Samenstelling

Samenstelling

Advies

Combinatiepreparaten die paracetamol bevatten worden afgeraden. Redenen hiervoor zijn twijfel over het bestaan van een toegevoegde waarde, meer kans op bijwerkingen of het niet goed individueel instelbaar zijn van de dosis.

Bij acute nociceptieve pijn

Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.

Bij acute hevige nociceptieve pijn

(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.

Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn

Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.

Bij chronische kanker-gerelateerde pijn

Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.

Advies

Bij acute nociceptieve pijn

Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet-opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.

Bij acute hevige nociceptieve pijn

(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.

Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn

Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.

Bij chronische kanker-gerelateerde pijn

Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.

Behandeling van artrose bestaat primair uit oefentherapie. Bij mensen met artrose van de knie en overgewicht is gewichtsreductie aan te bevelen. Medicamenteuze therapie begint met intermitterend gebruik van paracetamol en/of een cutane NSAID, waarbij de voorkeur afhangt van de lokatie van de artrose. Bij onvoldoende effect kan intermitterend een oraal NSAID worden toegepast (diclofenac, ibuprofen of naproxen). Incidenteel is een intra-articulaire injectie met een corticosteroïd mogelijk, als bovengenoemde middelen onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd zijn. Overweeg in de tweedelijnszorg, afhankelijk van het aangedane gewricht (zie behandelplan), (offlabel) toepassing van duloxetine, predniso(lo)n, intra-articulair hyaluronzuur of eventueel tramadol.

Bij dysmenorroe kan plaatselijke warmte de pijn verlichten; als geneesmiddel kan paracetamol of een NSAID (ibuprofen, naproxen, diclofenac) worden gebruikt. NSAID’s lijken effectiever door remming van de prostaglandineproductie en daarmee de uteruscontractie. Hormonale anticonceptie (sub-50 combinatiepil, hormoonspiraal) kan de pijn ook verlichten.

Offlabel: Bij acute faryngotonsillitis is bestrijding van de pijn met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immunodeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een smalspectrum penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende drie dagen eerste keus. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum penicillinen wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur.

Bij de behandeling van migraineaanvallen gaat op grond van de bijwerkingen, de voorkeur uit naar paracetamol in voldoende hoge dosering. Tweede keus middelen met een vergelijkbare werkzaamheid maar meer bijwerkingen zijn NSAID's (ibuprofen, naproxen) en derde keus orale triptanen (sumatriptan, rizatriptan, zolmitriptan). Bij misselijkheid en braken kan zo nodig tegelijk met de pijnstiller een anti-emeticum (domperidon, metoclopramide) worden ingenomen. Bij twee of meer aanvallen per maand is profylaxe te overwegen.

Bij kinderen is voor de aanvalsbehandeling van migraine paracetamol– eventueel met een anti-emeticum –, eerste keus. Een NSAID (ibuprofen) is tweede keus. Triptanen zijn derde keus. Binnen de groep triptanen gaat de voorkeur uit naar sumatriptan neusspray op grond van bewezen werkzaamheid.

Bij spanningshoofdpijn kan zowel verandering van leefstijl als relaxatie-training effect hebben. Treedt spanningshoofdpijn op, dan kan kortdurend paracetamol of bij onvoldoende effect hiervan een NSAID gebruikt worden. Bij chronische spanningshoofdpijn is terughoudendheid geboden met gebruik van analgetica in verband met medicatieovergebruikshoofdpijn. Profylaxe met amitriptyline is een mogelijke alternatieve behandeling.

Bij prikkelbaredarmsyndroom (PDS) waarbij pijnklachten op de voorgrond staan, kunnen paracetamol en pepermuntolie worden overwogen.

Indicaties

• Symptomatische behandeling van matige tot hevige pijn, uitsluitend bij patiënten ≥12 jaar waarvoor behandeling met combinatie van paracetamol en tramadol nodig is.

Gerelateerde informatie

• pijn

Indicaties

• Koorts en pijn bij griep, verkoudheid, en na vaccinatie;
• Hoofdpijn, kiespijn, zenuwpijn, spit, spierpijn en menstruatiepijn;
• Tabletten 1000 mg: Lichte tot matige pijn bij artrose van heup of artrose van knie;
• Infusievloeistof: bij kortdurende behandeling van matige pijn, met name na operaties en bij koorts indien intraveneuze toediening noodzakelijk is en/of andere toedieningswegen niet mogelijk zijn;
• Offlabel: migraine-aanval;
• Offlabel: acute faryngotonsillitis.

