sitagliptine/​metformine

Samenstelling

Advies

Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 komt bloedglucoseverlagende medicatie in aanmerking, indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met het aanpassen van de leefstijl. Voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten is metformine eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap conform de NHG-Standaard is (toevoeging van) insulinetherapie, of als alternatief een DPP4-remmer of GLP1-agonist. Bij patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, blijkend uit een voorgeschiedenis van hart- of vaatziekte, chronische nierschade en/of systolisch hartfalen, is een SGLT2-remmer eerste keus (alternatief GLP1-agonist). Voeg bij onvoldoende effect eerst metformine toe en vervolgens een GLP1-agonist.

Aan de vergoeding van sitagliptine/metformine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

Diabetes mellitus type 2 bij volwassenen, als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging:

• indien met maximaal getolereerde dosering metformine alléén onvoldoende resultaat wordt behaald;
• als vervanging van de combinatie van sitagliptine en metformine in afzonderlijke tabletten;
• in combinatie met een sulfonylureumderivaat (als drievoudige combinatietherapie), indien met maximaal getolereerde dosering metformine en een sulfonylureumderivaat de bloedglucosespiegel onvoldoende onder controle kan worden gebracht;
• in combinatie met pioglitazon (als drievoudige combinatietherapie), indien met maximaal getolereerde dosering metformine en pioglitazon de bloedglucosespiegel onvoldoende onder controle kan worden gebracht;
• in combinatie met insuline (als drievoudige combinatietherapie), indien met maximaal getolereerde dosering metformine en stabiele doses insuline de bloedglucosespiegel onvoldoende onder controle kan worden gebracht.

Gerelateerde informatie

• diabetes mellitus type 2

Doseringen

Ouderen: pas de dosering aan op basis van de nierfunctie, en controleer deze regelmatig.

Toediening: de tabletten 2×/dag bij een maaltijd innemen om de maag-darmklachten van metformine te verminderen.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): hypoglykemie, afname van of tekort aan vitamine B₁₂. Misselijkheid, braken, flatulentie.

Soms (0,1-1%): slaperigheid. Diarree, pijn in de bovenbuik, obstipatie. Jeuk.

Zelden (0,01-0,1%): trombocytopenie.

Verder zijn gemeld: ernstige overgevoeligheidsreacties, waaronder anafylaxie, angio-oedeem, cutane vasculitis en exfoliatieve huidaandoeningen (o.a. Stevens-Johnsonsyndroom). Huiduitslag, urticaria, bulleus pemfigoïd. Gewrichtspijn, spierpijn, pijn in de extremiteiten, rugpijn, artropathie. Acute pancreatitis, waaronder fatale en niet-fatale hemorragische en necrotiserende pancreatitis. Verminderde nierfunctie, waaronder acuut nierfalen (waarvoor soms nierdialyse nodig is). Interstitiële longziekte.

Voor andere bijwerkingen zie:

• sitagliptine#bijwerkingen
• metformine#bijwerkingen

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

De volgende middelen kunnen de nierfunctie negatief beïnvloeden, waardoor de kans op lactaatacidose (door accumulatie van metformine) toeneemt: NSAID's (incl. coxib's), ACE-remmers, ARB's en diuretica (m.n. lisdiuretica). Bij starten van deze middelen in combinatie met metformine, de nierfunctie zorgvuldig monitoren.

Vermijd overmatig alcoholgebruik tijdens de behandeling, vanwege meer kans op lactaatacidose.

Intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen kan, vooral bij een verminderde nierfunctie, tot contrastgeïnduceerde nefropathie leiden, met als gevolg meer kans op lactaatacidose door accumulatie van metformine. Volgens de NVvR-richtlijn Veilig gebruik van contrastmiddelen kan bij een creatinineklaring > 30 ml/min metformine gecontinueerd worden.

Glucocorticoïden, sympathicomimetica en diuretica hebben een hyperglykemische werking. Pas zo nodig de dosis van het bloedglucoseverlagende middel aan tijdens de gelijktijdige behandeling en na staken ervan.

ACE-remmers kunnen bij diabetespatiënten de bloedglucosespiegel verlagen. Pas zo nodig de dosis van het bloedglucoseverlagende middel aan tijdens de gelijktijdige behandeling en na staken ervan.

Metformine is een substraat van organische kationtransporters (OCT1 en 2). Remmers van OCT2 (o.a. cimetidine, dolutegravir, isavuconazol, trimethoprim, vandetanib) kunnen de renale eliminatie van metformine verminderen en zo de metforminespiegel doen stijgen. Inductoren van OCT1 (o.a. rifampicine) verhogen mogelijk de werkzaamheid van metformine, terwijl remmers van OCT1 (o.a. verapamil) deze mogelijk verminderen. Remmers van zowel OCT1 als OCT2 (o.a. crizotinib, olaparib) kunnen de werkzaamheid van metformine veranderen. Overweeg zo nodig een dosisaanpassing van metformine.

Let op, mogelijke interactie met kruidengeneesmiddelen.

Zwangerschap

Teratogenese: Over het gebruik van sitagliptine zijn onvoldoende gegevens bekend. Bij dieren is sitagliptine in hoge doseringen schadelijk gebleken.

Advies: Gebruik ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Sitagliptine: onbekend (bij de mens), ja (bij dieren). Metformine: ja, in geringe mate (bij de mens).

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• acute metabole acidose (zoals lactaatacidose, diabetische ketoacidose);
• precoma diabeticum;
• ernstig nierfalen (creatinineklaring < 30 ml/min);
• acute toestand die de nierfunctie kan beïnvloeden, zoals dehydratie, ernstige infectie of shock;
• aandoening die weefselhypoxie kan veroorzaken zoals gedecompenseerd hartfalen, respiratoir falen of recent myocardinfarct;
• leverfunctiestoornis;
• acute alcoholvergiftiging, alcoholisme.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Lactatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Lactaatacidose is een zeldzame maar ernstige metabole complicatie die kan optreden door accumulatie van metformine; gemelde gevallen zijn met name opgetreden bij acute afname van de nierfunctie, cardiopulmonale ziekte of sepsis. Staak gebruik van metformine tijdelijk bij dehydratie (ernstig braken, diarree, koorts of verminderde vochtinname). Wees voorzichtig met starten van geneesmiddelen die de nierfunctie acuut kunnen verstoren, zoals antihypertensiva, diuretica en NSAID's. Andere risicofactoren zijn o.a. slecht gereguleerde diabetes, ketose, langdurig vasten, overmatig alcoholgebruik, leverinsufficiëntie en situaties die samenhangen met hypoxie. Lactaatacidose wordt gekenmerkt door acidotische dyspneu, buikpijn, spierkrampen, asthenie en hypothermie, gevolgd door coma. Staak het gebruik bij verdenking op lactaatacidose en laat de patiënt direct opnemen in het ziekenhuis.

Controleer de nierfunctie voorafgaand aan de behandeling en daarna ten minste jaarlijks, bij meer kans op progressie van nierfunctiestoornis en bij ouderen minstens twee- tot viermaal per jaar. Staak de behandeling tijdelijk bij omstandigheden die de nierfunctie kunnen veranderen (zie rubriek Contra-indicaties).

Ten minste 48 uur vóór een operatie onder algehele, spinale of epidurale anesthesie, de behandeling onderbreken. Hervat de behandeling niet eerder dan 48 uur na de ingreep of na het hervatten van orale voeding, en alleen bij een stabiele nierfunctie.

Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van pancreatitis. Bij vermoeden van pancreatitis, met als kenmerkend symptoom aanhoudende, ernstige buikpijn, het gebruik van sitagliptine/metformine staken. Bij bevestiging van de diagnose acute pancreatitis, het gebruik niet hervatten. Na stopzetten van sitagliptine (met of zonder ondersteunende behandeling) is herstel waargenomen, maar zelden is necrotiserende of hemorragische pancreatitis en/of overlijden gemeld.

Bij verdenking op bulleus pemfigoïd, de behandeling staken.

Vitamine B₁₂-deficiëntie is een bijwerking van metformine; de kans hierop neemt toe met toenemende dosering en behandelduur en/of bij risicofactoren voor vitamine B₁₂-deficiëntie. Bij symptomen van deze deficiëntie (zoals anemie of neuropathie), controleer de vitamine B₁₂-serumspiegel. Periodieke vitamine B₁₂-controle kan nodig zijn bij risicofactoren voor vitamine B₁₂-deficiëntie. Zet het gebruik van metformine voort zolang als wordt verdragen en geef passende behandeling voor vitamine B₁₂-tekort.

Behandel kinderen niet met sitagliptine. In klinisch onderzoek bij kinderen van 10-17 jaar is geen werkzaamheid aangetoond.

Overdosering

Zie voor informatie toxicologie.org/metformine, toxicologie.org/monografie/orale bloedsuikerverlagende middelen en vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Combinatie van een selectieve remmer van dipeptidylpeptidase 4 (DPP-4) en een biguanide.

Meer informatie

• sitagliptine#eigenschappen
• metformine#eigenschappen

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

sitagliptine/metformine hoort bij de groep DPP4-remmers met biguanide.

• linagliptine/metformine (A10BD11) Vergelijk
• vildagliptine/metformine (A10BD08) Vergelijk

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• DPP4-remmers met biguanide

Indicaties

• diabetes mellitus type 2

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank