Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Efient (als hydrochloride) Substipharm
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 5 mg, 10 mg
Prasugrel (als besilaat) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 5 mg, 10 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Kengrexal (als tetranatrium) XGVS Chiesi Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Poeder voor concentraat voor injectie-/infusievloeistof
- Sterkte
- 50 mg
Na reconstitutie bevat het concentraat 10 mg cangrelor per ml; na verdunning bevat 1 ml oplossing 200 microg cangrelor.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt zodra de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.
Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.
Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De patiënt krijgt levenslang acetylsalicylzuur in combinatie met een P2Y12-remmer gedurende in principe 12 maanden. Verder bestaat de behandeling in het algemeen uit een cholesterolverlager, een lipofiele selectieve β-blokker en een ACE-remmer.
Advies
Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.
Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.
Indicaties
In combinatie met acetylsalicylzuur:
- profylaxe van atherotrombotische complicaties bij volwassenen met een acuut coronair syndroom (d.w.z. instabiele angina pectoris (IAP), myocardinfarct met ST-elevatie (STEMI) of zonder ST-elevatie (NSTEMI)) die een primaire of uitgestelde percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan.
Gerelateerde informatie
Indicaties
Profylaxe van trombotische cardiovasculaire complicaties, in combinatie met acetylsalicylzuur (ASA), bij volwassenen met coronairlijden die een percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan en die:
- vóór de PCI geen orale P2Y12-remmer hebben gehad en
- waarbij orale therapie met een P2Y12-remmer niet mogelijk is.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Acuut coronair syndroom
Volwassenen
Eenmalige oplaaddosis van 60 mg. Vervolgens 10 mg 1×/dag, gedurende maximaal 12 maanden. Bij IAP/NSTEMI-patiënten die binnen 48 uur na opname coronaire angiografie ondergaan, om de kans op bloedingen te verminderen één enkelvoudige oplaaddosis geven ten tijde van de PCI en niet al voorafgaand aan de procedure. Naast prasugrel, acetylsalicylzuur gebruiken, voor dosering zie acetylsalicylzuur.
Leeftijd ≥ 75 jaar óf een lichaamsgewicht van < 60 kg
Eenmalige oplaaddosis van 60 mg. Vervolgens 5 mg 1×/dag, gedurende maximaal 12 maanden. Bij IAP/NSTEMI-patiënten die binnen 48 uur na opname coronaire angiografie ondergaan, om de kans op bloedingen te verminderen één enkelvoudige oplaaddosis geven ten tijde van de PCI en niet al voorafgaand aan de procedure. Naast prasugrel, acetylsalicylzuur gebruiken, voor dosering zie acetylsalicylzuur.
Bij een verminderde nierfunctie (incl. terminale nierinsufficiëntie) of lichte tot matige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 5–9) is geen dosisaanpassing nodig (gebruik bij een ernstig verminderde leverfunctie (Child-Pughscore 10–15) is gecontra-indiceerd).
Toediening: De oplaaddosis bij voorkeur innemen op een nuchtere maag. De tabletten heel doorslikken.
Doseringen
Cangrelor uitsluitend na reconstitutie en verdunning toedienen via een intraveneuze lijn.
Profylaxe van atherotrombotische complicaties tijdens PCI
Volwassenen (incl. ouderen > 75 jaar)
Intraveneus: oplaaddosis 30 microg/kg lichaamsgewicht als i.v. bolus (binnen 1 minuut), direct gevolgd door 4 microg/kg/min als i.v. infusie. Bolustoediening starten vóór de start van de PCI en toedienen gedurende ten minste 2 uur of gedurende de duur van de procedure (welke van de twee het langst is), max. 4 uur.
Bij indicatie voor chronische therapie: overstappen op een orale P2Y 12-remmer door direct na het stoppen van het infuus een oplaaddosis van clopidogrel, ticagrelor of prasugrel te geven. Als alternatief kan tot max. 30 minuten vóór het einde van de infusie een laaddosis van ticagrelor of prasugrel gegeven worden; niet van clopidogrel, zie ook de rubriek Interacties.
Verminderde nier- of leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): hematoom (op de punctieplaats), epistaxis, gastro-intestinale bloeding, ecchymose, hematurie. Anemie. Huiduitslag.
Soms (0,1-1%): gingivale, rectale of retroperitoneale bloeding, oogbloeding. Hemoptoë. Overgevoeligheidsreacties waaronder angio–oedeem.
Zelden (0,01–0,1%): trombocytopenie.
Verder is gemeld: trombotische trombocytopenische purpura (TTP).
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): hematoom, hemorragie. (Exertionele) dyspneu (meestal licht tot matig, mediane duur 2 uur). Ecchymose (petechiae, purpura). Afscheiding op de toedieningsplaats. Verlaagde waarden van hematocriet en hemoglobine.
Soms (0,1-1%): harttamponade. Hemodynamische instabiliteit. (Fatale) retroperitoneale bloeding, peritoneaal hematoom, gastro-intestinale bloeding (o.a. mondbloeding, tandvleesbloeding, haematemesis, bovenste/onderste gastro-intestinale bloeding, rectale bloeding, haematochezia). Hematoom op de toedieningsplaats. Urinewegbloeding. Acuut nierfalen. Huiduitslag, urticaria, erytheem, jeuk. Epistaxis, hemoptoë. Verhoogde waarden van creatinine in het bloed.
Zelden (0,01-0,1%): anafylactische reactie (incl. shock), overgevoeligheid, angio-oedeem. Intracraniële bloeding (incl. intracerebrale bloeding). Pulmonale bloeding. Bloeding in het bekken, het oog, in wonden. Vasculair pseudoaneurysma. Kneuzing. Anemie, trombocytopenie, INR verhoogd.
Zeer zelden (<0,01%): bloedingen in neoplasmata, in het oor, in de penis. Menorragie. Periorbitaal of subcutaan hematoom. Geïnfecteerd hematoom.
Interacties
Prasugrel versterkt de werking van acetylsalicylzuur op de collageen-afhankelijke bloedplaatjesaggregatie. Omdat er meer kans op bloedingen is, dient de gelijktijdige toediening van prasugrel+ASA met heparine, GPIIb/IIIa-inhibitoren of trombolytica met voorzichtigheid te gebeuren.
Vanwege een toename van de kans op occult gastro-intestinaal bloedverlies is voorzichtigheid geboden bij combinatie met NSAID's (incl. COX-2-remmers).
Prasugrel is een zwakke CYP2B6-remmer; voor middelen waarvoor CYP2B6 de enige metabole route is en die een smalle therapeutische breedte hebben (bv. cyclofosfamide, efavirenz), geldt voorzichtigheid bij het geven van de combinatie met prasugrel.
Bij combinatie met morfine kan de blootstelling aan prasugrel verminderd en vertraagd zijn (mogelijk door de verminderde gastro-intestinale motiliteit). Overweeg bij gebruik van morfine bij acuut coronair syndroom, als snelle P2Y12-remming van groot belang is, een parenterale P2Y12-remmer.
Interacties
Bij toediening van clopidogrel gedurende de infusie wordt het verwachte remmende effect van clopidogrel op de trombocytenaggregatie niet bereikt. Dit wordt wel bereikt bij toediening van clopidogrel direct ná het staken van de cangrelorinfusie. Met andere P2Y12-remmers is deze farmacodynamische interactie niet waargenomen.
In vitro is remming van de transporter BCRP door de inactieve metaboliet waargenomen; mogelijk treedt deze interactie ook in vivo op bij combinatie met een BCRP-substraat.
Er zijn geen interacties waargenomen met acetylsalicylzuur, heparine, laagmoleculairgewicht-heparinen, fondaparinux, bivalirudine, GP IIb/IIIa-remmers (eptifibatide, tirofiban) of nitroglycerine.
Sorbitol, in de injectie-/infusievloeistof, kan de biologische beschikbaarheid van andere oraal toegediende geneesmiddelen beïnvloeden.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens; bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren schadelijk gebleken, o.a. vertraagde groei (o.a. onvolledige ossificatie) en abortus.
Advies: Gebruik ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja, bij dieren.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies:Het geven van borstvoeding ontraden gedurende en kort na de therapie, met in achtneming van de halfwaardetijd.
Contra-indicaties
- actieve pathologische bloedingen;
- voorgeschiedenis van cerebrovasculair accident (CVA) of 'transient ischaemic attack' (TIA);
- ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10–15).
Contra-indicaties
- voorgeschiedenis van CVA of TIA;
- actieve pathologische bloedingen;
- verhoogd risico op bloedingen door:
- verstoorde hemostase,
- irreversibele coagulatiestoornissen,
- recente zware operatieve ingreep of zwaar trauma,
- ongecontroleerde ernstige hypertensie.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Vanwege het risico van fatale bloedingen wordt toepassing niet aanbevolen bij een leeftijd van ≥ 75 jaar; indien prasugrel toch gebruikt wordt, een lagere onderhoudsdosering geven (zie prasugrel#doseringen).
De gemiddelde blootstelling aan de actieve metaboliet van prasugrel is 30–40% hoger bij een lichaamsgewicht < 60 kg, waardoor er meer kans is op bloedingen; een lagere onderhoudsdosering geven (zie prasugrel#doseringen).
Informeer de patiënt over de verlengde bloedingstijd en om alle ongewone bloedingen aan de arts te melden.
Wees voorzichtig bij een toegenomen kans op bloedingen zoals ten gevolge van trauma, operatieve ingrepen of andere oorzaken zoals pathologische intracraniële afwijkingen, een actief ulcus pepticum, recidiverende gastro-intestinale bloeding. Controleer in deze gevallen met name tijdens de eerste behandelweken en/of na invasieve cardiale procedures of operatie zorgvuldig op symptomen van (occulte) bloeding.
