Samenstelling

Samenstelling

Advies

Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat (MTX) is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd (GC). Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen. Etanercept komt bij RA in aanmerking na falen van een csDMARD, bij voorkeur in combinatie met methotrexaat.

Geef bij psoriasis altijd een indifferent middel als basisbehandeling. Overweeg een dikke schilferlaag te behandelen met een ontschilferingsmiddel vóór start van de lokale medicamenteuze behandeling. Start bij volwassenen bij laesies op de romp of extremiteiten met een klasse-3-corticosteroïd en bij laesies in lichaamsplooien of gelaat met een klasse-2-corticosteroïd. Combineer dit bij onvoldoende effect met een lokaal vitamine-D-analoog. Als een remissie of het maximaal haalbare behandeldoel is bereikt, blijft minder frequente of minder intensieve onderhoudsbehandeling vaak nodig. Bij onvoldoende resultaat van een lokale therapie, worden in de tweedelijnszorg intensievere vormen van lokale behandeling, lichttherapie of systemische middelen toegepast. Etanercept is een optie als inductie- of onderhoudsbehandeling voor patiënten met matige tot ernstige chronische plaque-psoriasis, indien foto(chemo)therapie en conventionele systemische behandelingen ontoereikend of gecontra-indiceerd zijn, of niet worden verdragen. Zie voor meer informatie de NVDV-richtlijn Psoriasis.

Zie voor de plaatsbepaling van etanercept binnen JIA de richtlijn Juveniele Idiopatische Artritis (JIA) op richtlijnendatabase.nl.

Voor de medicamenteuze behandeling van arthritis psoriatica staat op richtlijnendatabase.nl de geldende behandelrichtlijn.

Zie voor de behandeling van axiale spondyloartritis de richtlijn Diagnostiek en behandeling van Axiale Spondyloartritis op nvr.nl.

Advies

Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat (MTX) is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd (GC). Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen. Adalimumab komt bij RA in aanmerking na falen van een csDMARD, bij voorkeur in combinatie met methotrexaat.

Voor de medicamenteuze behandeling van arthritis psoriatica staat op richtlijnendatabase.nl de geldende behandelrichtlijn.

Geef bij psoriasis altijd een indifferent middel als basisbehandeling. Overweeg een dikke schilferlaag te behandelen met een ontschilferingsmiddel vóór start van de lokale medicamenteuze behandeling. Start bij volwassenen bij laesies op de romp of extremiteiten met een klasse-3-corticosteroïd en bij laesies in lichaamsplooien of gelaat met een klasse-2-corticosteroïd. Combineer dit bij onvoldoende effect met een lokaal vitamine-D-analoog. Als een remissie of het maximaal haalbare behandeldoel is bereikt, blijft minder frequente of minder intensieve onderhoudsbehandeling vaak nodig. Bij onvoldoende resultaat van een lokale therapie, worden in de tweedelijnszorg intensievere vormen van lokale behandeling, lichttherapie of systemische middelen toegepast. Adalimumab is een optie als inductie- of onderhoudsbehandeling voor patiënten met matige tot ernstige chronische plaque-psoriasis, indien foto(chemo)therapie en conventionele systemische behandelingen ontoereikend of gecontra-indiceerd zijn, of niet worden verdragen.Zie voor meer informatie de NVDV-richtlijn Psoriasis.

Zie voor de behandeling van spondylitis ankylopoetica de richtlijn Diagnostiek en behandeling van Axiale Spondyloartritis. op nvr.nl.

Bij de behandeling van de ziekte van Crohn is de keuze van het geneesmiddel afhankelijk van de locatie, uitgebreidheid en ernst van de ontsteking, het verwachte beloop en de respons op eerdere medicatie. Corticosteroïden worden toegepast voor remissie-inductie en immunosuppressiva als onderhoudsbehandeling. TNF-α-blokkers kunnen in beide fasen van de behandeling worden gebruikt. Adalimumab en infliximab zijn vergelijkbaar effectief; persoonlijke ervaring, wijze van toediening, patiëntkarakteristieken en voorkeur van de patiënt zijn in de praktijk bepalend voor de keuze.

Bij de behandeling van colitis ulcerosa is de keuze van het geneesmiddel afhankelijk van de locatie, uitgebreidheid en ernst van de ontsteking, het verwachte beloop en de respons op eerdere medicatie. Corticosteroïden worden toegepast voor remissie-inductie en immunosuppressiva als onderhoudsbehandeling. Aminosalicylaten en TNF-α-blokkers kunnen in beide fasen van de behandeling worden gebruikt. Adalimumab, golimumab en infliximab zijn vergelijkbaar effectief; persoonlijke ervaring, wijze van toediening, patiëntkarakteristieken en voorkeur van de patiënt zijn in de praktijk bepalend voor de keuze.

Zie de NVDV-Richtlijn Hidradenitis suppurativa (2019) voor de plaats van adalimumab in de medicamenteuze behandeling. Zie ook Hidradenitis suppurativa voor behandeling in de eerstelijnszorg.

Indicaties

• Reumatoïde artritis
  • Matige tot ernstige actieve reumatoïde artritis bij volwassenen in combinatie met methotrexaat indien de respons op 'disease modifying antirheumatic drugs' (DMARD's), waaronder methotrexaat (tenzij gecontra-indiceerd) ontoereikend is gebleken. Bij intolerantie voor methotrexaat of indien verdere behandeling met methotrexaat ongeschikt is als monotherapie.
  • Ernstige actieve en progressieve reumatoïde artritis bij volwassenen die niet eerder behandeld zijn met methotrexaat.
• Juveniele idiopathische artritis
  • Polyartritis (reumafactor positief of negatief) en uitgebreide oligoartritis bij kinderen vanaf 2 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op, of die intolerant zijn gebleken voor methotrexaat.
  • Enthesis-gerelateerde artritis bij adolescenten met onvoldoende respons op conventionele therapie of indien deze niet verdragen werd.
• Arthritis psoriatica
  • Actieve en progressieve arthritis psoriatica bij volwassenen, bij wie de respons op eerdere DMARD-therapie onvoldoende is gebleken.
  • Arthritis psoriatica bij kinderen vanaf 12 jaar met een ontoereikende respons op of intolerantie voor methotrexaat.
• Axiale spondylartritis
  • Ernstige spondylitis ankylopoetica bij volwassenen bij wie de respons op conventionele therapie onvoldoende was.
  • Ernstige niet-radiografische axiale spondylartritis bij volwassenen, met objectieve ontstekingsverschijnselen (bv. aangegeven door een verhoogd C-reactief proteïne (CRP) en/of met MRI) die onvoldoende reageren op NSAID's.
• Plaque psoriasis
  • Matige tot ernstige plaque psoriasis bij volwassenen met onvoldoende respons op, intolerantie of een contra-indicatie voor andere systemische therapie waaronder ciclosporine, methotrexaat of PUVA.
  • Chronische ernstige plaque psoriasis bij kinderen vanaf 6 jaar met onvoldoende respons op, intolerantie of een contra-indicatie voor andere systemische therapie of fototherapieën.

Gerelateerde informatie

• Reumatoïde artritis
• psoriasis

Indicaties

• Matige tot ernstige actieve reumatoïde artritis bij volwassenen waarbij de respons op 'disease modifying antirheumatic drugs' (DMARD's) inclusief methotrexaat ontoereikend is gebleken. Behandeling van ernstige actieve en progressieve reumatoïde artritis bij volwassenen die niet eerder behandeld zijn met methotrexaat. Voor maximale werkzaamheid adalimumab in combinatie met methotrexaat gebruiken. Indien dit niet mogelijk of wenselijk is kan adalimumab als monotherapie worden toegepast;
• In combinatie met methotrexaat: actieve polyarticulaire juveniele idiopathische artritis, bij kinderen en adolescenten van 2–17 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op één of meerdere antireumatische middelen. Adalimumab kan als monotherapie worden gebruikt in geval van intolerantie voor methotrexaat of wanneer voortgezette behandeling met methotrexaat ongewenst is;
• Actieve enthesitis-gerelateerde artritis bij patiënten vanaf 6 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele therapie of die conventionele therapie niet verdragen;
• Ernstige spondylitis ankylopoetica bij volwassenen bij wie de respons op conventionele therapie onvoldoende was. Behandeling van ernstige axiale spondylartritis zonder röntgenologisch bewijs van spondylitis ankylopoetica, maar met objectieve tekenen van ontsteking door verhoogde CRP en/of MRI, bij volwassenen met een inadequate respons op of intolerantie voor NSAID’s;
• Actieve en progressieve arthritis psoriatica bij volwassenen, bij wie de respons op eerdere DMARD-therapie onvoldoende is gebleken;
• Matige tot ernstige plaquepsoriasis bij volwassenen met onvoldoende respons op, intolerantie of een contra-indicatie voor andere systemische therapie waaronder ciclosporine, methotrexaat of PUVA. Behandeling van ernstige chronische plaquepsoriasis bij kinderen en adolescenten ≥ 4 jaar met onvoldoende respons op, of die niet geschikt zijn voor, lokale behandeling en lichttherapie;
• (Matig) ernstige, actieve ziekte van Crohn bij volwassenen of kinderen vanaf 6 jaar met onvoldoende respons op een conventionele behandeling waaronder primaire voedingstherapie (bij kinderen), corticosteroïd en/of immunosuppressivum of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat;
• Matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa bij volwassenen en kinderen vanaf 6 jaar met onvoldoende reactie op, contra-indicatie voor of niet verdragen van conventionele therapie met inbegrip van corticosteroïden en azathioprine of 6-mercaptopurine;
• Actieve matige tot ernstige hidradenitis suppurativa (HS, acne inversa) bij volwassenen en adolescenten ≥ 12 jaar met onvoldoende respons op conventionele systemische HS-behandeling;
• Uveïtis: niet-infectieuze intermediaire of posterieure uveïtis of panuveïtis bij volwassenen die een ontoereikende respons hebben gehad op corticosteroïden, bij patiënten die minder corticosteroïden moeten gebruiken of voor wie een corticosteroïde behandeling niet geschikt is.
• Juveniele chronische niet-infectieuze uveïtis anterior bij kinderen ≥ 2 jaar met onvoldoende reactie op, contra-indicatie voor of niet verdragen van conventionele therapie.

Gerelateerde informatie

• Reumatoïde artritis
• bacteriële huidinfecties
• colitis ulcerosa
• psoriasis
• ziekte van Crohn

Doseringen

Verminderde lever- of nierfunctie: er is geen dosisaanpassing nodig.

Vergeten dosis: injecteer alsnog, tenzij de volgende dosis de volgende dag gegeven moet worden. In dat geval de vergeten dosis overslaan en overgaan naar het gebruikelijke schema. Geen dubbele dosis op één dag om een vergeten dosis in te halen.

Toediening

• De injectievloeistof voor gebruik niet schudden;
• Subcutaan toedienen in dij, buik of achterkant bovenarm;
• Wissel injectieplaatsen af en niet injecteren in gebieden die rood, hard, gekneusd of gevoelig zijn, niet in striae of littekens;
• Bij psoriasis niet in verheven, dikke, rode of schilferige huidplekken of laesies injecteren.

Doseringen

Gebruik bij verminderde nier- of leverfunctie: is niet onderzocht; er is geen doseringsadvies.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): infecties, met name bovensteluchtweginfectie (meestal verkoudheid en sinusitis), cystitis, huidinfectie, urticaria. Hoofdpijn. Reacties op injectieplaats, deze zijn meestal mild (bloeding, hematoom, erytheem en/of jeuk, pijn of zwelling) en komen vooral in de eerste maand voor, daarna minder vaak; gemiddelde duur 3–5 dagen.

Vaak (1-10%): allergische reacties, auto–antilichaamvorming, jeuk, uitslag, koorts.

Soms (0,1-1%): vormen van niet-melanome huidkanker (vooral bij patiënten met psoriasis), angio-oedeem, urticaria, psoriasiforme huiduitslag, psoriasis (incl. nieuwe of erger wordende pustuleuze, voornamelijk op handpalmen en voetzolen), verergering van congestief hartfalen, inflammatoire darmziekte, ernstige infecties (waaronder pneumonie, cellulitis, septische artritis, sepsis en parasitaire infectie), anemie, leukopenie, neutropenie, trombocytopenie, stijging van leverenzymwaarden, uveïtis, scleritis, systemische vasculitis (waaronder antineutrofiele cytoplasmatische antilichaampositieve vasculitis).

