Samenstelling

Samenstelling

Advies

Eerste keus in de behandeling van therapie-naïeve volwassen patiënten met een HIV-1-infectie is meestal een tripeltherapie. Deze bestaat uit twee nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NRTI’s) in combinatie met een derde actief antiretroviraal middel uit een van de volgende drie klassen: bij voorkeur een integraseremmer (INSTI) met een hoge barrière tot resistentie (bictegravir of dolutegravir), en in specifieke situaties met een non-nucleoside reverse-transcriptaseremmer (NNRTI), of een proteaseremmer (PI) met een farmacokinetische booster (cobicistat of ritonavir). Bij de meeste personen met HIV is ook een behandelregime bestaande uit twee middelen mogelijk, meestal dolutegravir/lamivudine (een INSTI met één NRTI), na uitsluiting van enkele exclusiecriteria. De keuze voor een combinatie van antiretrovirale middelen is afhankelijk van diverse factoren, en dient te worden gemaakt op geleide van het resistentieprofiel. Zie voor meer informatie de richtlijn HIV op nvhb.nl.

Efavirenz is een NNRTI. In combinatie met emtricitabine of lamivudine plus tenofovir(alafenamide of –disoproxil) komt het in specifieke situaties in aanmerking, als niet wordt uitgekomen met de voorkeurscombinaties. De meeste NNRTI-bevattende regimes, vooral efavirenz en rilpivirine, hebben namelijk een lage barrière tegen resistentie. De relatief hoge mate van CZS-bijwerkingen reduceert de mate waarin efavirenz-bevattende regimes te tolereren zijn voor de patiënt. Overweeg het gebruik van efavirenz-bevattende regimes te vermijden bij psychiatrische aandoeningen en HIV-geassocieerde dementie, dit vanwege de neuropsychiatrische effecten, en overweeg dit ook voor patiënten die andere geneesmiddelen gebruiken met een bekend risico van ‘torsade de pointes’. Efavirenz wordt daarnaast geassocieerd met dyslipidemie.

Aan de vergoeding van efavirenz zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Advies

Eerste keus in de behandeling van therapie-naïeve volwassen patiënten met een HIV-1-infectie is tripeltherapie bestaande uit een integraseremmer (INSTI) met twee nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NRTI’s) of een INSTI met een NRTI (dolutegravir/lamivudine). De keuze voor een combinatie van antiretrovirale middelen is afhankelijk van diverse factoren, en dient te worden gemaakt op geleide van het resistentieprofiel. Zie voor meer informatie de richtlijn HIV op NVHB.nl.

Rilpivirine is een NNRTI. In klinisch onderzoek met orale toediening bij volwassenen onderdrukt rilpivirine de virusconcentratie ongeveer even veel als de NNTRI efavirenz, en geeft het minder vaak en minder ernstige bijwerkingen.

Injectie:

De antiretrovirale therapie bij voorbehandelde (therapie-ervaren) patiënten met HIV- 1 infectie is sterk individueel gericht. Het basisprincipe van een switch naar een andere combinatiebehandeling is het herstellen of handhaven van een virusonderdrukking zonder toekomstige behandelopties (te veel) in gevaar te brengen.

Rilpivirine (in combinatie met cabotegravir (injecties)) heeft geen plaats in de behandeling van therapie-naïeve volwassenen met HIV-1, maar kan worden toegepast bij therapie-ervaren volwassenen die virologisch onderdrukt zijn. Vanwege de toediening (twee intramusculaire injecties eens per maand óf eens per twee maanden) en verhoogde kans op resistentie-ontwikkeling bij verminderde therapietrouw is deze behandeling niet even geschikt voor alle patiënten.

Bij patiënten met cumulatieve risicofactoren voor virologisch falen heeft een toediening van eens per maand de voorkeur boven eens per twee maanden, wegens minder kans op virologisch falen. Het gaat om de aanwezigheid van ten minste twee van de volgende risicofactoren: 1) mutaties in het HIV-1 die resistentie tegen rilpivirine opleveren, geïdentificeerd door middel van provirale resistentietests, 2) HIV-1 subtype A6/A1, of 3) BMI > 30 kg/m².

