressie. Zorginstituut Nederland heeft bepaald dat esketamine – in combinatie met een SSRI of SNRI – mede vanwege de kosten een plaats heeft als vierde medicamenteuze behandeloptie (na falen van 2 verschillende antidepressiva én falen van de additie-optie, door het toevoegen van lithium, mirtazapine of atypisch antipsychoticum) bij een therapieresistente depressieve stoornis, tijdens de huidige matige tot ernstige depressieve episode. Zie voor meer informatie het pakketadvies.
Trazodon kan in aanmerking komen indien extra beïnvloeding van het slaappatroon gewenst is 6.
Dosulepine en maprotiline zijn geen middelen van voorkeur bij keuze van een TCA, omdat hiermee minder ervaring is opgedaan 6.
Moclobemide komt niet voor in Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van een depressie.
Achtergrond
Definitie
Een depressie, ook wel depressieve stoornis genoemd, is een sombere stemming en/of een duidelijke vermindering van interesse of plezier in (vrijwel) alle activiteiten, bijna dagelijks en gedurende het grootste deel van de dag. Er moet voldaan zijn aan minstens 5 DSM-symptomen, waaronder minstens 1 van de kernsymptomen, gedurende minstens 2 aaneengesloten weken waarbij ook voldaan moet zijn aan criteria B t/m E (zie tabel 1 NHG-Standaard Depressie).
Subvormen van depressie zijn winterdepressie en post-partumdepressie. Bij een winterdepressie beginnen de symptomen in de herfst en verdwijnen die in het voorjaar; de diagnose wordt gesteld indien deze depressie minimaal twee winters voorkomt. Een post-partumdepressie is een depressie die kan ontstaan na een bevalling. De ernst van een depressie is afhankelijk van het aantal aanwezige DSM-5-symptomen, de lijdensdruk, het sociaal disfunctioneren en eventuele psychische comorbiditeit.
Bij een persisterende depressie zijn de depressieve klachten minstens 2 jaar gedurende het grootste deel van de dag aanwezig en meer dagen wel dan niet, waarbij naast de sombere stemming nog 2 andere DSM-symptomen aanwezig zijn, zie tabel 1 NHG-Standaard Depressie. Hier valt ook het beeld onder dat voorheen ‘dysthymie’ werd genoemd.
Er kan ook alleen sprake zijn van depressieve klachten; hierbij is wel een sombere stemming aanwezig waarvan de patiënt hinder ondervindt, maar er wordt niet voldaan aan het aantal criteria voor een depressie. Vaak gaat het hier om een normale, kortdurende en voorbijgaande reactie op teleurstelling of verlies.
Symptomen
Kernsymptomen:
- sombere stemming;
- verlies van interesse of plezier.
Overige symptomen:
- verandering van eetlust of gewicht;
- slaapproblemen, m.n. doorslaapstoornissen;
- psychomotorische agitatie of remming;
- vermoeidheid of energieverlies;
- gevoelens van waardeloosheid of schuld;
- besluiteloosheid;
- concentratieproblemen;
- suïcidaal gedrag.
Behandeldoel
De behandeling van een depressie is gericht op het herstel van de stoornis. In de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie staan een aantal criteria voor het begrip herstel gedefinieerd. Na het herstel is het belangrijk om aandacht te besteden aan terugvalpreventie (recidiefpercentage 35–65%) 6.
Uitgangspunten
Afhankelijk van de diagnose is er een behandeling. Een groot deel van de behandeling kan in de huisartsenpraktijk plaatsvinden. Dagstructurering, activiteitenplanning en kortdurende psychologische behandelingen kunnen verricht worden door de huisarts of POH-GGZ.
Onderstaande tabel geeft een overzicht van de behandelopties bij de verschillende subdiagnosen. In het bovenstaande stappenplan is er een onderscheid tussen het beginnen van de behandeling in de eerstelijnszorg en in de gespecialiseerde GGZ.