Zelden (0,01-0,1%): ernstige allergische of anafylactische reactie, sarcoïdose, tuberculose, opportunistische infecties (inclusief invasieve schimmel, protozoaire, bacteriële, atypische mycobacteriële en virale infecties waaronder herpes zoster, Legionella, Candida, Pneumocystis, Aspergillus, en Histoplasma), Stevens-Johnsonsyndroom, erythema multiforme, lichenoïde reacties, cutane vasculitis (incl. leukocytoclastische vasculitis), (subacute) cutane lupus erythematodes, lupusachtig syndroom, glomerulonefritis, lymfoom, maligne melanoom, ontstaan van congestief hartfalen, leukemie, pancytopenie, sommige met fatale afloop, (soms fatale) interstitiële longaandoening (inclusief pneumonitis en longfibrose), auto-immuun hepatitis, perifere demyelinisatie (waaronder het syndroom van Guillain-Barré, (chronische inflammatoire) demyeliniserende polyneuropathie en multifocale motorische neuropathie), epileptische aanval, demyelinisatie van het CZS, wijzend op multipele sclerose of gelokaliseerde demyeliniserende aandoeningen zoals optische neuritis en myelitis transversa.

Zeer zelden (< 0,01%): aplastische anemie, toxische epidermale necrose.

Verder zijn gemeld: Merkel-celcarcinoom, Kaposi–sarcoom, macrofaagactivatiesyndroom (MAS), verergering van symptomen van dermatomyositis, Listeria, hepatitis B-reactivering. Bij behandeling van kinderen met JIA zijn ernstige bijwerkingen gerapporteerd: varicella met symptomen van aseptische meningitis, appendicitis, gastro–enteritis, depressie/persoonlijkheidsstoornis, huidulcus, oesofagitis/gastritis, uveïtis, septische shock door streptokokken groep A, diabetes mellitus type I, infectie van weke delen en postoperatieve wonden, inflammatoire darmziekten.

Bij combinatie met methotrexaat kunnen sommige bijwerkingen vaker voorkomen: stijging leverenzymwaarden (vaak), interstitiële longaandoening (soms) en auto-immuunhepatitis (soms).

Tijdens de behandeling kunnen auto-immuunantilichamen zich ontwikkelen; de klinische betekenis hiervan is nog onbekend.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): luchtweginfecties (waaronder lagere en hogere luchtweginfecties; zoals. pneumonie, sinusitis, faryngitis, nasofaryngitis en virale herpes pneumonie). Hoofdpijn. Buikpijn, misselijkheid en braken. (Schilferende) huiduitslag. Spierpijn. Leukopenie (waaronder neutropenie en agranulocytose), anemie. Verhoogde lipiden, stijging van leverenzymwaarden. Reacties op de injectieplaats.

Vaak (1-10%): systemische infecties (waaronder sepsis, candidiase en influenza), intestinale infecties (waaronder virale gastro-enteritis), huid- en onderhuidinfecties (waaronder paronychia, cellulitis, impetigo, fasciitis necroticans en herpes zoster), oorontstekingen, orale infecties (waaronder herpes simplex, orale herpes en tandvleesinfecties), genitale infecties, urineweginfecties (waaronder pyelonefritis), schimmelinfecties, gewrichtsinfecties. Benigne neoplasma, huidkanker met uitzondering van melanoom (waaronder basaalcelcarcinoom en epitheelcelcarcinoom). Trombocytopenie, leukocytose. Hypersensitiviteit, allergieën. Dehydratie, hypokaliëmie, verhoogde waarden urinezuur, afwijkende waarde natrium in bloed, hypocalciëmie, hyperglykemie, hypofosfatemie. Stemmingswisselingen (waaronder depressie), angst, slapeloosheid. Paresthesieën (waaronder hypo-esthesie), migraine, zenuwwortelcompressie. Visusstoornis, conjunctivitis, blefaritis, oogzwelling. Draaiduizeligheid. Tachycardie. Hypertensie, blozen. Hoesten, astma, dyspneu. Maag-darmbloeding, dyspepsie, reflux-oesofagitis, siccasyndroom. Recidief of verergering psoriasis, jeuk, urticaria, blauwe plekken, dermatitis (waaronder eczeem), breken van de nagels, hyperhidrose, alopecia. Spierspasmen (waaronder toename van de hoeveelheid creatinekinase in het bloed). Hematurie, gestoorde nierfunctie. Pijn op de borst, oedeem, koorts. Stollings- en bloedingsstoornissen (waaronder verlengde APTT), positieve test op auto-antilichamen (waaronder antilichamen tegen dubbelstrengs DNA), verhoogde waarden lactaatdehydrogenase in het bloed.