Na staken van de injecties is het essentieel om een alternatief, volledig suppressief antiretroviraal schema in te stellen binnen één maand na de laatste injecties met rilpivirine en cabotegravir wanneer dit maandelijks wordt toegediend en binnen twee maanden na de laatste injectie wanneer dit om de 2 maanden wordt toegediend.

Aan de vergoeding van rilpivirine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

• ZIN-rapport 2021 rilpivirine langwerkend Rekambys® bij hiv-1 infectie

Indicaties

Bij volwassenen en kinderen van 3 jaar en ouder:

• behandeling van een HIV-1-infectie, in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen.

Efavirenz is onvoldoende bestudeerd bij een gevorderde HIV–1–infectie (CD4–aantal < 50 cellen/mm³) of na een falende behandeling die een proteaseremmer (PI) bevat.

Gerelateerde informatie

• HIV-infectie

Indicaties

• Oraal: Behandeling van een HIV-1-infectie bij antiretrovirale therapie–naïeve (ART–naïeve) volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar met een 'viral load' ≤ 100.000 HIV–1 RNA kopieën/ml, en in combinatie met andere antiretrovirale middelen.
• Injectie: In combinatie met cabotegravir (injecties) voor de behandeling van een HIV-1-infectie bij een volwassene bij wie het virus wordt onderdrukt (< 50 HIV–1 RNA kopieën/ml) op een stabiel antiretroviraal behandelschema, zonder aanwijzingen voor virale resistentie in heden of verleden en zonder eerder virologisch falen met middelen uit de NNRTI en de INI-klasse.

Gerelateerde informatie

• HIV-infectie

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (ook) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op TDM-protocollen van antiretrovirale middelen van tdm-protocollen.nl.

Efavirenz niet als monotherapie gebruiken (het virus wordt dan snel resistent) en evenmin als enig geneesmiddel toegevoegd aan een behandeling die eerder niet het gewenste resultaat opleverde.

Doordat de drank en de 50 mg-tablet niet meer beschikbaar zijn in Nederland, zijn mogelijk niet alle onderstaande doseervoorschriften voor kinderen goed op te volgen.

CYP2B6-polymorfisme: Pas zo nodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.

Verminderde nierfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Verminderde leverfunctie

• Bij een lichte leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 5-6) is geen dosisaanpassing nodig; controleer zorgvuldig op bijwerkingen, met name op het centraal zenuwstelsel.
• Bij een matige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 7-9) wordt het gebruik afgeraden; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
• Toepassing bij een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10-15) is gecontra-indiceerd.

Toediening

• De tabletten op de lege maag innemen. Bij inname met voedsel is er meer kans op bijwerkingen, vanwege toename van de biologische beschikbaarheid.
• Om neurologische bijwerkingen zoveel mogelijk te beperken is toediening voor het slapengaan aan te bevelen, zeker de eerste 2–4 weken en bij patiënten bij wie deze symptomen aanhouden.

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op HIV-middelen van tdm-monografie.org.

Na staken van de injecties is het essentieel om een alternatief, volledig suppressief antiretroviraal schema in te stellen binnen één maand na de laatste injectie met cabotegravir wanneer dit maandelijks wordt toegediend, en binnen twee maanden na de laatste injectie wanneer dit om de 2 maanden wordt toegediend.

Na braken binnen 4 uur na orale inname, een nieuwe tablet innemen met een maaltijd. Na braken ná 4 uur na orale inname, geen extra tablet meer innemen en het normale innameschema vervolgen.

