Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Nuralgan XGVS OTC Laboratoires SMB S.A.
- Toedieningsvorm
Een tablet bevat 500 mg paracetamol en 200 mg ibuprofen.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Tramadol/Paracetamol Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
Bevat per tablet: paracetamol 325 mg, tramadol (hydrochloride) 37,5 mg, dit komt overeen met 32,94 mg tramadol.
Zaldiar Grünenthal bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
Bevat per tablet: paracetamol 325 mg, tramadol (hydrochloride) 37,5 mg.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Voor dit combinatiepreparaat is geen specifiek advies vastgesteld.
Bij acute nociceptieve pijn: paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.
Bij acute hevige nociceptieve pijn (bv. in spoedeisende situaties): geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.
Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn: probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.
Bij chronische kanker-gerelateerde pijn: combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.
Advies
Combinatiepreparaten die paracetamol bevatten worden afgeraden. Redenen hiervoor zijn twijfel over het bestaan van een toegevoegde waarde, meer kans op bijwerkingen of het niet goed individueel instelbaar zijn van de dosis.
Bij acute nociceptieve pijn
Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.
Bij acute hevige nociceptieve pijn
(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.
Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn
Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.
Bij chronische kanker-gerelateerde pijn
Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.
Indicaties
- Kortdurende symptomatische behandeling van milde tot matige pijn bij volwassenen, als paracetamol of ibuprofen alleen niet afdoende is.
Indicaties
- Symptomatische behandeling van matige tot hevige pijn, uitsluitend bij patiënten ≥12 jaar waarvoor behandeling met combinatie van paracetamol en tramadol nodig is.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Pijn
Volwassenen (incl. ouderen)
Zo nodig 1-2 tabletten, max. 6 tabletten (3000 mg paracetamol en 1200 mg ibuprofen) per 24 uur, gedurende max. 3 dagen. Houd een interval tussen doseringen aan van ten minste 6 uur. Pas de laagst mogelijke effectieve dosis toe en gebruik zo kort mogelijk. Raadpleeg een arts als de symptomen aanhouden of verergeren, of als gebruik langer dan 3 dagen nodig is.
Verminderde nierfunctie: GFR 10-50 ml/min: 500 mg paracetamol elke 6 uur; GFR < 10 ml/min: 500 mg paracetamol elke 8 uur, echter gebruik van ibuprofen is gecontra-indiceerd bij een ernstige nierfunctiestoornis.
Verminderde leverfunctie of Gilbert-syndroom: verlaag de dosering of verleng het toedieningsinterval. Gebruik van ibuprofen is gecontra-indiceerd bij een ernstige leverfunctiestoornis.
Toediening: met voedsel innemen, met een vol glas water.
Doseringen
Pas in principe de laagste analgetisch effectieve dosis toe.
Pijn
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar
Begindosering: 2 tabletten, zo nodig herhalen met een interval van minimaal 6 uur; max. 8 tabletten (= 2600 mg paracetamol en 300 mg tramadol) per dag.
Bij matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 10–30 ml/min) het interval verlengen naar 12 uur; bij een GFR van 10–50 ml/min voor paracetamol een maximum van 2 g/dag aanhouden. Ook bij matige leverinsufficiëntie de dosis paracetamol verlagen of het toedieningsinterval verlengen.
Bij ouderen tot 75 jaar zonder klinisch manifeste lever- of nierinsufficiëntie is dosisaanpassing in de regel niet nodig. Bij een leeftijd > 75 jaar kan de uitscheiding verlengd zijn, verleng dan het toedieningsinterval.
Toediening: De tabletten in hun geheel innemen met voldoende vloeistof; niet breken of kauwen.
Bijwerkingen
Klinische studies met dit combinatiepreparaat tonen geen andere bijwerkingen dan die voor paracetamol alleen of ibuprofen alleen. Zie paracetamol#bijwerkingen en ibuprofen (systemisch)#bijwerkingen.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): misselijkheid. Duizeligheid. Slaperigheid.
Vaak (1-10%): braken, obstipatie, diarree, buikpijn, droge mond, dyspepsie, flatulentie. Hoofdpijn, beven, psychische reacties (cognitieve en sensorische stoornissen), stemmingsveranderingen (angst, nervositeit, euforie), verwardheid, slaapstoornissen. Hyperhidrose, jeuk.