Soms (0,1-1%): opportunistische infecties en tuberculose (waaronder coccidioïdomycose, histoplasmose en MAC-infectie (Mycobacterium avium complex)), neurologische infecties (waaronder virale meningitis), ooginfecties, bacteriële infecties, diverticulitis. Lymfoom, solide tumoren (waaronder borstkanker, longkanker en schildklierkanker), melanoom. Idiopathische trombocytopenische purpura. Sarcoïdose, vasculitis. Dubbel zien, doofheid, oorsuizen. Aritmieën, congestief hartfalen, myocardinfarct, aneurysma aortae, bloedvatafsluiting, tromboflebitis. CVA, tremor, neuropathie. COPD, interstitiële longaandoeningen, pneumonitis, longembolie, pleurale effusie. Slikklachten, zwelling van het gezicht. Cholecystitis en cholelithiase, verhoogde waarden bilirubine, hepatische steatose. Pancreatitis. Nachtzweten. Rabdomyolyse. Systemische lupus erythematodes. Nycturie. Erectiestoornis.

Zelden (0,01-0,1%): hartstilstand. Anafylaxie, angio-oedeem. Reactivatie van hepatitis B (mogelijk fataal), ernstige leverreacties waaronder (auto-immuun) hepatitis. Pancytopenie. Multipele sclerose, demyeliniserende aandoeningen (bv. neuritisoptica, Guillain-Barrésyndroom). Pulmonale fibrose. Intestinale perforatie. (Cutane) vasculitis, erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), lupus-achtig syndroom, lichenoïde huidreactie. Leukemie.

Verder zijn gemeld: diverticulitis. Leverfalen. Verergering van symptomen van dermatomyositis. Hepatosplenisch T-cellymfoom, Merkel-celcarcinoom, Kaposi sarcoom. Gewichtstoename.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Bij toepassing van anakinra in combinatie met etanercept is een hogere incidentie van ernstige infecties (7%) en neutropenie gezien dan bij de afzonderlijke stoffen. Gelijktijdige toediening van anakinra met TNF-α-blokkerende middelen wordt afgeraden. Combinatie van een TNF-α-blokker met abatacept geeft een toename van de incidentie van ernstige bijwerkingen en wordt daarom afgeraden.

Bij gelijktijdig gebruik van sulfasalazine kan leukopenie optreden.

Bij patiënten die bloedglucoseverlagende middelen gebruiken kan hypoglykemie optreden na start van de behandeling met etanercept; de bloedglucoseverlagende behandeling aanpassen.

Levend vaccins niet tijdens behandeling met etanercept geven. Toediening van levende vaccins aan zuigelingen gedurende 16 weken na de laatste toediening aan de moeder wordt afgeraden.

Interacties

Er zijn aanwijzingen dat gelijktijdige toediening van methotrexaat de vorming van antilichamen tegen adalimumab vermindert en de plasmaconcentratie van adalimumab verhoogt.

Gelijktijdige toediening van andere biologische DMARD's (bv. anakinra, abatacept) met TNF-α-blokkerende middelen wordt afgeraden, vanwege een toename van de kans op ernstige infecties.

Bij combinatie met azathioprine/6-mercaptopurine bij volwassenen met de ziekte van Crohn zijn hogere incidenties van maligne en ernstige infectie gerelateerde bijwerkingen gezien dan bij alleen adalimumab.