(Per ongeluk) vergeten dosis

• Tablet: deze binnen 12 uur na het gebruikelijke tijdstip van inname, zo spoedig mogelijk alsnog innemen met een maaltijd; bij ≥ 12 uur de vergeten dosis niet meer innemen en het normale innameschema vervolgen.
• I.m.-injectie:
  • Beoordeel als een patiënt een gepland injectiebezoek mist, of het hervatten van deze behandeling nog wel geschikt is voor die patiënt.
  • Per ongeluk gemiste maandelijkse injectie:
    • Tijd sinds laatste injectie ≤ 2 maanden: ga zo snel mogelijk verder met het injectieschema van 600 mg 1×/maand.
    • Tijd sinds laatste injectie > 2 maanden: start de patiënt opnieuw op de dosis van 900 mg en vervolg daarna het injectieschema van 600 mg 1×/maand.
  • Per ongeluk gemiste injectie om de 2 maanden:
    • Voor het gemiste injectiebezoek voor injectie 2 (in maand 3) geldt:
      • Tijd sinds laatste injectie ≤ 2 maanden: hervat zo snel mogelijk met een injectie van 900 mg en ga daarna verder met het injectieschema van één injectie om de 2 maanden.
      • Tijd sinds laatste injectie > 2 maanden: start de patiënt opnieuw op de dosis van 900 mg, gevolgd door een tweede initiatie-injectie van 900 mg één maand later. Vervolg daarna het injectieschema van één injectie om de 2 maanden.
    • Voor een gemist injectiebezoek voor injectie 3 of later (vanaf maand 5) geldt:
      • Tijd sinds laatste injectie ≤ 3 maanden: hervat zo snel mogelijk met een injectie van 900 mg en ga daarna verder met het injectieschema van één injectie om de 2 maanden.
      • Tijd sinds laatste injectie > 3 maanden: start de patiënt opnieuw op de dosis van 900 mg, gevolgd door een tweede initiatie-injectie van 900 mg één maand later. Vervolg daarna het injectieschema met één injectie om de 2 maanden.
    • Zie, als de patiënt van plan is om een injectie op te schuiven (bv. door vakantie elders), het doseervoorschrift 'orale toediening voor te missen injecties cabotegravir' binnen de indicatie HIV-1-infectie (= het laatste voorschrift) in de geneesmiddeltekst cabotegravir#doseringen.

Toediening

• Oraal: De tablet zonder kauwen of fijnmaken doorslikken met water tijdens een maaltijd (géén eiwitrijke drinkvoeding).
• Intramusculaire injectie: Schud de flacon gedurende zeker 10 s, draai de flacon daarna ondersteboven en controleer de suspensie. Die moet er gelijkmatig uitzien; schud anders opnieuw. Het is normaal om kleine luchtbellen te zien. De injectie ventrogluteaal (aanbevolen) of dorsogluteaal toedienen. Houd rekening met de BMI van de patiënt om zeker te zijn dat de naald lang genoeg is om de gluteusspier te bereiken. Wees voorzichtig om onbedoelde injectie in een bloedvat te voorkomen. Rilpivirine altijd tijdens hetzelfde bezoek toedienen met de injectie cabotegravir, op verschillende plaatsen in de gluteusspier, de volgorde van de injecties is niet belangrijk.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): huiduitslag (bij ca. 18%), die binnen de eerste 2 weken optreedt en meestal bestaat uit lichte tot matige maculopapuleuze huiduitslag. In de meeste gevallen verdwijnt de huiduitslag binnen één maand onder voortzetting van de behandeling. Bij kinderen is vaker (bij ca. 46%) en ernstiger huiduitslag waargenomen. Stijging van amylase- en lipidenwaarden.

Vaak (1-10%): angst, depressie, abnormaal dromen, slaapstoornissen, aandachtsstoornis, hoofdpijn, duizeligheid, gestoorde cerebellaire coördinatie en evenwicht. Vermoeidheid. Buikpijn, diarree, misselijkheid, braken. Jeuk. Stijging van leverenzymwaarden (ASAT, ALAT, γ-GT), hypertriglyceridemie.

Soms (0,1-1%): overgevoeligheid, erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS). Affectlabiliteit, agressie, euforie, abnormaal denken, verwardheid, hallucinaties, paranoia, psychose, manie, katatonie, poging tot suïcide, amnesie, ataxie, agitatie, tremor, convulsies. Wazig zien. Vertigo, oorsuizen. Plotselinge roodheid van het gezicht. Acute hepatitis. Pancreatitis. Gynaecomastie. Hypercholesterolemie.

Zelden (0,01–0,1%): leverfalen (soms fataal verlopend). Fotoallergische dermatitis. Wanen, neurose, overlijden door suïcide.

Verder zijn gemeld: encefalopathie. QT-verlenging.

Antiretrovirale combinatietherapie (cART) kan gepaard gaan met gewichtstoename en metabole stoornissen, zoals insulineresistentie, hyperglykemie en het ontstaan van of verergering van bestaande diabetes mellitus. Verder kan cART aanleiding geven tot het immuun reconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS). Ook osteonecrose kan voorkomen, vooral bij gevorderde HIV-infectie of langdurige blootstelling aan cART.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Van oraal gebruik

Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, duizeligheid, slapeloosheid. Misselijkheid. Verhoging van waarden van transaminasen, pancreasamylase, totaal cholesterol en LDL–cholesterol.

Vaak (1-10%): vermoeidheid, slaperigheid, depressie, abnormale dromen. Droge mond, braken, buikpijn. Anorexie. Huiduitslag. Verlaging van aantal leukocyten, trombocyten en van het hemoglobinegehalte. Stijging van triglyceridengehalte, lipase, bilirubine.

Soms (0,1-1%): immuunreconstitutie-inflammatoir-syndroom (IRIS).

cART: Antiretrovirale combinatietherapie (cART) kan gepaard gaan met gewichtstoename en metabole stoornissen (zoals hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, insulineresistentie, hyperglykemie en het ontstaan van of verergering van bestaande diabetes mellitus). Bij andere NNRTI's zijn gevallen van osteonecrose gemeld, vooral bij patiënten met algemeen erkende risicofactoren (o.a. gebruik van corticosteroïden, overmatig alcoholgebruik, ernstige immuunsuppressie en overgewicht), gevorderde HIV-infectie of langdurige blootstelling aan cART.

Bij kinderen zijn de meest voorkomende bijwerkingen: hoofdpijn (bij 19,4%), depressie (19,4%), slaperigheid (ca. 14%) en misselijkheid (ca. 11%).

Van de injectie (en in combinatie met cabotegravir injectie)

Zie voor de bijwerkingen van deze combinatietherapie: cabotegravir#bijwerkingen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Volgens de fabrikant is gebruik met middelen die het QT_c-interval verlengen gecontra-indiceerd, voorbeelden zijn:

• antiaritmica klasse IA en III (disopyramide, kinidine, procaïnamide, amiodaron), flecaïnide;
• sommige antipsychotica (bv. haloperidol, pimozide, pipamperon), methadon, sommige antidepressiva;
• macroliden, fluorchinolonen;
• antischimmelmiddelen uit de imidazool- en triazoolgroep;
• bepaalde antimalariamiddelen.

Volgens de fabrikant is ook combinatie met elbasvir/grazoprevir gecontra-indiceerd, wegens afname van de plasmaconcentraties van elbasvir en grazoprevir, wat kan leiden tot verlies van de virologische respons op deze middelen.

Zie voor meer informatie over deze en de andere interacties en eventuele dosisaanpassingen van efavirenz (of de gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen) de pagina HIV Drug Interactions van de University of Liverpool.

Interacties

Rilpivirine voor injectie is geïndiceerd voor behandeling van HIV-1 in combinatie met een injectie cabotegravir, raadpleeg daarom ook: cabotegravir#interacties. De injecties zijn bedoeld als volledige behandeling tegen HIV en mogen niet worden gecombineerd met andere antiretrovirale middelen. Vanuit het gezichtspunt van geneesmiddelinteracties zijn er geen beperkingen om andere antiretrovirale middelen te gebruiken ná het staken van de rilpivirine-injecties.

Volgens de fabrikant is oraal gebruik van rilpivirine gecontra-indiceerd in combinatie met protonpompremmers (bv. (es)omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol).

De injecties zijn gecontra-indiceerd voor gebruik in combinatie met krachtige inductoren van CYP3A omdat dit de plasmaconcentratie van rilpivirine kan verlagen, wat leidt tot een gebrek aan werkzaamheid van rilpivirine. Dergelijke inductoren die de plasmaconcentratie kunnen verlagen zijn bv.: dexamethason (behalve als een eenmalige dosis). carbamazepine, oxcarbazepine, fenytoïne, fenobarbital, rifampicine, rifabutine en sint-janskruid.

Bij gebruik van claritromycine of erytromycine in combinatie met rilpivirine voor injectie wordt een verhoogde blootsteling aan rilpivirine verwacht (door remming van CYP3A-enzymen), overweeg waar mogelijk om een alternatief als azitromycine toe te passen.

Zie voor meer informatie over de interacties van rilpivirine en eventuele benodigde dosisaanpassingen de pagina HIV-interacties van de UCSF (University of California, San Francisco).

Zwangerschap

Teratogenese: Mogelijk neemt bij de mens de kans op neuralebuisdefecten toe wanneer efavirenz tijdens het 1^e trimester wordt gebruikt (bron het 'Antiretroviral Pregnancy Registry'). In dierproeven zijn bij therapeutische doseringen teratogene effecten opgetreden (anoftalmie, microftalmie, gespleten gehemelte, anencefalie).

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Overig: Voorafgaand aan de therapie, zwangerschap uitsluiten. Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen (barrièremiddel + een andere vorm van anticonceptie) te nemen tijdens en tot 12 weken na staken van efavirenz.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Rilpivirine passeert de placenta in beperkte mate (bij dieren).

Teratogenese: De beschikbare gegevens over orale toediening bij de mens (van 300-1000 zwangerschapsuitkomsten) laten geen foetale/neonatale toxiciteit of teratogene afwijkingen zien. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid. Het effect van de rilpivirine-injecties op de zwangerschap bij de mens is niet bekend.

Farmacologisch effect: De blootstelling (AUC) aan oraal rilpivirine is tijdens de laatste twee trimesters van de zwangerschap ca. 30% lager, de C_min daalt met 35–42%. In klinisch onderzoek waren vergelijkbaar lagere blootstellingsniveau's (bij niet-zwangeren) geassocieerd met een verhoogde kans op virologisch falen. In een klinische studie (19 vrouwen in 2^e en 3^e trimester, en oraal gebruik van rilpivirine) bleef de virologische respons in het algemeen tijdens de hele studie behouden. Bij geen van de 10 neonaten die geboren werden uit moeders die de studie afmaakten én van wie de HIV-status beschikbaar was, vond transmissie plaats van de moeder op het kind. Oraal rilpivirine werd goed verdragen en er waren geen nieuwe bevindingen op het gebied van de veiligheid. Volgens de Amerikaanse HIV-richtlijn is een hogere (orale) dosis dan de standaarddosis niet bestudeerd, en zijn er onvoldoende gegevens voor een dosisaanpassing gedurende de zwangerschap. Na de injecties kan rilpivirine, bij sommige patiënten, tot 4 jaar in de systemische circulatie aanwezig blijven.

Advies: Oraal gebruik, in de standaarddosering, kan zo nodig worden overwogen. Controleer bij de moeder de 'viral load' vaker en nauwlettend. De injecties alleen op strikte indicatie toepassen. Overweeg een (alternatief) oraal schema overeenkomstig met de actuele behandelrichtlijnen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja. Bij dieren met een veel hogere concentratie dan in het plasma van de moeder.

Advies: Bij een maternale HIV-infectie borstvoeding ontraden omdat de kans bestaat op overdracht van HIV.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbevestigd bij de mens, maar wordt wel verwacht. Ja, bij dieren. Na de injecties kan rilpivirine, bij sommige patiënten, tot 4 jaar in de systemische circulatie aanwezig blijven.

Advies: Bij een maternale HIV-infectie borstvoeding ontraden omdat de kans bestaat op overdracht van HIV.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Ernstig gestoorde leverfunctie (Child–Pughscore 10–15);
• In verband met het mogelijk optreden van verlenging van het QT_c-interval (proaritmisch effect):
  • toediening aan personen met een familiegeschiedenis van plotseling overlijden óf congenitale verlenging van het QT_c-interval op het ECG;
  • aandoeningen die het QT_c-interval verlengen;
  • voorgeschiedenis van symptomatische aritmie of klinisch relevante bradycardie;
  • congestief hartfalen samen met een verminderde linkerventrikelejectiefractie (LVEF);
  • ernstige verstoringen van de elektrolytenbalans bv. hypokaliëmie of hypomagnesiëmie.

Zie voor contra-indicaties met gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen ook de rubriek Interacties.

Contra-indicaties

Zie de link binnen de rubriek Interacties voor de contra-indicaties m.b.t. gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij de keuze voor nieuwe antiretrovirale middelen rekening houden met mogelijke virale kruisresistentie. Bij (noodzakelijk) staken van de therapie met efavirenz ook de andere antiretrovirale middelen (tijdelijk) staken om resistentievorming te voorkómen.

Verlenging van het QT_c-interval is waargenomen, overweeg alternatieven bij patiënten met een grotere kans op 'torsade de pointes' en bij gebruik van geneesmiddelen bekend om hun kans op 'torsade de pointes'; zie ook (de link in) de rubriek Interacties.

Leverziekten/-functie: Wees voorzichtig bij licht gestoorde leverfunctie; bij matig gestoorde leverfunctie wordt het gebruik niet aanbevolen omdat er onvoldoende gegevens zijn om vast te stellen of dosisaanpassing noodzakelijk is; controleer bij gebruik in beide gevallen regelmatig de leverfunctie en op (neurologische) bijwerkingen. Bij bekende of vermoede hepatitis B- of C-infectie en bij gebruik van geneesmiddelen die in verband zijn gebracht met levertoxiciteit neemt de kans op ernstige en mogelijk fataal verlopende leverbijwerkingen toe; als er aanwijzingen zijn dat de bestaande leverziekte verergert of bij aanhoudende verhoging van de serumtransaminasen > 5× ULN, staken van de therapie overwegen.

Neuropsychiatrische bijwerkingen: Wees voorzichtig bij convulsies in de voorgeschiedenis. Symptomen waaronder duizeligheid, slapeloosheid, sufheid, concentratiestoornissen en abnormaal dromen zijn vaak gemelde bijwerkingen die meestal beginnen tijdens de eerste 2 dagen, maar ook verdwijnen na de eerste 2–4 weken. Informeer de patiënt hierover en dat deze bijwerkingen niet het optreden van zeldzamere psychische bijwerkingen op lange termijn voorspellen. Wees voorzichtig bij patiënten met pre-existente psychiatrische stoornissen (met name depressie) of drugsverslaving in de anamnese in verband met meer kans op psychische bijwerkingen. Laat alle patiënten direct contact opnemen bij optreden van symptomen van ernstige depressie, psychose of suïcidale gedachten en stel vast of voortgezet gebruik verantwoord is.

De behandeling staken bij ernstige huiduitslag (blaren, desquamatie, mucosaletsel en/of koorts). Vooral bij kinderen wordt om huiduitslag te voorkomen, profylaxe met een antihistaminicum aanbevolen, vóórdat behandeling met efavirenz wordt begonnen. Patiënten bij wie de behandeling met een ander NNRTI is gestaakt vanwege huiduitslag, kunnen tijdens behandeling met efavirenz meer kans op uitslag hebben; efavirenz wordt niet aanbevolen bij patiënten die een levensbedreigende huidreactie (zoals Stevens-Johnsonsyndroom) kregen van een andere NNRTI.

Immuun reconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS) is gemeld, doorgaans in de eerste 2–4 weken tot 6 maanden na de start van cART (antiretrovirale combinatietherapie). Vooral bij ernstige immuundeficiëntie (CD4-getal < 100 cellen/mm³) bij aanvang van de behandeling is er meer kans op ontstekingsreacties op latent aanwezige opportunistische infecties, met ernstige klinische ziektebeelden tot gevolg, zoals CMV-retinitis, focale en/of gegeneraliseerde mycobacteriële infecties of een Pneumocystis jiroveci-pneumonie. Ook gemeld zijn auto-immuunziekten, zoals de ziekte van Graves, auto-immuunhepatitis, polymyositis en het Guillain-Barré-syndroom. De tijd tot optreden van deze ziekten is variabel, echter vaak pas vele maanden na aanvang van de behandeling.

Gewicht, serumlipiden en bloedglucosespiegels kunnen toenemen tijdens de behandeling met cART.

Wees bedacht op de mogelijkheid van osteonecrose bij het optreden van pijnlijke en/of stijf worden van gewrichten of wanneer de patiënt problemen ondervindt met bewegen.

Beïnvloeding van diagnostische testen: Bij sommige screenings-assay's kunnen fout-positieve resultaten voor cannabinoïd in de urine optreden; pas een meer specifieke methode toe zoals gaschromatografie of massaspectrometrie.

De werkzaamheid en veiligheid is niet vastgesteld bij kinderen < 3 jaar of die < 13 kg wegen. Er zijn aanwijzingen dat de farmacokinetiek van efavirenz bij zeer jonge kinderen afwijkend kan zijn.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij oraal gebruik

Virologisch falen: Bij een hoge baseline 'viral load' (> 100.000 HIV-1 RNA kopieën/ml) is er meer kans op virologisch falen, met een hoger percentage resistentie tegen NNRTI's ontstaan na het begin van de behandeling. Rilpivirine is niet onderzocht bij patiënten met eerder virologisch falen op enige andere antiretrovirale behandeling. Bij virologisch falen op rilpivirine is er meer kans op resistentie tegen lamivudine/emtricitabine.

Immuunreconstitutie-inflammatoir-syndroom (IRIS) is gemeld, vooral bij ernstige immuundeficiëntie bij aanvang van de behandeling. Wees hierbij voorzichtig, in verband met meer kans op ontstekingsreacties op latent aanwezige opportunistische infecties, met ernstige klinische ziektebeelden tot gevolg, zoals CMV-retinitis, focale en/of gegeneraliseerde mycobacteriële infecties of een Pneumocystis jiroveci-pneumonie. In dit kader kunnen ook auto-immuunziekten optreden door immuunreactivering, zoals de ziekte van Graves, auto-immuunhepatitis, polymyositis en het Guillain-Barré-syndroom. De tijd tot optreden van deze ziekten is variabel, echter vaak pas vele maanden na aanvang van de behandeling.

Voor de injectie

Baselinefactoren in verband met virologisch falen: Houd er vóór aanvang van de behandeling rekening mee dat multivariabele analyses erop wijzen dat een combinatie van ten minste twee van de volgende baselinefactoren in verband wordt gebracht met een verhoogd risico op virologisch falen:

• gedocumenteerde resistentiemutaties van het virus voor rilpivirine;
• HIV-1-subtype A6/A1;
• een BMI ≥ 30 kg/m².

Wees voorzichtig bij patiënten met een onvolledige of onduidelijke behandelgeschiedenis, zonder resistentieanalyses vóór de behandeling, in geval van een dergelijke BMI of HIV-1-subtype A6/A1.

Risico op resistentie na staken van de behandeling: Na staken van de injecties is het essentieel om een alternatief, volledig suppressief antiretroviraal schema in te stellen binnen één maand na de laatste injectie met cabotegravir wanneer dit maandelijks wordt toegediend en binnen twee maanden na de laatste injectie wanneer dit om de 2 maanden wordt toegediend.

Langetermijngevolgen van rilpivirine-injecties: Restconcentraties rilpivirine kunnen langdurig in de systemische circulatie aanwezig blijven (bij sommige patiënten tot 4 jaar). Houd bij staken van de injecties rekening met deze eigenschap van verlengde afgifte (met bv. implicaties voor interacties, zwangerschap, lactatie, bijwerkingen).

Co-infectie met HBV/HCV: de behandeling niet starten bij patiënten met een co-infectie met HBV; hierover zijn geen gegevens beschikbaar. Behandel deze patiënten volgens de huidige behandelrichtlijnen. Er zijn beperkt gegevens over patiënten met een co-infectie met HCV; controle van de leverfunctie wordt bij hen aanbevolen.

Oraal en injectie

QT-verlenging: In hogere orale dosering (75 of 300 mg/dag) dan de aanbevolen dosering (oraal 25 mg/dag) kan een verlenging van het QT_c–interval optreden. De plasmaconcentraties van rilpivirine na injectie zijn vergelijkbaar met die van een orale eenmaaldaagse therapie met 25 mg.

Onderzoeksgegevens en ervaring: er zijn weinig gegevens over het gebruik bij een leeftijd > 65 jaar en bij patiënten met lichte tot matige leverinsufficiëntie. Er zijn geen gegevens over:

• patiënten met ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 10–15);
• oraal gebruik van rilpivirine bij kinderen < 12 jaar;
• toepassing van de intramusculaire injecties bij kinderen (< 18 jaar). Ook de farmacokinetiek van de injecties is bij deze populatie niet vastgesteld.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met efavirenz contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

NB. In geval van een eenmalige toediening is de halfwaardetijd verlengd; 52–76 uur, als nog geen zelfinductie door eerdere en recente efavirenz-toediening heeft plaatsgevonden.

Overdosering

Symptomen

Hoofdpijn, misselijkheid, duizeligheid en abnormale dromen zijn gemeld na overdosering met de tablet. Er is beperkt ervaring met overdosering ten gevolge van toepassing van de rilpivirine-injecties.

Therapie

Algemeen ondersteunend, incl. opvolging van de klinische toestand, vitale functies en het ECG (m.n. het QT-interval).

Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een vergiftiging met rilpivirine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Antiviraal middel, behorend tot de zogenaamde non-nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NNRTI's). Het werkingsspectrum van efavirenz is beperkt tot HIV type 1. Efavirenz is een niet-competitieve remmer van het HIV-reverse-transcriptase. Het bindt zich rechtstreeks aan het reverse-transcriptase-enzym en blokkeert zo de RNA- en DNA-afhankelijke DNA-polymeraseactiviteit van het virus door ontregeling van het katalytische gedeelte van het enzym.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Rilpivirine is een antiretroviraal middel, behorend tot de zogenoemde non-nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NNRTI's). Het werkingsspectrum is beperkt tot HIV type 1. Rilpivirine is een niet-competitieve remmer van het HIV-1-reverse-transcriptase. Het bindt zich rechtstreeks aan het reverse-transcriptase-enzym en blokkeert de RNA- en DNA-afhankelijke DNA-polymeraseactiviteit van het virus door ontregeling van het katalytische gedeelte van het enzym. Rilpivirine remt de menselijke DNA-polymerasen α, β en γ niet.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

efavirenz hoort bij de groep HIV Non-nucleoside reverse-transcriptaseremmers.

• doravirine (J05AG06) Vergelijk
• etravirine (J05AG04) Vergelijk
• nevirapine (J05AG01) Vergelijk
• rilpivirine (J05AG05) Vergelijk

Groepsinformatie

rilpivirine hoort bij de groep HIV Non-nucleoside reverse-transcriptaseremmers.

• doravirine (J05AG06) Vergelijk
• efavirenz (J05AG03) Vergelijk
• etravirine (J05AG04) Vergelijk
• nevirapine (J05AG01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• HIV Non-nucleoside reverse-transcriptaseremmers

Indicaties

• HIV-infectie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• HIV Non-nucleoside reverse-transcriptaseremmers

Indicaties

• HIV-infectie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)