Gerelateerde informatie

• acute faryngotonsillitis
• artrose
• dysmenorroe
• migraine, aanvalsbehandeling bij kinderen
• migraine, aanvalsbehandeling volwassenen
• pijn
• prikkelbaredarmsyndroom
• spanningshoofdpijn

Doseringen

Pas in principe de laagste analgetisch effectieve dosis toe.

Toediening: De tabletten in hun geheel innemen met voldoende vloeistof; niet breken of kauwen.

Doseringen

Algemeen

• Pas de laagst mogelijke dosering toe die effectief is.
• De lagere toedieningsfrequentie bij kinderen is bedoeld voor kinderen in de ondergrens van de betreffende leeftijdscategorie. Regelmatige toediening, óók gedurende de nacht, beperkt de pijn- en koortspieken. Bij kinderen tot 4 jaar wordt toediening langer dan 2 dagen ontraden. Heroverweeg bij oudere kinderen de behandeling als de pijn langer dan 5 dagen of de koorts langer dan 3 dagen aanhoudt.

Bij ernstig verminderde nierfunctie: verlaag de toedieningsfrequentie: houd bij creatinineklaring 10–50 ml/min een interval van ten minste 6 uur aan, bij creatinineklaring < 10 ml/min ten minste 8 uur. Vermijd toedieningsvormen met 1000 mg.

Bij licht tot matig verminderde leverfunctie (Child-Pughscore < 9) of Gilbert-syndroom: max. 60 mg/kg/dag of 2 g per dag.

Toediening

• Oraal: De tablet 'Zapp' zonder stukbijten en met een ruime hoeveelheid water innemen. De orodispergeerbare of smelttablet opzuigen zonder te kauwen. De kauwtabletten kauwen of fijngemaakt met vloeistof innemen. De overige tabletten heel doorslikken met ruim water of in een ruime hoeveelheid water uiteen laten vallen en goed roeren. De bruistablet moet volledig zijn opgelost voordat de vloeistof wordt opgedronken. De 1000 mg tabletten kunnen worden gehalveerd. Alleen als de fabrikant dit vermeldt, kan een tablet in gelijke doses gedeeld worden; in de overige gevallen dient de deelstreep uitsluitend om inname te vergemakkelijken. Gebruik bij de stroop de bijgesloten maatbeker. Het granulaat kan zonder water of andere vloeistof worden ingenomen; leeg de inhoud van het zakje op de tong, slik door, neem eventueel het restant in met water. Inname van paracetamol met voedsel of drank heeft geen invloed op de werkzaamheid.
• Rectaal: Zetpil met de punt naar voren inbrengen. Zetpil vooraf bevochtigen (met water) vergemakkelijkt het inbrengen.
• Intraveneus: De infusievloeistof toedienen via een 15 min durende i.v.-infusie; maximaal 1:10 verdunnen met 0,9% NaCl of 5% glucose oplossing, of met een combinatie van beide oplossingen. Bij kinderen met een lichaamsgewicht ≤ 10 kg de glazen infusieflacon niet ophangen als een infuus, maar de toe te dienen dosis uit de flacon extraheren (met 5 of 10 ml spuit) en maximaal 1:10 verdunnen met 0,9% NaCl of 5% glucose oplossing, of met een combinatie van beide oplossingen. Voorkom verwarring tussen mg en ml door beide te noteren. De 100 ml-verpakking is voor patiënten met een lichaamsgewicht > 33 kg, de 50 ml-verpakking voor patiënten met een lichaamsgewicht < 33 kg.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): misselijkheid. Duizeligheid. Slaperigheid.

Vaak (1-10%): braken, obstipatie, diarree, buikpijn, droge mond, dyspepsie, flatulentie. Hoofdpijn, beven, psychische reacties (cognitieve en sensorische stoornissen), stemmingsveranderingen (angst, nervositeit, euforie), verwardheid, slaapstoornissen. Hyperhidrose, jeuk.

Soms (0,1-1%): dysfagie, melena. Dyspneu. Hypertensie, hartkloppingen, tachycardie, aritmie, thoracale pijn. Spiercontracties, paresthesie, geheugenverlies. Albuminurie, mictiestoornissen (dysurie, urineretentie). Huiduitslag, urticaria. Rillingen, opvliegers. Depressie, hallucinaties, nachtmerries, tinnitus. Stijging van transaminasen.

Zelden (< 0,1%): convulsies, syncope, ataxie, spraakstoornis, delier. Wazig zien, miose, mydriase. Asthenie, anorexie. Allergische reacties (bronchospasme, angio-oedeem), anafylaxie. Ademhalingsdepressie. Overgevoeligheidsreacties. Agranulocytose (na langdurig gebruik), trombocytopenie en hemolytische anemie.

Zeer zelden (< 0,01%): misbruik.

Verder zijn gemeld: hypoglykemie, serotoninesyndroom, hik.

Voor andere bijwerkingen zie:

• paracetamol#bijwerkingen
• tramadol#bijwerkingen

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10 %): injectie: reacties op de toedieningsplaats (pijn, branderig gevoel).

Zelden (0,01-0,1%): (maag-darm)bloedingen, buikpijn, diarree, misselijkheid en braken. Sedatie, depressie, verwardheid, hallucinaties, hoofdpijn, visusstoornissen, (draai)duizeligheid. Afwijkingen in het bloedbeeld zoals agranulocytose (na langdurig gebruik), trombocytopenie, (trombocytopenische) purpura, leukopenie, neutropenie en hemolytische anemie. Malaise, koorts. Tremor. Hypotensie, oedeem. Jeuk, huiduitslag, urticaria. Stijging van leverenzymwaarden, afwijkende leverfunctie, leverfalen, levernecrose, geelzucht.

Zeer zelden (< 0,01%): overgevoeligheidsreacties zoals angio-oedeem, moeilijke ademhaling, zweten, misselijkheid, shock en anafylaxie, bronchospasmen, analgetische astma, exantheem. Hypoglykemie. Pancytopenie. Tachycardie. Renale bijwerkingen zoals troebele urine (steriele pyurie), hematurie, anurese, nierfunctiestoornis; na langdurig gebruik van hoge doses zijn nefropathieën zoals interstitiële nefritis en tubulaire necrose waargenomen. Hepatotoxiciteit; leverbeschadiging (leverfalen, acute hepatitis) kan al optreden na doses van 6 g (bij kinderen > 140 mg/kg lichaamsgewicht), hogere doses veroorzaken irreversibele levernecrose. Ook is leverbeschadiging gerapporteerd na chronisch gebruik van 3–4 g per dag.

Verder zijn gemeld: acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP), erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN) en geneesmiddel geïnduceerde dermatose. Opvliegers. De zoetstof maltitol kan diarree veroorzaken. Zetpil: lokale irritatie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Combinatie met MAO-remmers is gecontra-indiceerd. Vermijd het gelijktijdig of korter dan 2 weken tevoren gebruik van MAO-remmers.

Gelijktijdig gebruik van alcohol of andere centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hypnotica en sedativa) kan de depressieve werking van tramadol op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering).

Combinatie met sedativa zoals benzodiazepinen kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Beperk de combinatie tot patiënten bij wie geen andere behandeling mogelijk is, en gebruik een zo laag mogelijke dosis en zo kort mogelijk. Volg de patiënt nauwkeurig.

De kans op convulsies kan toenemen door gelijktijdig gebruik van SSRI's, SNRI's of tricyclische antidepressiva, antipsychotica en andere middelen die de aanvalsdrempel voor insulten kunnen verlagen, zoals bupropion en mirtazapine.

Combinatie met serotonerge middelen (SSRI's, SNRI's, triptanen, MAO-remmers, tricyclische antidepressiva, en mirtazapine) kan het serotoninesyndroom veroorzaken. Als combinatie noodzakelijk is, de patiënt nauwlettend volgen, vooral in het begin van de behandeling en bij dosisverhogingen. Overweeg bij vermoeden van serotoninesyndroom dosisverlaging of staken van de behandeling, afhankelijk van de ernst van de symptomen.

Combinatie met partiële opioïd-agonisten/antagonisten zoals buprenorfine of nalbufine kan het analgetisch effect verminderen en onthoudingsverschijnselen geven.

Controleer periodiek de protrombinetijd bij comedicatie met vitamine K-antagonisten, verhoogde INR met ernstige bloedingen en ecchymosen zijn gemeld.