Pasgeborenen van moeders die adalimumab gebruiken of hebben gebruikt, niet vaccineren met levende vaccins (bv. BCG-vaccin) tot minimaal 5 maanden na de laatste toediening aan de moeder tijdens de zwangerschap.

Zwangerschap

Etanercept passeert de placenta nauwelijks.

Teratogenese: Bij de mens redelijk veel onderzocht. Het geeft waarschijnlijk geen hogere kans op aangeboren afwijkingen.

Farmacologisch effect: Omdat etanercept de placenta nauwelijks passeert, is een verhoogd risico op immunosuppressie en infecties in het eerste levensjaar niet waarschijnlijk.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

Overig: De fabrikant adviseert een vruchtbare vrouw om adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende en tot ten minste 3 weken na de laatste toediening. Het gebruik kan gevolgen hebben voor vaccinaties voor de zuigeling, zie ook de rubriek Interacties.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Adalimumab passeert de placenta. Vanaf het 2^e trimester neemt de placentapassage door actief transport toe. De passage is het hoogste vlak voor de partus.

Teratogenese: Bij de mens redelijk veel onderzocht. Het geeft waarschijnlijk niet meer kans op aangeboren afwijkingen en miskramen. Het is niet duidelijk of er meer kans is op vroeggeboorte en laag geboortegewicht.

Farmacologisch effect: Kan nog maanden in het lichaam van het kind aanwezig blijven. Gebruik tot in het 3^e trimester kan mogelijk de afweer van de baby onderdrukken na de geboorte.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt in het 1^e trimester. Weeg voor 2^e en 3^e trimester de mogelijke nadelige effecten af tegen het belang van behandeling van de moeder.

Overige: De fabrikant adviseert een vruchtbare vrouw om adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende en tot ten minste vijf maanden na de laatste toediening. Het gebruik kan gevolgen hebben voor vaccinaties voor de zuigeling, zie ook de rubriek Interacties.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren. Etanercept is een groot molecuul. Grote moleculen gaan nauwelijks over in de moedermelk. Bovendien worden ze in het maagdarmkanaal van de zuigeling grotendeels geïnactiveerd en slecht opgenomen. Systemische effecten bij de zuigeling door blootstelling via de borstvoeding lijken daardoor onwaarschijnlijk.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

Overig: Geen levend vaccin aan een zuigeling toedienen die borstvoeding krijgt, terwijl de moeder etanercept krijgt. Overweeg toediening 16 weken na staken van de borstvoeding (of op een eerder tjdstip als bij de zuigeling geen etanercept aantoonbaar is).

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate. De concentratie adalimumab in moedermelk is 0,1% tot 1% van de serumconcentratie van de moeder. Oraal toegediende IgG-eiwitten ondergaan intestinale proteolyse en hebben een beperkte biologische beschikbaarheid. Het is onbekend of er langetermijngevolgen zijn.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• sepsis of kans op sepsis;
• bij actieve infecties met inbegrip van chronische of lokale infecties.

Contra-indicaties

• sepsis of risico van sepsis;
• actieve tuberculose;
• andere ernstige actieve infecties, met inbegrip van chronische of lokale infecties;
• matig tot ernstig hartfalen (NYHA-klasse III/IV).

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig bij een chronische infectie of een voorgeschiedenis van recidiverende infecties of bij onderliggende ziekten die een predispositie kunnen vormen voor infecties zoals gevorderde of slecht gecontroleerde diabetes. Patiënten voor, tijdens en na de behandeling met etanercept zorgvuldig controleren op infecties, waaronder tuberculose en invasieve schimmelinfecties. Bij ontwikkeling van ernstige infecties, sepsis of vermoeden van acute tuberculose de behandeling staken. Voor aanvang van de behandeling dient screening op tuberculose plaats vinden met een thoraxfoto en een tuberculine huidtest. Bij latente tbc profylactisch anti-tuberculosetherapie starten alvorens tot behandeling met etanercept over te gaan. Patiënten voor aanvang van de behandeling screenen op hepatitis B. Dragers van het virus die behandeling met etanercept nodig hebben zorgvuldig monitoren op symptomen van actieve ziekte en bij reactivering van hepatitis B de behandeling staken. Tijdens behandeling met etanercept kan hepatitis C verergeren, daarom met voorzichtigheid gebruiken bij patiënten met hepatitis C in de voorgeschiedenis.

Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van bloeddyscrasieën. Bij aanhoudende koorts, keelpijn, blauwe plekken, bloeding of bleekheid de patiënt onmiddellijk onderzoeken (incl. volledig bloedbeeld); bij bloeddyscrasie de behandeling staken.

Wees voorzichtig bij recidiverende infecties, (verergering van) congestief hartfalen (er zijn nieuwe gevallen gemeld tijdens behandeling met etanercept), bij demyeliniserende ziekten en vanwege een toegenomen mortaliteit bij matig tot ernstige alcoholische hepatitis.

Bij duidelijke blootstelling aan varicellavirus dient de behandeling met etanercept tijdelijk te worden gestaakt en profylactische behandeling met varicella zoster-immunoglobuline te worden overwogen.

Indien mogelijk een lopend vaccinatieprogramma voltooien voor beginnen van de behandeling met etanercept.

Een mogelijk risico van ontwikkeling van lymfomen, leukemie of andere hematopoëtische of vaste maligniteiten door behandeling met een TNF–α-antagonist kan niet worden uitgesloten. Er zijn meldingen van melanoom en niet–melanome huidkanker (NMHK) bij behandeling met een TNF–α-antagonist; daarom wordt periodiek huidonderzoek aanbevolen, vooral bij risicopatiënten.

De veiligheid en effectiviteit van etanercept bij immuungecompromitteerde patiënten of bij chronische infecties is niet beoordeeld.

De werkzaamheid en veiligheid van etanercept is niet vastgesteld bij polyarticulaire JIA bij kinderen jonger dan 2 jaar en bij plaque psoriasis bij kinderen jonger dan 6 jaar.

Waarschuwingen en voorzorgen

Patiënten met anti-TNF therapie zijn vatbaarder voor ernstige infecties. Voorzichtig zijn bij een voorgeschiedenis van recidiverende infecties of bij onderliggende aandoeningen die een predispositie voor infecties kunnen vormen (waaronder een verminderde longfunctie). Bij ouderen (> 65 j.) komen ernstige (soms fatale) infecties vaker voor. Vóór, tijdens én tot en met vijf maanden na de behandeling met adalimumab zorgvuldig controleren op infecties, waaronder tuberculose (TBC).

Voor start van de behandeling alle patiënten screenen op zowel actieve als latente tuberculose. Overweeg profylactische anti-tuberculose therapie vóór begin van de behandeling met adalimumab bij latente of actieve TBC in de voorgeschiedenis waarvan niet zeker is of deze adequaat is behandeld en ook bij de aanwezigheid van meerdere of significante risicofactoren voor TBC en een negatieve uitslag op de test voor latente TBC. Bij blootstelling aan TBC en na het reizen in gebieden met meer kans op TBC Ondanks adequate (profylactische) behandeling kan reactivatie van TBC optreden tijdens behandeling met adalimumab. Bij ontwikkeling van ernstige infecties, sepsis of vermoeden van acute TBC de behandeling staken.

Staak behandeling direct bij de verdenking op een invasieve schimmelinfectie (zoals bij tekenen en symptomen van koorts, malaise, gewichtsverlies, zweten, hoesten, dyspneu en/of pulmonale infiltraten) of andere ernstige systemische ziekte al dan niet gepaard gaand met shock, en start een geschikte (antischimmel)therapie. Na het reizen in gebieden met meer kans op endemische mycosen (zoals histoplasmose, coccidioïdomycose of blastomycose), het risico en de baten van behandeling met adalimumab afwegen, alvorens de therapie te initiëren.

Risicopatiënten screenen op hepatitis B voor aanvang van de behandeling. Dragers van het virus die behandeling met adalimumab nodig hebben zorgvuldig monitoren op symptomen van actieve ziekte tijdens de behandeling en enkele maanden daarna. Bij reactivering hepatitis B de behandeling staken.

