Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Estradiol (als hemihydraat) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 2 mg
Estrofem (als hemihydraat) Novo Nordisk bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 2 mg
Progynova (valeraat) Bayer bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 1 mg, 2 mg
Zumenon (als hemihydraat) Mylan bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 2 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Cetura (als hemihydraat) ACE Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 0,5 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Overweeg, bij hinderlijke vasomotorische klachten tijdens de overgang, hormoontherapie; evalueer na drie maanden. Maak in samenspraak met de vrouw de keuze tussen oraal of transdermaal estradiol. Geef vrouwen met een uterus, naast het oestrogeen, een (oraal) progestageen: cyclisch in de perimenopauze, continu in de postmenopauze. Geef vrouwen zonder uterus alleen oestrogeen. Overweeg bij klachten door urogenitale atrofie, behandeling met een vaginaal oestrogeen en/of een indifferent middel.
Er is geen plaats meer voor oestrogenen bij de preventie van postmenopauzale osteoporose vanwege de ernstige langetermijnbijwerkingen. Voor de keuze van de juiste standaardbehandeling, zie Osteoporose.
Offlabel: Zie voor meer informatie over de hormonale behandeling van transvrouwen de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg - Somatisch via richtlijnendatabase.nl en de 'Clinical Practice Guideline Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/ Gender-Incongruent Persons' via endocrine.org.
Advies
Zie voor de behandeling van het Turner-syndroom de geldende klinische richtlijn op vkgn.org.
Indicaties
- Hormoonsuppletietherapie (HST) bij symptomen van oestrogeendeficiëntie bij postmenopauzale vrouwen (Estrofem en Zumenon: > 6 mnd. in de menopauze).
- Preventie van postmenopauzale osteoporose, bij veel kans op fracturen, terwijl andere middelen ter preventie van osteoporose zijn gecontra-indiceerd of niet worden verdragen;
- Offlabel: hormoontherapie bij genderincongruentie (transvrouw).
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Puberteitsinductie bij meisjes (zoals bij het Turnersyndroom).
Doseringen
Let op: Bij vrouwen met een intacte uterus of een voorgeschiedenis van endometriose, de oestrogeenbehandeling combineren met een progestageen gedurende 12–14 dagen per inneemcyclus van 28 dagen.
Symptomen van oestrogeendeficiëntie
Volwassenen
1–2 mg 1×/dag. Bij onvoldoende respons na 3 maanden dosering verhogen. Bij symptomen van overdosering, zoals gevoelige borsten, dosering verlagen.
Preventie postmenopauzale osteoporose
Volwassenen
Begindosering 1 mg 1×/dag, zo nodig aanpassen naar 2 mg 1×/dag.
Offlabel: Genderincongruentie
Volwassenen
Volgens de Endocrine Society 'Clinical Practice Guideline Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/ Gender-Incongruent Persons' (2017): 2-6 mg/dag. Toepassen onder controle van de serumconcentratie van testosteron en estradiol. Zie tabel 15 van de richtlijn voor monitoring tijdens behandeling.
Wanneer beginnen: Bij geen voorafgaande hormoonsuppletietherapie (HST) of bij overschakeling van een continu gecombineerde HST, de behandeling beginnen op een willekeurige dag. Bij overstappen van een sequentiële HST de behandeling beginnen op de dag direct na afronding van de voorafgaande cyclus.
Een vergeten tablet alsnog binnen 12 uur innemen. Indien meer dan 12 uur zijn verstreken, de tablet overslaan. Na vergeten van een tablet is er meer kans op een doorbraakbloeding of 'spotting'.
Toediening: de tablet bij voorkeur op een vast tijdstip innemen, zonder kauwen met wat water.
Doseringen
Puberteitsinductie
Meisjes
Begindosering: 5 microg/kg lichaamsgewicht/dag in 1 dosis. De dosering elke 6–9 maanden verhogen tot een doorbraakbloeding optreedt. Opklimschema: 0,25 mg (½ tablet), 0,5 mg (1 tablet), 1 mg (2 tabletten), 1,5 mg (3 tabletten), 2 mg (4 tabletten). De maximale dosering is 2 mg/dag. Bij het bereiken van een dosering van 2 mg overgaan op een combinatiepil of anticonceptiepil.