Soms (0,1-1%): dysfagie, melena. Dyspneu. Hypertensie, hartkloppingen, tachycardie, aritmie, thoracale pijn. Spiercontracties, paresthesie, geheugenverlies. Albuminurie, mictiestoornissen (dysurie, urineretentie). Huiduitslag, urticaria. Rillingen, opvliegers. Depressie, hallucinaties, nachtmerries, tinnitus. Stijging van transaminasen.
Zelden (< 0,1%): convulsies, syncope, ataxie, spraakstoornis, delier. Wazig zien, miose, mydriase. Asthenie, anorexie. Allergische reacties (bronchospasme, angio-oedeem), anafylaxie. Ademhalingsdepressie. Overgevoeligheidsreacties. Agranulocytose (na langdurig gebruik), trombocytopenie en hemolytische anemie.
Zeer zelden (< 0,01%): misbruik.
Verder zijn gemeld: hypoglykemie, serotoninesyndroom, hik.
Voor andere bijwerkingen zie:
Interacties
Zie paracetamol#interacties en ibuprofen (systemisch)#interacties.
Interacties
Combinatie met MAO-remmers is gecontra-indiceerd. Vermijd het gelijktijdig of korter dan 2 weken tevoren gebruik van MAO-remmers.
Gelijktijdig gebruik van alcohol of andere centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hypnotica en sedativa) kan de depressieve werking van tramadol op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering).
Combinatie met sedativa zoals benzodiazepinen kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Beperk de combinatie tot patiënten bij wie geen andere behandeling mogelijk is, en gebruik een zo laag mogelijke dosis en zo kort mogelijk. Volg de patiënt nauwkeurig.
De kans op convulsies kan toenemen door gelijktijdig gebruik van SSRI's, SNRI's of tricyclische antidepressiva, antipsychotica en andere middelen die de aanvalsdrempel voor insulten kunnen verlagen, zoals bupropion en mirtazapine.
Combinatie met serotonerge middelen (SSRI's, SNRI's, triptanen, MAO-remmers, tricyclische antidepressiva, en mirtazapine) kan het serotoninesyndroom veroorzaken. Als combinatie noodzakelijk is, de patiënt nauwlettend volgen, vooral in het begin van de behandeling en bij dosisverhogingen. Overweeg bij vermoeden van serotoninesyndroom dosisverlaging of staken van de behandeling, afhankelijk van de ernst van de symptomen.
Combinatie met partiële opioïd-agonisten/antagonisten zoals buprenorfine of nalbufine kan het analgetisch effect verminderen en onthoudingsverschijnselen geven.
Controleer periodiek de protrombinetijd bij comedicatie met vitamine K-antagonisten, verhoogde INR met ernstige bloedingen en ecchymosen zijn gemeld.
Colestyramine kan de absorptie van paracetamol verminderen; niet < 1 uur na paracetamol toedienen; metoclopramide en domperidon kunnen de absorptiesnelheid van paracetamol verhogen.
Carbamazepine kan door enzyminductie de plasmaspiegel van tramadol en O-desmethyltramadol verlagen en het analgetisch effect verminderen.
Enzyminductoren zoals carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital, rifampicine en sint-janskruid kunnen de levertoxiciteit van paracetamol doen toenemen.
Bij chronisch alcoholgebruik kan eerder hepatotoxiciteit optreden bij overdosering van paracetamol door versnelde en verhoogde vorming van toxische metabolieten.
Ritonavir kan de serumconcentratie van tramadol verhogen.
Pre- of postoperatief toegediend ondansetron kan de behoefte aan tramadol doen toenemen.
Bij gelijktijdig chronisch gebruik van paracetamol en zidovudine komt neutropenie vaker voor, vermoedelijk door een verminderd metabolisme van zidovudine.
Isoniazide kan de levertoxiciteit van paracetamol versterken.
Paracetamol kan de halfwaardetijd van chlooramfenicol verlengen.
Bij normale doseringen kunnen tolerantie en onthoudingsverschijnselen optreden. De kans neemt toe bij langer gebruik. Bij misbruikgevoelige patiënten alleen kortdurend en onder toezicht toepassen. Bouw gebruik geleidelijk af om onthoudingsverschijnselen te voorkomen.
Zwangerschap
Advies: gebruik wordt afgeraden vanaf week 20 en is gecontra-indiceerd tijdens het 3e trimester. Zie verder paracetamol#zwangerschap en ibuprofen (systemisch)#zwangerschap.
Vruchtbaarheid: zie ibuprofen (systemisch)#zwangerschap.
Zwangerschap
Paracetamol en tramadol passeren de placenta.
Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens (tramadol). Voor paracetamol spreken onderzoeken elkaar tegen. Voor paracetamol zie ook paracetamol#zwangerschap.
Farmacologisch effect: Chronisch gebruik van tramadol kan leiden tot neonatale onthoudingsverschijnselen. Toepassing van tramadol aan het eind van de zwangerschap kan ademhalingsdepressie bij de pasgeborenen veroorzaken.
Advies: Gebruik ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: ja, in geringe mate (paracetamol en ibuprofen).
Farmacologisch effect: Bij therapeutische doses is er geen schadelijke invloed op het kind te verwachten.
Advies: Kan kortdurend worden gebruikt.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, paracetamol en tramadol. Circa 0,1% van de dosis tramadol wordt uitgescheiden in de moedermelk, omgerekend is dat ca. 3% van de maternale dosis voor de baby.
Farmacologisch effect: tramadol: als de moeder gedurende maximaal enkele dagen een opioïde gebruikt, is de kans klein dat dit effect heeft op het kind. De kans neemt toe bij hogere dosering en langer durend gebruik. Eventuele effecten zijn: ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie, misselijkheid, braken, niet toenemen in gewicht.
Advies: (Chronisch) gebruik ontraden of het geven van borstvoeding staken; na een enkele dosis is staken van de borstvoeding meestal niet nodig.
Contra-indicaties
- Overgevoeligheidsreacties in de voorgeschiedenis die verband houden met acetylsalicylzuur of NSAID's (bv. bronchospasmen, angio-oedeem, astma, rinitis, urticaria);
- Actieve, of voorgeschiedenis van recidiverende, peptische ulceratie of bloeding;
- Bestaande, of voorgeschiedenis van gastro-intestinale ulceratie, perforatie of bloeding, incl. die gerelateerd zijn aan NSAID-gebruik;
- Stollingsstoornissen;
- Cerebrovasculaire of andere actieve bloeding;
- Ernstig lever-, nier- of hartfalen (NYHA classificatie IV);
- Leeftijd < 18 jaar.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Zwangerschap.
Contra-indicaties
- ernstige leverinsufficiëntie;
- ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min);
- overgevoeligheid voor opioïden;
- epilepsie die niet onder controle is door middel van behandeling; terughoudendheid is geboden bij (behandelde) epilepsie, bij kans op convulsies, hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, shock en convulsieve aandoeningen.
Waarschuwingen en voorzorgen
Het combinatiepreparaat niet langer dan 3 dagen gebruiken.
Zie verder paracetamol#waarschuwingen en ibuprofen (systemisch)#waarschuwingen.
Waarschuwingen en voorzorgen
Vooral bij langdurig gebruik kunnen gewenning en psychische en lichamelijke afhankelijkheid optreden; daarom de klinische noodzaak voor behandeling regelmatig herzien. Bij opioïd-afhankelijke patiënten en bij patiënten met geneesmiddelmisbruik of middelafhankelijkheid in het verleden slechts kortdurend behandelen, onder medische supervisie. Voor meer informatie over verantwoord omgaan met opioïden, zie Opiaten.nl. Voor informatie voor de patiënt, zie gebruik van sterke pijnstillers en stoppen met sterke pijnstillers.
Bij abrupt staken kunnen onthoudingsverschijnselen optreden, bouw daarom langzaam af. Voor de IVM Handreiking afbouw opioïden, zie Afbouwschema's. Ontwenningsverschijnselen zijn: agitatie, angst, nervositeit, slapeloosheid, hyperkinesie, tremor, gastro-intestinale verschijnselen. Zelden, bij abrupt staken: paniekaanvallen, hallucinaties, paresthesie, tinnitus.
Niet aanbevolen bij ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 10 ml/min), overweeg bij lichte tot matige nier- en/of leverfunctiestoornis verlenging van het toedieningsinterval.
Wees voorzichtig bij craniaal trauma, aanleg voor convulsieve aandoeningen, veranderd bewustzijn, verhoogde intra-craniale druk.
Wees terughoudend bij overmatige slijmvorming in de luchtwegen, astma, ernstige respiratoire insufficiëntie of verminderde ademreserve (m.n. bij gelijktijdig gebruik van centraal depressieve middelen of indien de aanbevolen dosering wordt overschreden).
Wees voorzichtig bij galwegaandoeningen.
Niet toepassen bij kinderen met een verminderde ademhalingsfunctie. Bij postoperatieve toepassing bij kinderen zorgvuldig monitoren op symptomen van opioïdtoxiciteit zoals ademhalingsdepressie.
Opioïden kunnen slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen veroorzaken, waaronder centrale slaapapneu (CSA) en slaapgerelateerde hypoxemie. Overweeg verlaging van de opioïddosering bij patiënten met CSA.
Het serotoninesyndroom is gemeld, bij gebruik van tramadol al dan niet in combinatie met andere serotonerge middelen.
De remming of inductie van CYP3A4 of CYP2D6 kan van invloed zijn op de plasmaconcentratie van tramadol of de actieve metaboliet daarvan. Bij een tekort aan CYP2D6 wordt mogelijk een ontoereikend effect van tramadol bereikt; bij een ultra-rapid metabolizer kan juist bij een normale dosering al toxiciteit optreden.
Opioïden kunnen reversibele bijnierinsufficiëntie veroorzaken. Symptomen zijn ernstige buikpijn, misselijkheid en braken, hypotensie, extreme vermoeidheid, verminderde eetlust en gewichtsafname.
De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen tot 12 jaar zijn niet vastgesteld. Na postoperatieve toediening aan kinderen zijn levensbedreigende bijwerkingen opgetreden. Toepassing bij kinderen met een (mogelijk) verminderde ademhalingsfunctie wordt afgeraden.
Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Overdosering
Zie paracetamol#overdosering en ibuprofen (systemisch)#overdosering.
Overdosering
Symptomen
De eerste 24 uur vaak anorexie, misselijkheid, braken en malaise. Bewusteloosheid treedt in het algemeen niet op. Nierbeschadiging kan optreden, in zeldzame gevallen pancreatitis. Ademhalingsdepressie, depressie van het centrale zenuwstelsel (van stupor tot coma), miose, hypothermie, bradycardie, hypotensie en shock. Als gevolg van tramadol zijn overdoseringsverschijnselen van opioïden te verwachten; ook het serotoninesyndroom is gemeld.
Een dosis van 25 g paracetamol wordt als dodelijk beschouwd. Leverbeschadiging (geelzucht, levernecrose) treedt op indien de paracetamoldosis de verwerkingscapaciteit overbelast; dat is bij doses van 6 g of meer (bij kinderen > 140 mg/kg).
Therapie
Maag spoelen en acetylcysteïne toedienen (binnen 24 uur na inname van de overdosis). I.v.: 0,4 mg naloxon, zo nodig na 2–3 min herhalen; max. 1,2 mg; kinderen: 10 microg/kg lichaamsgewicht. Convulsies bestrijden met diazepam. Door naloxon is er meer kans op stuipen.
Zie voor meer informatie over de symptomen en behandeling ook vergiftigingen.info en/of toxicologie.org/opioïden en toxicologie.org/paracetamol.
Eigenschappen
Combinatie van een aceetanilidederivaat en een propionzuurderivaat. Pijnstillend en koortswerend (paracetamol en ibuprofen); ontstekingsremmend (ibuprofen). Zie verder paracetamol#eigenschappen en ibuprofen (systemisch)#eigenschappen.
Kinetische gegevens
| Overig | Zie de teksten van paracetamol en ibuprofen. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Paracetamol heeft analgetische en antipyretische werking. Tramadol is een opiaatagonist met een matig analgetische werking. Daarnaast heeft tramadol een antitussief effect.
Informatie over farmacokinetische eigenschappen
Groepsinformatie
paracetamol/ibuprofen hoort bij de groep aceetanilidederivaten.
- acetylsalicylzuur/paracetamol/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
- paracetamol (N02BE01) Vergelijk
- paracetamol/ascorbinezuur (N02BE51) Vergelijk
- paracetamol/codeïne (N02AJ06) Vergelijk
- paracetamol/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
- paracetamol/coffeïne/ascorbinezuur (N02BE51) Vergelijk
- paracetamol/propyfenazon/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
- paracetamol/tramadol (N02AJ13) Vergelijk
Groepsinformatie
paracetamol/tramadol hoort bij de groep aceetanilidederivaten.
- acetylsalicylzuur/paracetamol/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
- paracetamol (N02BE01) Vergelijk
- paracetamol/ascorbinezuur (N02BE51) Vergelijk
- paracetamol/codeïne (N02AJ06) Vergelijk
- paracetamol/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
- paracetamol/coffeïne/ascorbinezuur (N02BE51) Vergelijk
- paracetamol/ibuprofen (N02BE51) Vergelijk
- paracetamol/propyfenazon/coffeïne (N02BE51) Vergelijk