Een mogelijke kans op ontwikkeling van lymfomen, waaronder hepatosplenisch T-cellymfoom, leukemie of andere hematopoëtische of vaste maligniteiten door behandeling met adalimumab kan niet worden uitgesloten; wees met name voorzichtig bij COPD en zware rokers vanwege een extra toegenomen kans op maligniteiten. Langdurige behandeling met adalimumab kan het risico van het ontstaan van neoplasmata vergroten. Patiënten – in het bijzonder bij een voorgeschiedenis van behandeling met immunosuppressiva of PUVA – voor en tijdens de behandeling met adalimumab controleren op aanwezigheid van niet melanotische huidkanker. Patiënten met colitis ulcerosa en meer kans op dysplasie (bv. het voorkomen er van in de voorgeschiedenis) of coloncarcinoom regelmatig controleren op dysplasie.

Wees voorzichtig bij demyeliniserende aandoeningen van het centrale zenuwstelsel (waaronder multiple sclerose, optische neuritis) en perifere demyeliniserende aandoeningen, waaronder Guillain-Barrésyndroom en bij mild hartfalen (NYHA-klasse I/II). Bij uitbreiding of verergering van de symptomen de toediening staken.

Hematologische bijwerkingen zijn gemeld. Adviseer alle patiënten om onmiddellijk medische hulp te zoeken als er tekenen of symptomen optreden die kunnen duiden op bloeddyscrasieën. Overweeg de behandeling met adalimumab te stoppen bij bevestigde significante hematologische afwijkingen.

Tijdens de behandeling kunnen auto-immuunantilichamen zich ontwikkelen. De invloed van langdurige behandeling op de ontwikkeling van auto-immuun aandoeningen is onbekend. Bij optreden van een lupusachtig syndroom in combinatie met anti-DNA-antilichamen de behandeling staken.

Gebrek aan respons op behandeling voor de ziekte van Crohn kan wijzen op een gefixeerde fibrotische vernauwing van de dunne darm, waarvoor operatieve behandeling noodzakelijk is.

Bij operatieve ingrepen de lange halfwaardetijd in overweging nemen.

Het gebruik van adalimumab bij kinderen < 2 jaar is niet onderzocht. Voor juveniele uveïtis is geen ervaring zonder gelijktijdig gebruik van methotrexaat. Het gebruik is niet onderzocht bij patiënten met enthesitis-gerelateerde artritis jonger dan 6 jaar.

Eigenschappen

Etanercept is een humaan Tumor Necrosis Factor-receptor p 75 Fc fusie-eiwit geproduceerd met recombinant DNA-technologie. Benepali en Erelzi zijn een biosimilar van Enbrel. Tumor Necrosis Factor (TNF) is een cytokine in het ontstekingsproces bij reumatoïde artritis. Etanercept bindt zich specifiek en met grote affiniteit aan TNF-α en lymfotoxine, waardoor de biologische activiteit van TNF wordt geremd en een door TNF gemedieerde cellulaire respons wordt voorkomen.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Adalimumab remt tumor-necrose-factor-alfa (TNF-α), een belangrijk cytokine in de pathogenese van inflammatoire aandoeningen. Uit in vitro onderzoek is gebleken dat de productie van TNF-α verhoogd is in de gewrichten van patiënten met reumatoïde artritis. Adalimumab bindt specifiek aan TNF en neutraliseert de biologische werking door de interactie met p55- en p75- TNF-receptoren aan het celoppervlak te blokkeren.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

etanercept hoort bij de groep TNF-alfa-blokkers.

• adalimumab (L04AB04) Vergelijk
• certolizumab pegol (L04AB05) Vergelijk
• golimumab (L04AB06) Vergelijk
• infliximab (L04AB02) Vergelijk

Groepsinformatie

adalimumab hoort bij de groep TNF-alfa-blokkers.

• certolizumab pegol (L04AB05) Vergelijk
• etanercept (L04AB01) Vergelijk
• golimumab (L04AB06) Vergelijk
• infliximab (L04AB02) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• TNF-alfa-blokkers

Indicaties

• Reumatoïde artritis
• psoriasis

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• TNF-alfa-blokkers

Indicaties

• Reumatoïde artritis
• bacteriële huidinfecties
• colitis ulcerosa
• psoriasis
• ziekte van Crohn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)