Bij de anamnese dient somatische comorbiditeit te worden beoordeeld. Er wordt nagegaan of er sprake is van:
Diagnose |
Initiële beleid |
Vervolgbeleid bij onvoldoende effect |
|---|---|---|
Depressieve klachten |
|
|
Depressie |
|
|
Depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of met ernstige psychische comorbiditeit |
|
|
Post-partumdepressie |
|
|
Winterdepressie |
|
|
Besteed bij het bepalen van het beleid aandacht aan de motivatie voor verandering, mogelijkheden voor een plan van aanpak, voorkeur van de patiënt, respons op eerdere behandelingen en eventuele comorbiditeit. Houd er rekening mee dat bij een ernstige depressie patiënten soms slechts in zeer beperkte mate een actieve houding aan kunnen nemen. Start, in overleg met de patiënt, met de behandeling passend bij de problematiek en de ernst van de klachten. Geef informatie over de voor- en nadelen van de verschillende behandelopties. De voorkeur van de patiënt geeft de doorslag.
De behandeling van depressie wordt onderverdeeld in drie fasen. In de acute fase wordt herstel nagestreefd. Na herstel begint de ‘voortgezette fase' of ‘continueringsfase', die gericht is op het voorkómen van terugval (relaps). Deze fase gaat over in de ‘onderhoudsfase' die gericht is het voorkómen van recidief (recurrence, na een periode van herstel).
Start een antidepressivum bij onvoldoende effect van het niet-medicamenteuze beleid bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Vraag expliciet naar bijwerkingen, waaronder seksuele bijwerkingen, en therapietrouw. Besteed bij jongvolwassenen (18–25 jaar) aandacht aan (het ontstaan van) suïcidaliteit. Besteed bij ouderen veel aandacht aan de evaluatie van het effect en bijwerkingen van antidepressiva. Waarschijnlijk is de effectiviteit van antidepressiva bij ouderen lager en zijn zij gevoeliger voor bijwerkingen dan jongere volwassenen.
Controle van het beloop is bij alle patiënten met depressieve klachten of een depressie van belang. De frequentie is afhankelijk van de ernst van de depressie en hoe de patiënt hiermee omgaat. Controleer bij een depressie in eerste instantie eens per 1–2 weken. Controleer jongvolwassenen (18–25 jaar) bij de start van antidepressiva wekelijks in de eerste maand. Verminder de controlefrequentie geleidelijk bij een gunstig beloop. Bespreek met herstelde patiënten het afbouwen van de gestarte antidepressiva en besteed aandacht aan begeleiding bij afbouwen en stoppen. Bespreek bij langdurig gebruik van antidepressiva (> 1 jaar) jaarlijks de voor- en nadelen van het gebruik met de patiënt. Besteed daarnaast bij herstelde patiënten aandacht aan terugvalpreventie.
Bij een post-partumdepressie is intensieve controle van de vrouw van belang, afhankelijk van de ernst. Wees alert op het welzijn van het kind en op het ontstaan van een psychose bij de moeder. Bij vrouwen die eerder een post-partumdepressie hebben doorgemaakt zijn bij een nieuwe zwangerschap extra controles noodzakelijk tijdens de zwangerschap en na de bevalling, vanwege de grote kans op herhaling.
Besteed bij alle patiënten met depressieve klachten aandacht aan het onderwerp suïcidaliteit. Dit maakt onderdeel uit van een goede beoordeling van een depressie en werkt mogelijk beschermend. Bij lichte suïcidaliteit kan behandeling in de huisartsenpraktijk plaatsvinden. Bij (zeer) ernstige of ambivalente suïcidaliteit of bij twijfel is directe verwijzing naar de crisisdienst noodzakelijk voor beoordeling. Zie voor meer informatie de Module Suïcidaliteit op richtlijnen.nhg.org.
Specialistische GGZ
Indicaties voor directe consultatie van en/of verwijzing naar de specialistische GGZ:
- (Recidiverende) depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit;
- Verhoogd suïciderisico, zie ook Module Suïcidaliteit;
- Ernstige bipolaire stoornis of psychotische kenmerken;
- Post-partumdepressie met psychotische kenmerken of inadequate verzorging van het kind;
- Een depressie tijdens zwangerschap, kraambed of lactatie, of indien de vrouw al antidepressiva gebruikte voor de zwangerschap.