Bij een geplande operatieve ingreep zonder gewenste bloedplaatjesaggregatieremmende werking de behandeling met prasugrel 7 dagen voor de operatieve ingreep onderbreken. Bij een CABG-operatie binnen 7 dagen na staken van prasugrel kan de frequentie (3-voudig) en ernst van bloedingen toenemen. De voordelen en risico’s van prasugrel zorgvuldig afwegen bij patiënten bij wie de coronaire anatomie niet is vastgesteld en een urgente CABG-operatie tot de mogelijkheden behoort.
Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van een enkelvoudige trombocytenaggregatieremmer (TAR) niet nodig bij extracties, parodontale ingrepen, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als wordt ingeschat dat deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft een TAR niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij combinatie van twee TAR's of combinatie met een DOAC of LMWH overleggen met de voorschrijver of het veilig is om kortdurend de medicatie aan te passen. Bij combinatie met een vitamine K-antagonist overleggen met de trombosedienst. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).
Vanwege mogelijke kruisovergevoeligheid zorgvuldig monitoren bij overgevoeligheid voor een ander thiënopyridine (clopidogrel, ticlopidine).
Onderzoeksgegevens: De ervaring met prasugrel is beperkt bij een gestoorde nierfunctie (waaronder terminale nierinsufficiëntie) of een matig gestoorde leverfunctie; houd rekening met een toegenomen kans op bloedingen. Er zijn geen gegevens over werkzaamheid en veiligheid bij kinderen (< 18 jaar) en relatief weinig gegevens over gebruik bij kinderen met sikkelcelanemie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Voorzichtig toedienen bij een toegenomen kans op bloedingen (zie ook Contra-indicaties). Overweeg bij elke onverklaarbare daling in bloeddruk of hematocriet het optreden van een bloeding en het stoppen van de toediening van cangrelor.
In onderzoeken was er meer kans op lichte tot matige bloedingen met cangrelor dan met clopidogrel; de kans op ernstige (incl. levensbedreigende) bloedingen of de noodzaak tot het toedienen van een transfusie kwam overeen.
Wees voorzichtig bij een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 15-30 ml/min) vanwege een mogelijke verdere verslechtering van de nierfunctie (vaker gerapporteerd dan bij clopidogrel) en meer kans op matige bloedingen.
De veiligheid en werkzaamheid van cangrelor zijn niet vastgesteld bij kinderen < 18 jaar.
Overdosering
Symptomen
Verlengde bloedingstijd en daardoor bloedingscomplicaties.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met prasugrel contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met cangrelor contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Remmer van de bloedplaatjesactivatie en -aggregatie. Prasugrel wordt werkzaam na omzetting in een actieve metaboliet. Deze bindt zich snel en irreversibel aan de bloedplaatjesreceptoren. Hierdoor wordt de binding van adenosinedifosfaat (ADP) aan zijn bloedplaatjesreceptor selectief geremd alsmede de daaruit voortvloeiende ADP-afhankelijke activering van het GPIIb/IIIa-complex. De ADP-receptor wordt irreversibel gewijzigd. De snelheid van het herstel van een normale bloedplaatjesfunctie komt overeen met de snelheid waarmee bloedplaatjes worden vernieuwd (ca. 7 dagen).
Kinetische gegevens
| Overig | Prasugrel: snelle hydrolyse in de darmen tot een thiolacton, dat verder door vnl. CYP3A4 en CYP2B6 en in mindere mate door CYP2C9 en CYP2C19 wordt omgezet in de actieve metaboliet. |
| Overig | Actieve metaboliet: |
| T max | ½ uur, na inname na een vet- en calorierijke maaltijd 1½ uur. |
| Eiwitbinding | 98%. |
| Metabolisering | De actieve metaboliet wordt door S-methylering of conjugatie omgezet tot twee inactieve metabolieten. |
| Eliminatie | 68% met urine en 27% met de feces, als inactieve metabolieten. |
| T 1/2el | ca. 7,4 uur (2–15 uur). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Direct werkende, selectieve en reversibel bindende P2Y12-receptorantagonist, die de adenosinedifosfaat (ADP-)gefaciliteerde P2Y12-afhankelijke plaatjesactivatie en -aggregatie voorkomt.
Werking: remming van de bloedplaatjes binnen 2 minuten. De trombocytenfunctie is binnen 60 minuten na het stoppen van de infusie hersteld.
Kinetische gegevens
| V d | 0,056 l/kg. |
| Eiwitbinding | 97-98%. |
| Metabolisering | snel en volledig in plasma tot inactieve metabolieten. |
| Eliminatie | 58% met de urine, 35% met de feces. |
| T 1/2el | 3-6 min. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
prasugrel hoort bij de groep P2Y12-remmers.
Groepsinformatie
cangrelor hoort bij de groep P2Y12-remmers.
Kosten
Kosten laden…Kosten
Kosten laden…Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
- Behandeling van een NSTEMI/IAP ACS
- Behandeling van een STEMI ACS
- Lange termijn, secundaire preventie na een ACS