Bij kinderen < 50 kg is de startdosering hoger dan 5 microg/kg/dag bij voorschrijven van een ½ tablet. De behandelend arts dient de gewenste startdosering bij deze kinderen te bepalen.
Na 2 jaar of bij het optreden van 'spotting' of doorbraakbloedingen cyclisch een progestageen toevoegen gedurende de eerste 12–14 dagen van de maand (bv. 5–10 mg dydrogesteron/dag of 5–10 mg medroxyprogesteron/dag).
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): pijnlijke borsten, onregelmatig vaginaal bloedverlies incl. 'spotting', bekkenpijn. (Perifeer) oedeem. Misselijkheid, buikpijn, flatulentie. Hoofdpijn, migraine. Depressie. Asthenie. Beenkrampen. Gewichtsverandering. Huiduitslag, jeuk.
Soms (0,1-1%): borstvergroting, dysmenorroe, menorragie, veranderde vaginale afscheiding, pre–menstrueel syndroom. Vergroting van myomen. Vaginale candidiasis. Dyspepsie, braken. Duizeligheid. Nervositeit, libidoverandering. Visusstoornis. Galblaasaandoening, cholelithiase. Palpitaties. Veneuze trombo–embolie, hypertensie, perifeer vaatlijden, varicose. Overgevoeligheidsreacties, erythema nodosum, urticaria. Klachten van een cystitis. Rugpijn.
Zelden (0,01-0,1%): hirsutisme, acne. Gestoorde leverfunctie, soms met geelzucht. Vermoeidheid. Angst. Steiler worden van cornea, contactlens–intolerantie. Spierkrampen.
Zeer zelden (< 0,01%): hemolytische anemie. Chorea. Beroerte, myocardinfarct. Angio-oedeem, erythema multiforme, erythema nodosum, purpura, chloasma of melasma. Verergering van porfyrie.
Verder zijn gemeld: diarree. Alopecia. Slapeloosheid. Fibrocystische borstziekte.
Bijwerkingen
Er zijn nog onvoldoende gegevens over bijwerkingen bekend. In een kleine studie bij Turnersyndroom werd vaak (1-10%) gemeld: lymfoedeem en toename van frequentie en grootte van moedervlekken. Daarnaast zijn gemeld: misselijkheid, braken. Hoofdpijn, verergering van migraine, stemmingsveranderingen. Irritatie ogen bij dragen van contactlenzen. Erythema nodosum. Spierspasmen. Gevoelige en pijnlijke borsten, vergroting van de borsten, verkleuring van de tepels. Gewichtsveranderingen.
Interacties
De werkzaamheid van oestrogenen (en progestagenen) kan afnemen tijdens en tot 4 weken na gebruik van leverenzyminducerende middelen, zoals anti-epileptica (bv. carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne), antibacteriële/antivirale middelen (bv. efavirenz, griseofulvine, nevirapine, rifabutine, rifampicine) en sint-janskruid. Ritonavir heeft een inducerend effect bij combinatie met steroïdhormonen.
Bij gelijktijdig gebruik van HST en lamotrigine neemt naar verwachting de plasmaspiegel van lamotrigine af, wat kan leiden tot een verminderde controle van epilepsie. Deze interactie is onderzocht bij gelijktijdig gebruik van oestrogeenbevattende hormonale anticonceptiva en lamotrigine.
Oestrogenen verhogen hormoonbindende globulineconcentraties, waaronder corticoïdbindend globuline, geslachtshormoonbindend globuline en thyroxinebindend globuline.
Interacties
Gelijktijdig gebruik van leverenzyminducerende stoffen (m.n. CYP3A4 en UGT) zoals bosentan, carbamazepine, efavirenz, fenobarbital, fenytoïne, griseofulvine, nevirapine, rifabutine, rifampicine en sint-janskruid kan de werkzaamheid doen afnemen.
Zwangerschap
Gezien de geregistreerde indicatie niet van toepassing.
Teratogenese: Accidentele foetale blootstelling aan combinaties van oestrogenen en progestagenen heeft niet geleid tot schadelijke effecten.
Advies: Bij optreden van zwangerschap de behandeling direct staken.
Zwangerschap
Teratogenese: Uit epidemiologische studies geen aanwijzingen voor een teratogeen of foetotoxisch risico.
Advies: Niet toepassen tijdens zwangerschap.
Lactatie
Gezien de geregistreerde indicatie niet van toepassing.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate.
Farmacologisch effect: geen nadelige effecten op de zuigeling waargenomen.
Advies: Kan worden gebruikt.
Contra-indicaties
- actuele of doorgemaakte veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombose, longembolie);
- actuele of recent doorgemaakte arteriële trombo-embolische aandoening (angina pectoris, hartinfarct);
- aanwezigheid van een trombofiele aandoening (bv. proteïne C-, proteïne S- of antitrombine-deficiëntie);
- acute leveraandoening (in de anamnese) zolang de leverfunctiewaarden niet zijn genormaliseerd;
- oestrogeenafhankelijke tumor (zoals endometriumcarcinoom);
- mammacarcinoom in de anamnese;
- onbehandelde hyperplasie van het endometrium;
- onverklaarde vaginale bloedingen;
- acute porfyrie.
Contra-indicaties
- verleden van veneuze trombo-embolie of actieve trombo-embolieën (diepveneuze trombose, longembolie);
- actieve of recent doorgemaakte arteriële trombo-embolische aandoening (angina pectoris, myocardinfarct);
- acute leveraandoeningen (in de anamnese) zolang de leverfuncties niet zijn genormaliseerd;
- oestrogeenafhankelijke tumoren;
- mammacarcinoom in de anamnese;
- hyperplasie van het endometrium;
- onverklaarde vaginale bloedingen;
- acute porfyrie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Controle: Beoordeel voortzetting van de behandeling periodiek, op zijn minst jaarlijks. Controleer de patiënt extra bij één van de volgende aandoeningen (i.v.m. terugkeren of verergeren) in de voorgeschiedenis:
- uterusmyomen of endometriose,
- endometriumhyperplasie,
- risicofactoren voor trombo-embolische aandoeningen (zie hierna),
- risicofactoren voor oestrogeengevoelige tumoren (mammacarcinoom bij eerstegraads familielid),
- hypertensie,
- leveraandoening,
- cholelithiase,
- diabetes mellitus,
- migraine of ernstige hoofdpijn,
- systemische lupus erythematodes,
- epilepsie,
- astma,
- otosclerose.
Wees voorzichtig bij een verminderde hart- of nierfunctie, omdat oestrogenen vochtretentie kunnen veroorzaken. Wees voorzichtig bij bestaande hypertriglyceridemie wegens meer kans op pancreatitis. Bij erfelijk of verworven angio-oedeem kunnen exogene oestrogenen mogelijk aanvallen van angio-oedeem induceren. Bij predispositie voor chloasma direct zonlicht vermijden.
Staak de behandeling direct in de volgende gevallen:
- tekenen van trombose;
- significante stijging van de bloeddruk;
- geelzucht of achteruitgang van de leverfunctie;
- voor het eerst optreden van migraine–achtige hoofdpijn.
De kans op veneuze trombo–embolie neemt toe, met name in het eerste jaar; risicofactoren zijn een hogere leeftijd, positieve familie-anamnese, immobilisatie, obesitas (BMI > 30 kg/m²), systemische lupus erythematodes, carcinoom en mogelijk varicosis. Indien na een electieve operatieve ingreep langdurige immobilisatie is te verwachten, eventueel de suppletie vier tot zes weken vóór de ingreep onderbreken.
De kans op mammacarcinoom neemt geleidelijk toe bij gebruik van oestrogeensuppletie, vooral in combinatie met een progestageen (in studies werd dit na 1–4 jaar van gebruik statistisch waarneembaar). Deze toegenomen kans neemt geleidelijk af na staken van de hormoonsuppletie. Indien langer dan 5 jaar gebruikt, kan het extra risico nog 10 jaar of langer aanhouden. De radiologische detectie van mammacarcinoom kan worden bemoeilijkt door toename van de dichtheid van weefsel op mammografische beelden, vooral door gecombineerd oestrogeen-progestageen gebruik.
Mogelijk neemt de kans op ovariumcarcinoom geleidelijk iets toe.
Bij vrouwen met een intacte uterus is er meer kans op endometriumhyperplasie en -carcinoom, wanneer gedurende een langere periode alleen oestrogenen worden gebruikt. Additionele toediening van een progestageen beschermt tegen dit vergrote risico. Als doorbraakbloedingen of 'spotting' optreden na geruime tijd van therapie of aanhouden na het stoppen van de behandeling, dan nader onderzoek verrichten om maligniteit van het endometrium uit te sluiten.
De kans op een ischemisch CVA neemt vooral toe bij een hogere leeftijd.
Er zijn enige aanwijzingen voor een toegenomen kans op dementie bij vrouwen die zijn gestart met hormoonsuppletietherapie boven een leeftijd van 65 jaar, maar de ervaring bij vrouwen > 65 jaar is beperkt.
Waarschuwingen en voorzorgen
Vóór toediening een echo van de onderbuik maken om de grootte van de uterus te bepalen en de gonadale disfunctie bevestigen door bepaling van de FSH concentratie in het bloed. Bij een normale FSH-spiegel eventueel een echo van de onderbuik maken, om vast te stellen of er follikels (als voorspeller van de gonadale status) zichtbaar zijn.
Ter preventie van endometriumhyperplasie moet een progestageen aan de behandeling worden toegevoegd. Bij puberteitsinductie is dit na 2 jaar oestrogeentherapie of eerder in geval van het optreden van 'spotting' of doorbraakbloeding. Er wordt niet gelijktijdig gestart met cyclisch progestageen om de borst- en baarmoederontwikkeling normaal te laten verlopen.
Controleer bij diabetes mellitus met name in het begin van de behandeling extra, omdat oestrogenen de perifere insulineresistentie en glucosetolerantie kunnen beïnvloeden.
Er zijn nog onvoldoende gegevens over langetermijngevolgen bekend; het is onbekend of de toegenomen risico's van oestrogenen zoals die zijn gevonden bij gebruik van anticonceptiva (bv. veneuze of arteriële trombo-embolieën, mammacarcinoom) ook gelden voor de toepassing van oestrogenen bij Turnersyndroom.
Eigenschappen
Meest actieve, natuurlijk oestrogeen. Het substitueert voor het verlies aan eigen oestrogeenproductie bij postmenopauzale vrouwen, waardoor menopauzale klachten worden verlicht. Oestrogenen gaan verlies van botmassa door menopauze of ovariëctomie, tegen.
Kinetische gegevens
| F | oraal ca. 3–6% (estradiolvaleraat). |
| T max | ca. 4–8 uur. |
| V d | ca. 1,2 l/kg. |
| Eiwitbinding | ca. 98% (aan SHBG en albumine). |
| Metabolisering | ondergaat een uitgebreid 'first pass'-effect; het wordt in de lever en andere organen omgezet in minder actieve of inactieve metabolieten, waaronder estron, catecholoestrogenen en verschillende oestrogeensulfaten en -glucuroniden. Een deel van de metabolieten ondergaat een enterohepatische kringloop. |
| Eliminatie | met de urine (ca. 90%, als metaboliet), met de feces (ca. 10%). |
| T 1/2el | 10–16 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Oestrogeen. Geeft aanzet tot de secundaire geslachtskenmerken en houdt deze in stand. Daarnaast hebben ze een gunstig effect op de botmassa.
Kinetische gegevens
| Resorptie | snel en volledig. |
| T max | binnen 8 uur. |
| Eiwitbinding | ca. 98% (aan albumine en in mindere mate aan SHBG). |
| Metabolisering | ondergaat een uitgebreid first-pass-effect; het wordt in de lever en andere organen omgezet in de minder actieve oestrogenen estron en estriol. De oestrogenen en metabolieten ondergaan een enterohepatische kringloop. |
| Eliminatie | vnl. met de urine in biologisch inactieve vorm. |
| T 1/2el | 13–20 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
estradiol (oraal) hoort bij de groep oestrogenen.
Groepsinformatie
estradiol (bij puberteitsinductie) hoort bij de groep oestrogenen.