Colestyramine kan de absorptie van paracetamol verminderen; niet < 1 uur na paracetamol toedienen; metoclopramide en domperidon kunnen de absorptiesnelheid van paracetamol verhogen.

Carbamazepine kan door enzyminductie de plasmaspiegel van tramadol en O-desmethyltramadol verlagen en het analgetisch effect verminderen.

Enzyminductoren zoals carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital, rifampicine en sint-janskruid kunnen de levertoxiciteit van paracetamol doen toenemen.

Bij chronisch alcoholgebruik kan eerder hepatotoxiciteit optreden bij overdosering van paracetamol door versnelde en verhoogde vorming van toxische metabolieten.

Ritonavir kan de serumconcentratie van tramadol verhogen.

Pre- of postoperatief toegediend ondansetron kan de behoefte aan tramadol doen toenemen.

Bij gelijktijdig chronisch gebruik van paracetamol en zidovudine komt neutropenie vaker voor, vermoedelijk door een verminderd metabolisme van zidovudine.

Isoniazide kan de levertoxiciteit van paracetamol versterken.

Paracetamol kan de halfwaardetijd van chlooramfenicol verlengen.

Bij normale doseringen kunnen tolerantie en onthoudingsverschijnselen optreden. De kans neemt toe bij langer gebruik. Bij misbruikgevoelige patiënten alleen kortdurend en onder toezicht toepassen. Bouw gebruik geleidelijk af om onthoudingsverschijnselen te voorkomen.

Interacties

Paracetamol wordt gemetaboliseerd in de lever, door de conjugatie enzymen UGT1A1, SULT1A1 en NAT; in beperkte mate (ca. 5%) ook door CYP2E1 en CYP2D6. Interacties kunnen optreden met middelen die dezelfde metabole route volgen, of die route remmen of induceren. Bij chronisch alcoholgebruik en bij gebruik van enzyminducerende middelen zoals rifampicine, barbituraten, tricyclische antidepressiva, carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital, primidon en sint-janskruid kan al bij therapeutische doseringen hepatotoxiciteit optreden door toegenomen en versnelde vorming van toxische metabolieten.

Niet combineren met (andere) zelfzorgmiddelen (bv. middelen bij griep en verkoudheid) die paracetamol bevatten, om overdosering te voorkomen.

Isoniazide verhindert het metabolisme van paracetamol in de lever, waardoor de klaring hiervan afneemt. Gelijktijdig gebruik van isoniazide levert bij sommige patiënten dan ook eerder hepatotoxiciteit op.

Bij langdurig gebruik (> 4 dagen) kan de werking van vitamine K-antagonisten worden versterkt; controleer vaker de INR-waarden, tot 1 week na staken van paracetamol.

Paracetamol kan de halfwaardetijd van chlooramfenicol verlengen.

Bij gelijktijdig chronisch gebruik van paracetamol en zidovudine komt neutropenie vaker voor, vermoedelijk door een verminderd metabolisme van zidovudine door een competitieve verhindering van conjugatie.

Actieve kool en colestyramine kunnen de absorptie van paracetamol verminderen; metoclopramide en domperidon kunnen de absorptie versnellen. Colestyramine > 1 uur na paracetamol innemen.

Combinatie met orale anticonceptiva (OAC) kan de eliminatie van paracetamol versnellen.

Bij combinatie met flucloxacilline neemt de kans toe op metabole acidose met verhoogde aniongap (HAGMA), met name bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie, sepsis, ondervoeding en andere bronnen van glutathiondeficiëntie (bv. chronisch alcoholisme), en ook bij patiënten die maximale doses paracetamol gebruiken. Zorgvuldige controle, incl. meting van 5-oxoproline in de urine, wordt aanbevolen.

Verlaag bij gelijktijdige behandeling met probenecide de dosis paracetamol. De klaring van paracetamol neemt met circa 50% af, doordat probenecide de conjugatie van paracetamol met glucuronzuur verhindert.

Zwangerschap

Paracetamol en tramadol passeren de placenta.

Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens (tramadol). Voor paracetamol spreken onderzoeken elkaar tegen. Voor paracetamol zie ook paracetamol#zwangerschap.

Farmacologisch effect: Chronisch gebruik van tramadol kan leiden tot neonatale onthoudingsverschijnselen. Toepassing van tramadol aan het eind van de zwangerschap kan ademhalingsdepressie bij de pasgeborenen veroorzaken.

Advies: Gebruik ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Paracetamol passeert de placenta.

Teratogenese: Dierstudies laten geen teratogene effecten zien. Onderzoeken bij mensen spreken elkaar tegen. Epidemiologische studies naar de neurologische ontwikkelingsstoornissen bij kinderen die in de baarmoeder aan paracetamol waren blootgesteld, laten geen eenduidig resultaat zien. Ook resultaten van studies naar een mogelijk verband met meer kans op astma, cryptorchisme of andere nadelige uitkomsten voor het kind zijn niet eenduidig. (Zie voor meer informatie de link naar Lareb hieronder).

Farmacologische effecten: Bij oraal gebruik van paracetamol tijdens de zwangerschap zijn geen schadelijke effecten op de zwangerschap of op de gezondheid van de foetus of pasgeborene aangetoond. Er is relatief weinig ervaring met intraveneuze toediening.

Advies: Kan overeenkomstig het voorschrift worden gebruikt, maar alleen bij klachten, en in de laagste effectieve dosering en zo kort mogelijk.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, paracetamol en tramadol. Circa 0,1% van de dosis tramadol wordt uitgescheiden in de moedermelk, omgerekend is dat ca. 3% van de maternale dosis voor de baby.

Farmacologisch effect: tramadol: als de moeder gedurende maximaal enkele dagen een opioïde gebruikt, is de kans klein dat dit effect heeft op het kind. De kans neemt toe bij hogere dosering en langer durend gebruik. Eventuele effecten zijn: ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie, misselijkheid, braken, niet toenemen in gewicht.

Advies: (Chronisch) gebruik ontraden of het geven van borstvoeding staken; na een enkele dosis is staken van de borstvoeding meestal niet nodig.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: In geringe mate.

Farmacologisch effect: Bij therapeutische doses is er geen schadelijke invloed op het kind gevonden.

Advies: Kan volgens het voorschrift kortdurend worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• ernstige leverinsufficiëntie;
• ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min);
• overgevoeligheid voor opioïden;
• epilepsie die niet onder controle is door middel van behandeling; terughoudendheid is geboden bij (behandelde) epilepsie, bij kans op convulsies, hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, shock en convulsieve aandoeningen.

Contra-indicaties

• ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore > 9).

Waarschuwingen en voorzorgen

Vooral bij langdurig gebruik kunnen gewenning en psychische en lichamelijke afhankelijkheid optreden; daarom de klinische noodzaak voor behandeling regelmatig herzien. Bij opioïd-afhankelijke patiënten en bij patiënten met geneesmiddelmisbruik of middelafhankelijkheid in het verleden slechts kortdurend behandelen, onder medische supervisie. Voor meer informatie over verantwoord omgaan met opioïden, zie Opiaten.nl. Voor informatie voor de patiënt, zie gebruik van sterke pijnstillers en stoppen met sterke pijnstillers.

Bij abrupt staken kunnen onthoudingsverschijnselen optreden, bouw daarom langzaam af. Voor de IVM Handreiking afbouw opioïden, zie Afbouwschema's. Ontwenningsverschijnselen zijn: agitatie, angst, nervositeit, slapeloosheid, hyperkinesie, tremor, gastro-intestinale verschijnselen. Zelden, bij abrupt staken: paniekaanvallen, hallucinaties, paresthesie, tinnitus.

Niet aanbevolen bij ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 10 ml/min), overweeg bij lichte tot matige nier- en/of leverfunctiestoornis verlenging van het toedieningsinterval.

Wees voorzichtig bij craniaal trauma, aanleg voor convulsieve aandoeningen, veranderd bewustzijn, verhoogde intra-craniale druk.

Wees terughoudend bij overmatige slijmvorming in de luchtwegen, astma, ernstige respiratoire insufficiëntie of verminderde ademreserve (m.n. bij gelijktijdig gebruik van centraal depressieve middelen of indien de aanbevolen dosering wordt overschreden).

Wees voorzichtig bij galwegaandoeningen.

Niet toepassen bij kinderen met een verminderde ademhalingsfunctie. Bij postoperatieve toepassing bij kinderen zorgvuldig monitoren op symptomen van opioïdtoxiciteit zoals ademhalingsdepressie.

Opioïden kunnen slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen veroorzaken, waaronder centrale slaapapneu (CSA) en slaapgerelateerde hypoxemie. Overweeg verlaging van de opioïddosering bij patiënten met CSA.

Het serotoninesyndroom is gemeld, bij gebruik van tramadol al dan niet in combinatie met andere serotonerge middelen.

De remming of inductie van CYP3A4 of CYP2D6 kan van invloed zijn op de plasmaconcentratie van tramadol of de actieve metaboliet daarvan. Bij een tekort aan CYP2D6 wordt mogelijk een ontoereikend effect van tramadol bereikt; bij een ultra-rapid metabolizer kan juist bij een normale dosering al toxiciteit optreden.

Opioïden kunnen reversibele bijnierinsufficiëntie veroorzaken. Symptomen zijn ernstige buikpijn, misselijkheid en braken, hypotensie, extreme vermoeidheid, verminderde eetlust en gewichtsafname.

De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen tot 12 jaar zijn niet vastgesteld. Na postoperatieve toediening aan kinderen zijn levensbedreigende bijwerkingen opgetreden. Toepassing bij kinderen met een (mogelijk) verminderde ademhalingsfunctie wordt afgeraden.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig (zie ook rubriek Dosering) bij nierinsufficiëntie (creatinineklaring ≤ 50 ml/min), leverinsufficiëntie, acute hepatitis, glucose-6-fosfaatdehydrogenase-deficiëntie, hemolytische anemie, verminderde leverenzymactiviteit, syndroom van Gilbert (familiaire non-hemolytische hepatitis), chronisch alcoholgebruik, dehydratie en chronische ondervoeding (lage reserves van hepatisch glutathion), gebruik van totale parenterale voeding (TPV). Bij glutathiondepletie zoals bij sepsis, ondervoeding, alcoholmisbruik, nier- en leverfunctiestoornis neemt de kans op leverfalen en/of metabole acidose toe. Bij chronisch alcoholisme, tijdens de behandeling geen alcohol gebruiken.

Hogere doseringen dan aanbevolen brengen het risico van zeer ernstige leverbeschadiging met zich mee. 6 gram kan al leverbeschadiging geven, na chronisch gebruik is bij 3–4 gram per dag al leverschade gemeld. Klinische klachten en symptomen van leverbeschadiging (incl. cholestatische, cytolytische (= hepatocellulaire) of fulminante hepatitis, leverfalen) worden doorgaans pas na 2 dagen (max. 4–6 dagen) na toediening waargenomen.

Paracetamol kan ernstige huidreacties veroorzaken; staak het gebruik bij de eerste tekenen van huiduitslag of andere overgevoeligheid.

Langdurig of veelvuldig gebruik wordt ontraden. Bij aanhoudende pijn (> 5 dagen), hoge of aanhoudende koorts (> 3 dagen) of verschijnselen van een secundaire infectie de behandeling heroverwegen. Bij gebruik langer dan 3 maanden kan geneesmiddelafhankelijke hoofdpijn ontstaan, staak dan de behandeling. Zodra mogelijk overgaan van intraveneuze naar orale behandeling.

Bij astmatische patiënten die overgevoelig zijn voor acetylsalicylzuur zijn lichte bronchospasmen gemeld als kruisreactie.

Bij homozygote patiënten met fenylketonurie moet bij gebruik van de kauwtablet 120 mg de hoeveelheid fenylalanine worden doorberekend in het voedingsvoorschrift.

Neonaten (leeftijd ≤ 1 maand): paracetamol drank bevat hulpstoffen die voor neonaten niet geschikt zijn. Volgens het Kinderformularium van het NKFK: Sinaspril stroop is niet geschikt voor neonaten vanwege de aanwezigheid van propyleenglycol. Gebruik van Daro stroop bij neonaten die doseringen hoger dan 48 mg/kg/dag nodig hebben, leidt tot een overschrijding van de veilige marges propyleenglycol. Sanias drank is niet geschikt voor neonaten vanwege de aanwezigheid van benzylalcohol en propyleenglycol. Andere toedieningsvormen hebben bij neonaten de voorkeur; de toepassing van Daro stroop en Sanias drank is veilig voor kinderen > 1 maand. Een enkele dosis Sinaspril stroop is veilig bij kinderen van 1 maand tot 5 jaar.

Gegevens over werkzaamheid en veiligheid bij prematuren ontbreken.

Hulpstoffen:

• Aspartaam in kauw- of smelttabletten of in granulaat kan schadelijk zijn voor mensen met fenylketonurie. Aspartaam is een bron van fenylalanine; bij fenylketonurie kan het lichaam dit niet goed omzetten, wat leidt tot ophoping.
• Benzylalcohol in sommige dranken: bij voorkeur niet gebruiken bij pasgeborenen < 4 weken vanwege ernstige bijwerkingen, zoals ‘gasping’-syndroom. Niet langer dan één week gebruiken bij kinderen jonger dan 3 jaar, vanwege stapeling. Benzylalcohol in grote hoeveelheden kan zich ophopen in het lichaam en metabole acidose veroorzaken; wees voorzichtig tijdens zwangerschap, lactatie en bij een verminderde lever- of nierfunctie.
• Ethanol: wees voorzichtig met ethanol in de stroop bij jonge kinderen.
• Maltitol in de stroop Daro kan een mild laxerend effect hebben.
• Natrium: houd rekening met het hoge natriumgehalte in Panadol Zapp en bruistabletten bij een natriumarm dieet.
• Pinda of soja: sojalecithine in liquid caps Sanias is gecontra-indiceerd bij bekende overgevoeligheid.
• Propyleenglycol: wees voorzichtig met propyleenglycol in de stroop bij kinderen < 5 jaar.
• Sorbitol in bruistabletten kan de biologische beschikbaarheid van andere geneesmiddelen beïnvloeden. Sorbitol in de stroop kan maag-darmklachten veroorzaken en een lichte laxerende werking hebben.
• Sucrose: wees voorzichtig met de stroop bij diabetes mellitus vanwege het suikergehalte.

Overdosering

Symptomen

De eerste 24 uur vaak anorexie, misselijkheid, braken en malaise. Bewusteloosheid treedt in het algemeen niet op. Nierbeschadiging kan optreden, in zeldzame gevallen pancreatitis. Ademhalingsdepressie, depressie van het centrale zenuwstelsel (van stupor tot coma), miose, hypothermie, bradycardie, hypotensie en shock. Als gevolg van tramadol zijn overdoseringsverschijnselen van opioïden te verwachten; ook het serotoninesyndroom is gemeld.

Een dosis van 25 g paracetamol wordt als dodelijk beschouwd. Leverbeschadiging (geelzucht, levernecrose) treedt op indien de paracetamoldosis de verwerkingscapaciteit overbelast; dat is bij doses van 6 g of meer (bij kinderen > 140 mg/kg).

Therapie

Maag spoelen en acetylcysteïne toedienen (binnen 24 uur na inname van de overdosis). I.v.: 0,4 mg naloxon, zo nodig na 2–3 min herhalen; max. 1,2 mg; kinderen: 10 microg/kg lichaamsgewicht. Convulsies bestrijden met diazepam. Door naloxon is er meer kans op stuipen.

Zie voor meer informatie over de symptomen en behandeling ook vergiftigingen.info en/of toxicologie.org/opioïden en toxicologie.org/paracetamol.

Overdosering

Met name bij ouderen, kleine kinderen, bij leveraandoeningen, chronisch alcoholgebruik, chronische ondervoeding, glutathiondepletie zoals bij sepsis en bij gebruik van enzyminducerende middelen (m.n. CYP2E1) is er kans op intoxicatie, ook bij doseringen die voor andere patiënten normaal zijn. Overdosering kan een levertransplantatie noodzakelijk maken en kan fataal zijn.

Symptomen

In de eerste dagen na een acute overdosering komen de symptomen vaak niet overeen met de potentiële ernst van de intoxicatie. Symptomen 0–24 uur na blootstelling: milde maag-darmklachten ( misselijkheid, braken, buikpijn). Lethargie, bleekheid, zweten. In ernstige gevallen verminderd bewustzijn, coma, metabole acidose. Na 24–72 uur: door uitputting van de glutathionvoorraad ontstaat een overschot aan de toxische metaboliet NAPQI die leverschade kan veroorzaken; deze is in dit stadium vaak asymptomatisch, soms pijn rechts in de bovenbuik. Na 48–96 uur: klinisch manifeste leverschade. Bij ernstige vergiftiging kan leverfalen leiden tot encefalopathie, bloedingen, hypoglykemie, cerebraal oedeem en de dood. Nierfunctiestoornis en metabole acidose kunnen voorkomen; acuut nierfalen met acute tubulaire necrose kan ook voorkomen als er geen ernstige leverschade is. Na 4–18 dagen: herstel of overlijden. Levertoxiciteit kan optreden bij een eenmalige paracetamoldosis van ca. 150 mg/kg; bij chronisch alcoholgebruik, leverinsufficiëntie, ondervoeding, dehydratie of CYP2E1-inducerende comedicatie al bij 100 mg/kg. Bij een dosis van ≥ 200 mg/kg is sprake van ernstige toxiciteit. Verhoogde spiegels van ASAT en ALAT, lactaatdehydrogenase en bilirubine zijn waargenomen, samen met verlaagde spiegels van protrombine die 12–48 uur na toediening kunnen verschijnen.

Therapie

Onmiddellijke ziekenhuisopname bij inname ≥ 150 mg paracetamol/kg lichaamsgewicht (100 mg/kg bij risicofactoren), ook als er geen symptomen zijn. Bij vermoeden van ernstige intoxicatie (inname ≥ 200 mg/kg bij volwassenen met normale leverfunctie) direct i.v. N-acetylcysteïne als antidotum toedienen. In overige gevallen zo snel mogelijk afname bloedmonster voor een plasma paracetamol assay, maag spoelen (binnen 1–2 uur na inname) eventueel gevolgd door geactiveerde kool en natriumsulfaat (binnen 4–6 uur na inname). De paracetamolconcentratie in het bloed is indicatief voor de mate van intoxicatie vanaf 4 uur na blootstelling. Als de gemeten paracetamolspiegel daartoe aanleiding geeft: N-acetylcysteïne i.v. 150 mg/kg in glucoseoplossing (eventueel oraal, dan geen geactiveerde kool geven want dat vermindert de opname). N-acetylcysteïne bij voorkeur starten binnen 6–8 uur na inname van de overdosis; toediening van N-acetylcysteïne na 8 uur blijft zinvol, zelfs tot 36 uur na inname, maar het effect kan afnemen en langdurige behandeling kan nodig zijn. N-acetylcysteïne is ook gunstig bij paracetamol-geïnduceerde metabole acidose. Een alternatief voor N-acetylcysteïne is DL-methionine; dit moet oraal gegeven worden en kan daardoor niet gecombineerd worden met geactiveerde kool. Hemodialyse heeft een beperkt effect.

Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling van vergiftiging en voor laboratoriumonderzoek ook acetylcysteïne, verder toxicologie.org/paracetamol en/of Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Paracetamol heeft analgetische en antipyretische werking. Tramadol is een opiaatagonist met een matig analgetische werking. Daarnaast heeft tramadol een antitussief effect.

Informatie over farmacokinetische eigenschappen

• paracetamol#eigenschappen
• tramadol#eigenschappen

Eigenschappen

Acetanilidederivaat met analgetische en antipyretische werking. Paracetamol heeft geen anti-inflammatoir effect. Het werkingsmechanisme is nog niet volledig opgehelderd; waarschijnlijk speelt remming van prostaglandinesynthetase een rol.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

paracetamol/tramadol hoort bij de groep aceetanilidederivaten.

• acetylsalicylzuur/paracetamol/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol (N02BE01) Vergelijk
• paracetamol/ascorbinezuur (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/codeïne (N02AJ06) Vergelijk
• paracetamol/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/coffeïne/ascorbinezuur (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/ibuprofen (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/propyfenazon/coffeïne (N02BE51) Vergelijk

Groepsinformatie

paracetamol hoort bij de groep aceetanilidederivaten.

• acetylsalicylzuur/paracetamol/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/ascorbinezuur (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/codeïne (N02AJ06) Vergelijk
• paracetamol/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/coffeïne/ascorbinezuur (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/ibuprofen (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/propyfenazon/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/tramadol (N02AJ13) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• aceetanilidederivaten

Indicaties

• pijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• aceetanilidederivaten

Indicaties

• acute faryngotonsillitis
• artrose
• dysmenorroe
• migraine, aanvalsbehandeling bij kinderen
• migraine, aanvalsbehandeling volwassenen
• pijn
• prikkelbaredarmsyndroom
• spanningshoofdpijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen