Samenstelling

Samenstelling

Advies

Als acute aanvalsbehandeling bij een aanval/relaps van multiple sclerose kan een stootkuur met methylprednisolon worden overwogen.

(Peg)interferon β, glatirameer, ozanimod, ponesimod, teriflunomide en dimethylfumaraat (of diroximelfumaraat) zijn eerstelijns ziektemodificerende middelen (DMD’s, disease modifying drugs) voor de onderhoudsbehandeling van ambulante patiënten (EDSS 0–5) met ‘relapsing’ multiple sclerose (RMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties, nieuwe laesies gezien bij beeldvormend onderzoek en hebben mogelijk een gunstig effect op de ziekteprogressie. Over de effecten op de lange termijn is onvoldoende bekend.

Alemtuzumab, cladribine, fingolimod, natalizumab, ocrelizumab en ofatumumab zijn tweedelijns DMD’s bij relapsing multiple sclerose (RMS). Ze zijn over het algemeen werkzamer dan de eerstelijnsmiddelen. De toepassing is echter risicovoller.

Advies

Als acute aanvalsbehandeling bij een aanval/relaps van multiple sclerose kan een stootkuur met methylprednisolon worden overwogen.

(Peg)interferon β, glatirameer, ozanimod, ponesimod, teriflunomide en dimethylfumaraat (of diroximelfumaraat) zijn eerstelijns ziektemodificerende middelen (DMD’s, disease modifying drugs) voor de onderhoudsbehandeling van ambulante patiënten (EDSS 0–5) met ‘relapsing’ multiple sclerose (RMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties, nieuwe laesies gezien bij beeldvormend onderzoek en hebben mogelijk een gunstig effect op de ziekteprogressie. Over de effecten op de lange termijn is onvoldoende bekend.

Alemtuzumab, cladribine, fingolimod, natalizumab, ocrelizumab en ofatumumab zijn tweedelijns DMD’s bij relapsing multiple sclerose (RMS). Ze zijn over het algemeen werkzamer dan de eerstelijnsmiddelen. De toepassing is echter risicovoller. Alleen bij zeer actieve ‘relapsing remitting’ MS kan worden overwogen om direct te starten met een effectievere maar risicovollere tweedelijns-DMD, zoals natalizumab.

Aan de vergoeding van natalizumab subcutaan zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

• ZIN-rapport 2022 natalizumab Tysabri® beoordeling opname subcutane toediening

Indicaties

• Volwassenen en kinderen van 10 jaar en ouder met 'relapsing remitting' multipele sclerose (RRMS).

Gerelateerde informatie

• multipele sclerose

Indicaties

Als monotherapie bij volwassenen met zeer actieve 'relapsing remitting' multipele sclerose (RRMS):

• een zeer actieve ziekte ondanks een volledige en geschikte behandeling met ten minste één ziektemodificerende therapie;
• of bij snel ontwikkelende ernstige RRMS (in 1 jaar minimaal 2 invaliderende relapsen én minimaal één gadolinium-aangekleurde laesie op de hersen-MRI of – vergeleken met een eerdere hersen-MRI – een significante toename in T2-laesies).

Gerelateerde informatie

• multipele sclerose

Doseringen

Ouderen: wees voorzichtig omdat er onvoldoende gegevens zijn over de veiligheid en werkzaamheid bij ouderen.

Verminderde nierfunctie: bij lichte, matig-ernstige en ernstige nierfunctiestoornis zonder dialyse is een dosisaanpassing niet nodig. Gebruik bij een ernstig verminderde nierfunctie met dialyse is gecontra-indiceerd.

Verminderde leverfunctie: bij lichte tot matige leverfunctiestoornis is een aanpassing van de dosering niet nodig. Gebruik bij ernstige leverfunctiestoornis is gecontra-indiceerd.

Versnelde eliminatieprocedure: 8 g colestyramine 3×/dag (of indien 8 g niet wordt verdragen colestyramine 4 g 3×/dag ) of als alternatief 50 g geactiveerde kool (in poedervorm) 2×/dag, gedurende gewoonlijk 11 dagen (afhankelijk van de klinische of laboratoriumwaarden).

Toediening: de tablet in zijn geheel, met of zonder voedsel, met wat water innemen.

Doseringen

Vóór het starten met natalizumab: er moet een recente MRI (< 3 mnd.) beschikbaar zijn; test op anti-JCV-antilichamen en tel bij overschakelen van een andere DMT tevens het volledige aantal bloedcellen.

Houd bij overschakelen van een andere 'disease modifying therapy' (DMT) rekening met de halfwaardetijd en het werkingsmechanisme om additieve immunosuppressieve effecten te voorkomen en het risico van ziekteactivering te minimaliseren. Patiënten kunnen direct overschakelen van interferon β en glatirameer, zolang er geen behandelinggerelateerde afwijkingen zijn zoals neutropenie en lymfopenie. Zorg bij overschakelen van dimethylfumaraat of fingolimod voor een voldoende uitwasperiode om het lymfocytenaantal te herstellen. Na stoppen met fingolimod duurt het 1–2 maanden voordat het lymfocytenaantal naar het normale bereik is. De uitwasperiode na gebruik van teriflunomide is minimaal 3,5 maanden.

Observeer patiënten gedurende de eerste 12 doses tijdens de i.v.-infusie en de s.c.-injecties en gedurende 1 uur daarna op klachten en symptomen van overgevoeligheidsreacties. Als de patiënten geen infusie/injectiereacties hebben ondervonden, kan vervolgens de observatietijd van 1 uur na de i.v.-infusie of de s.c.-injectie naar klinisch oordeel worden verkort of geschrapt. Bij hervatten van de infusie/injecties na een behandelpauze van ≥ 6 maanden, is bij de eerste 12 doses opnieuw observatie tijdens en en gedurende 1 uur na infusie/injectie aangewezen.

De werkzaamheid van hernieuwde toediening is niet vastgesteld.

Ouderen > 65 jaar: vanwege een gebrek aan gegevens niet gebruiken.

Verminderde nier- of leverfunctie: op grond van kinetisch gegevens is een dosisaanpassing waarschijnlijk niet nodig.

Toediening

• Infusievloeistof: niet toedienen als bolusinjectie. Om de infusievloeistof te reconstitueren 15 ml concentraat injecteren in 100 ml natriumchloride-oplossing 0,9%. Na verdunning (met 100 ml natriumchloride 0,9%) bevat de infusievloeistof 2,6 mg/ml natalizumab.
• S.c.-injectie: plaatsen in het dijbeen, de buik of de achterzijde van de bovenarm; niet injecteren op plaatsen waar de huid geïrriteerd, rood, gekneusd, geïnfecteerd is of littekens vertoont. Plaats de tweede s.c.-injectie meer dan 3 cm van de eerste injectieplaats.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, diarree, misselijkheid, verminderde haardichtheid, stijging ALAT.

Vaak (1-10%): griep, bovensteluchtweginfectie, urineweginfectie, bronchitis, sinusitis, faryngitis, cystitis, virale gastro-enteritis, herpesvirusinfectie, tandinfectie, laryngitis, tinea-pedis, neutropenie, leukopenie, anemie, lichte allergische reacties, angst, paresthesie, ischias, carpale-tunnelsyndroom, palpitaties, hypertensie. Pancreatitis, buikpijn, braken, tandpijn, huiduitslag, acne, spierpijn, artralgie, pollakisurie, menorragie, asthenie, verhoogde γ-GT-, en ASAT-concentratie, afname lichaamsgewicht.

Soms (0,1-1%): lichte trombocytopenie (bloedplaatjes < 100 × 10⁹/l). Ernstige infecties, incl. (soms fatale) sepsis. Overgevoeligheidsreacties, incl. anafylaxie en angio-oedeem. Hyperesthesie, neuralgie, perifere neuropathie. Interstitiële longziekte. stomatitis, colitis. Dyslipidemie. Nagelafwijkingen. Psoriasis (incl. pustuleuze psoriasis). Ernstige huidreacties (soms fataal, incl. het Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse en geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS)). Posttraumatische) pijn.

Zelden (0,01-0,1%): Acute hepatitis.

Bij kinderen treedt pancreatitis vaak op, en soms bij volwassenen.

Verder is gemeld: Pulmonale hypertensie. Geneesmiddelgeïnduceerd leverletsel.

Hoewel in de klinische onderzoeken niet meer kans op maligniteit naar voren kwam, is er een mogelijk klasse-effect op (m.n.) lymfoproliferatieve aandoeningen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): urineweginfectie, nasofaryngitis, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, artralgie, vermoeidheid, infusiegerelateerde bijwerkingen (tijdens of < 1 uur na infusie) bij 23% (t.o.v. 19% bij placebo).

Vaak (1-10%): herpesinfectie (HSV), overgevoeligheid, anemie, verhoogde leverfunctiewaarden, dyspneu, braken, rigor, koorts, rillingen, reacties op de injectie/infusieplaats, jeuk, huiduitslag, urticaria, overmatig blozen. Bij 6% ontwikkelen zich persisterende antilichamen tegen natalizumab en bij nog eens 4% eenmalige antilichamen.

Soms (0,1-1%): anafylactische reacties, immuunreconstitutie-ontstekingssyndroom, progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) (fataal verloop is mogelijk). Trombocytopenie, immuungemedieerde trombocytopenie (ITP), eosinofilie. Gezichtsoedeem.

Zelden (0,01-0,1%): herpes oftalmisch, hemolytische anemie, verhoogde waarden voor kernhoudende rode cellen, hyperbilirubinemie, angio-oedeem.

Verder zijn gemeld:

• cryptosporidium-diarree; andere opportunistische infecties, waarvan sommige fataal. Herpes-meningo-encefalitis. Necrotiserende herpes-retinopathie, acute retinale necrose (ARN) aan een of beide ogen, soms leidend tot blindheid;
• JC-virus granulaire-cel-neuropathie (JCV-GCN);
• overige symptomen horend bij een overgevoeligheidsreactie zoals hypotensie, hypertensie, pijn op de borst;
• leverbeschadiging;
• verhoogde waarden (binnen de normaalwaarden) voor lymfocyten, monocyten en basofielen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met rifampicine en andere bekende krachtige inductoren van CYP en transporteiwitten (Pgp of BCRP) zoals carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne en sint-janskruid; rifampicine vermindert de blootstelling aan teriflunomide met 40%.

Colestyramine of geactiveerde kool leidt tot een snelle en significante daling van de plasmaconcentratie.

Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die worden gemetaboliseerd door CYP2C8, zoals repaglinide, paclitaxel of pioglitazon; teriflunomide verhoogt de blootstelling aan repaglinide 2,4×.

Het kan de blootstelling aan orale anticonceptiva verhogen.

Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met geneesmiddelen die worden gemetaboliseerd door CYP1A2 (zoals duloxetine, theofylline en tizanidine), omdat teriflunomide waarschijnlijk een zwakke inductor is van CYP1A2.

Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met substraten van organisch anion transporteiwit 3 (OAT3), zoals cefaclor, penicilline G, ciprofloxacine, indometacine, furosemide, cimetidine, methotrexaat en zidovudine, omdat teriflunomide waarschijnlijk een remmer van OAT3 is.

Bij gelijktijdig gebruik de dosis rosuvastatine met 50% verlagen; bij gelijktijdig gebruik met andere substraten van BCRP (zoals methotrexaat, topotecan, sulfasalazine, daunorubicine, doxorubicine) en/of OATP (organisch anion-transporterende polypeptide), vooral remmers van HMG-Co-reductase (zoals simvastatine, atorvastatine, pravastatine, methotrexaat, repaglinide, rifampicine), is eveneens voorzichtigheid geboden.

Gelijktijdig gebruik met immunosuppressieve, immunomodulerende en anti-neoplastische therapie is niet beoordeeld; de veiligheid op de lange termijn is niet vastgesteld; zie rubriek Dosering voor overzetten van andere MS-medicatie.

Gebruik van een levend verzwakt vaccin vermijden vanwege risico van infecties.

Niet gelijktijdig gebruiken met leflunomide, omdat dit een afgeleide is van teriflunomide.

Interacties

Gelijktijdig gebruik met andere ziektemodificerende behandelingen (DMT) is gecontra-indiceerd.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, weinig gegevens. Bij dieren schadelijk gebleken. Teriflunomide kan ernstige aangeboren afwijkingen veroorzaken.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

Overig: Sluit zwangerschap uit vóór het beginnen van de behandeling. Tijdens gebruik en ook daarna zolang de teriflunomide-plasmaconcentratie hoger is dan 0,02 mg/l (vastgesteld in 2 metingen met een interval van ten minste 14 dagen) is bij vruchtbare vrouwen effectieve anticonceptie aangewezen. Na stoppen blijven de teriflunomide-plasmaconcentraties naar verwachting gedurende gemiddeld 8 maanden hoger dan 0,02 mg/l; bij sommigen kan het tot maximaal twee jaar duren voordat de plasmaconcentratie lager dan 0,02 mg/l is. Bij dringende kinderwens of bij uitblijven van de menstruatie kan men de wachttijd bekorten door middel van een versnelde eliminatieprocedure met colestyramine of actieve kool (zie onder D.); indien de versnelde eliminatieprocedure wordt toegepast, zijn orale anticonceptiva onvoldoende betrouwbaar. Men dient minimaal 1½ maand wachttijd aan te houden tussen de eerste meting van een plasmaconcentratie lager dan 0,02 mg/ml en de bevruchting.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, geen aanwijzingen voor aangeboren afwijkingen. Bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken.

Farmacologisch effect: Na gebruik tijdens de zwangerschap is bij zuigelingen trombocytopenie waargenomen.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Bij pasgeborenen van vrouwen die tijdens de zwangerschap natalizumab hebben gebruikt, is plaatjestelling aangewezen. Overweeg stoppen met natalizumab als een vrouw tijdens behandeling zwanger wordt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Advies: Tijdens gebruik geen borstvoeding geven.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10–15);
• ernstige immunodeficiëntie, zoals AIDS;
• significant verminderde beenmergfunctie of significante anemie, leukopenie, neutropenie of trombocytopenie;
• ernstige actieve infectie;
• ernstige nierfunctiestoornis met dialyse vanwege onvoldoende klinische ervaring;
• ernstige hypoproteïnemie, bijvoorbeeld bij nefrotisch syndroom;
• bij een vruchtbare vrouw, tenzij zij adequate anticonceptieve maatregelen neemt tijdens de behandeling en zolang haar plasmaconcentratie hoger is dan 0,02 mg/l.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.

Contra-indicaties

• progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML);
• toegenomen kans op een opportunistische infectie, zoals bij immuungecompromitteerde patiënten;
• combinatie met andere ziektemodificerende behandelingen ('disease modifying therapy', DMT);
• maligne aandoeningen anders dan basaalcelcarcinoom.

Waarschuwingen en voorzorgen

Controleer vóór de start en regelmatig tijdens de behandeling bloeddruk, leverenzymen (ALAT/SGPT) en op basis van klinische klachten en symptomen (zoals infecties) volledig bloedbeeld (incl. gedifferentieerde leukocyten- en trombocytentelling). Beoordeel leverenzymen om de 4 weken gedurende de eerste 6 maanden van de behandeling en daarna regelmatig. Overweeg extra controle bij pre-existente leveraandoeningen, comedicatie met mogelijk hepatotoxische geneesmiddelen en bij klinische klachten (als onverklaarde misselijkheid, braken, buikpijn, vermoeidheid, anorexia, of geelzucht en/of donkere urine). Controleer dan leverenzymen elke 2 weken gedurende de eerste 6 maanden van de behandeling, en vervolgens elke 8 weken gedurende minstens 2 jaar na de start van de behandeling. Bij ALAT/SGPT-waarden 2–3× boven de hoogste normaalwaarden (ULN) wekelijks controleren.

Overweeg bij een ernstige infectie de behandeling (tijdelijk) te staken en voer eventueel een versnelde eliminatieprocedure uit (zie rubriek Dosering). Licht patiënten voor om symptomen van infectie te melden aan hun arts. Gevallen van herpesvirusinfecties, waaronder orale herpes en herpes zoster, herpetische meningo-encefalitis en herpesverspreiding kunnen op elk moment tijdens de behandeling optreden.

De kans op (fatale) interstitiële longziekten (ILD) en pulmonale hypertensie is verhoogd bij een voorgeschiedenis van ILD . Overweeg bij ontstaan of verergering van pulmonale symptomen, zoals aanhoudende hoest en dyspneu, nader onderzoek of eventueel staken van de therapie (incl. opstarten van een versnelde eliminatieprocedure; zie rubriek Dosering).

Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van ILD tijdens het gebruik van leflunomide, patiënten met pre-existente anemie, leukopenie en/of trombocytopenie, een verminderde beenmergfunctie of patiënten met een risico op beenmergonderdrukking. Staak de behandeling bij ernstige hematologische reacties (waaronder pancytopenie) en overweeg een versnelde eliminatieprocedure (zie rubriek Dosering en Eigenschappen) om de plasmaconcentraties van teriflunomide te verlagen.

Verhoging van leverenzymwaarden treedt voornamelijk op in de eerste 6 behandelmaanden. Geneesmiddelgeïnduceerd leverletsel, soms levensbedreigend, trad meestal na een aantal weken of maanden op na start van de behandeling, maar kan ook bij langdurig gebruik optreden. Bij een pre-existente leveraandoening, comedicatie met mogelijk hepatotoxische geneesmiddelen en bij gebruik van aanzienlijke hoeveelheden alcohol is er meer kans op verhoging van leverenzymwaarden en geneesmiddelgeïnduceerd leverletsel; daarom is nauwgezette controle op symptomen van leveraandoeningen nodig. Staak de therapie bij verdenking van leverletsel en overweeg een versnelde eliminatieprocedure. Overweeg de behandeling te stoppen bij een leverenzymconcentratie boven 3× ULN. Ga na stoppen door met de levertesten tot normalisatie van de transaminasewaarden.

Stop de behandeling definitief bij huid- en/of spierreacties (etterende stomatitis) met vermoeden van ernstige, over het gehele lichaam verspreide huidreacties (Stevens-Johnsonsyndroom, Lyell-syndroom (toxische epidermale necrolyse) of geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS)) en start direct een versnelde eliminatieprocedure. Stel patiënten hierna niet opnieuw bloot aan teriflunomide. Overweeg bij ontstaan of verergering van psoriasis de behandeling te stoppen en een versnelde eliminatieprocedure te starten.

Vermijd het gebruik van levende verzwakte vaccins.

Overweeg bij ontwikkeling van een perifere neuropathie de behandeling te stoppen en versnelde eliminatieprocedure uit te voeren.

Leflunomide en/of teriflunomide kunnen foutief lage waarden van geïoniseerd calcium veroorzaken; bepaal bij twijfel de totale albumine-gecorrigeerde serumcaliumconcentratie.

Bij kinderen is pancreatitis gemeld met symptomen als buikpijn, misselijkheid en/of braken en verhoogde waarden voor amylase en lipase in het serum. Bepaal bij vermoeden van pancreatitis, pancreatische enzymen en gerelateerde laboratoriumparameters. Als pancreatitis wordt bevestigd, de behandeling staken en een versnelde eliminatieprocedure starten met colestyramine of actieve kool (zie onder Dosering).

Onderzoeksgegevens: wees voorzichtig bij patiënten van 65 jaar en ouder vanwege onvoldoende gegevens over de veiligheid en werkzaamheid. De veiligheid en werkzaamheid zijn nog niet vastgesteld bij kinderen < 10 jaar; gebruik bij kinderen < 10 jaar wordt niet relevant geacht.

Waarschuwingen en voorzorgen

Behandeling (en continue begeleiding) alleen door specialisten met ervaring in diagnose en behandeling van MS in centra met snelle toegang tot MRI en middelen ter behandeling van overgevoeligheidsreacties. Na eerdere blootstelling aan immunosuppressiva moet een immuungecompromitteerde status worden uitgesloten. Vóór de behandeling moet een recente MRI (< 3 mnd.) beschikbaar zijn; deze MRI jaarlijks opnieuw uitvoeren. Frequentere MRI overwegen (om de 3–6 mnd.) bij meer kans op PML (dit is bij aanwezigheid van de hieronder genoemde 3 risicofactoren voor PML of bij > 2 jaar behandeling én een hoge anti-JCV-antilichaamindex).

De kans op PML, met mogelijk ernstige invaliditeit of eerder overlijden, neemt toe met de behandelduur, met name na 2 jaar. Ook is er meer kans op PML na eerdere behandeling met immunosuppressiva en bij aanwezigheid van anti-JCV-antilichamen. Patiënten met alle bovengenoemde drie risicofactoren lopen significant meer kans op het ontwikkelen van PML. Bij anti-JCV-antilichaam-positieve patiënten die eerder wel natalizumab en geen immunosuppressiva hebben gebruikt, houdt de hoogte van de anti-JVC-antilichaamrespons (index) verband met de hoogte van de PML-kans. Een kleine index betekent weinig kans op PML; hoge index waarden bij patiënten die > 2 jaar gebruiken, veel kans. Index-drempelwaarden voor een weinig/veel kans op PML zijn afhankelijk van de specifieke anti-JCV-antilichaamtest die wordt gebruikt. Bij vermeend veel kans, de behandeling alleen voortzetten als de voordelen opwegen tegen de nadelen. Test op anti-JCV-antilichamen vóór de start van de behandeling; test vervolgens elke 6 maanden gedurende de behandeling bij patiënten met een negatieve anti-JCV-antilichamentest (ELISA) en na 2 jaar behandeling met natalizumab bij patiënten met een lage index die niet eerder immunosuppressiva hebben gebruikt. De anti-JCV-antilichamentest (ELISA) geeft informatie voor risicostratificatie. De test niet gebruiken voor diagnose van PML. Plasmaferese (PLEX) of i.v. immunoglobuline (IVg) kan interpretatie van de test beïnvloeden; na PLEX niet binnen 2 weken op anti-JCV-antilichamen testen (vanwege verwijdering van antilichamen uit het serum) en niet binnen 6 maanden na IVg (= 5× halfwaardetijd Ig). In een retrospectieve analyse was er tussen patiënten die wel en geen PLEX hebben ontvangen, geen verschil in overleving 2 jaar na de PML-diagnose. Zie voor informatie over Risicominimalisatiemateriaal voor voorschrijvers op db.cbg-meb.nl. Patiënten die eerder andere MS-middelen (DMT) met een immunosuppressief effect hebben gebruikt vaker controleren (als bij eerder gebruik van immunosuppressiva) omdat niet bekend is of na overschakeling een verhoogde kans op PML bestaat. Ook patiënten met een negatieve anti-JCV-antilichaamtest hebben kans op PML, bijvoorbeeld bij een nieuwe JCV-infectie, een foutnegatieve test en bij een fluctuerende status van antilichamen. De patiënt dient een speciale waarschuwingskaart te krijgen; informeer de patiënt over de risico's van het middel en opnieuw over de toename ervan na twee jaar behandeling. Regelmatige controle op aanwijzingen voor PML (incl. psychiatrische en cognitieve symptomen) is aangewezen tijdens en tot circa 6 maanden na behandeling. Bij verdenking op PML of JCV-GCN de behandeling onmiddellijk opschorten totdat PML of JCV-GCN is uitgesloten en vervolgens evalueren (incl. MRI en lumbaalpunctie). Na ontwikkelen van PML de toediening permanent staken. Vervolgens controleren op 'Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome' (IRIS), dat bij bijna alle PML-patiënten binnen dagen tot weken na stoppen van natalizumab optreedt en wat tot ernstige complicaties kan leiden en fataal kan zijn.

Bij anti-JCV-antilichaam-positieve patiënten is de suggestie (uit een register in de VS) dat door verlenging van het toedieningsinterval bij i.v.-toediening (gemiddeld 6 weken) de kans op PML kleiner is dan bij het goedgekeurde interval; de werkzaamheid van de verlengde toedieningsintervallen is echter niet bekend en evenmin de risico-batenverhouding.

Geef de patiënt een waarschuwingskaart voor patiënten mee. Instrueer de patiënt een infectie bij de arts te melden. Wijs de patiënt op het belang van een ononderbroken toediening, met name tijdens de eerste maanden vanwege de kans op overgevoeligheid.

Bij overgevoeligheidsreacties en bij optreden van opportunistische infecties de behandeling permanent staken. De meeste kans op overgevoeligheidsreacties is bij een eerste infusie en bij hernieuwde blootstelling na een intitiële korte blootstelling of na een langere periode zonder behandeling (≥ 3 mnd.).

Bij symptomen van acute retinale necrose (ARN) zoals verminderde gezichtsscherpte, roodheid en pijnlijk oog, de patiënt doorverwijzen voor netvlies-onderzoek.

Immunogeniciteit: Bij exacerbaties of infusiegerelateerde bijwerkingen controleren op de aanwezigheid van antilichamen tegen natalizumab. Met name bij hervatten van een behandeling na een initiële korte blootstelling en een lange periode zonder behandeling is er meer kans op het ontwikkelen van antilichamen tegen natalizumab en/of overgevoeligheidsreacties. Als in een test ter bevestiging van antilichamen na minstens zes weken de uitslag positief blijft, de behandeling staken.

Na staken van de behandeling blijft natalizumab nog 12 weken in het bloed.

Controleer op leverfunctiestoornissen; instrueer patiënten symptomen zoals geelzucht en braken te melden. Bij optreden van leverbeschadiging de behandeling staken.

Instrueer patiënten symptomen van trombocytopenie zoals ongebruikelijke of langdurige bloeding, petechiën of spontane blauwe plekken te melden. Overweeg bij trombocytopenie de behandeling te staken.

Onderzoeksgegevens: De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar is niet vastgesteld. Vanwege een gebrek aan gegevens wordt gebruik bij ouderen > 65 jaar niet aanbevolen. De kinetiek bij nier- en leverinsufficiëntie is niet onderzocht.

Zolang de patiënt duizeligheid ervaart, wordt afgeraden om voertuigen te besturen of machines te bedienen.

Overdosering

Therapie

Versnelde eliminatieprocedure: zie onder Dosering.

Neem voor informatie over een vergiftiging met teriflunomide contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met natalizumab contact op met het Nationaal vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Immuunmodulator met ontstekingsremmende eigenschappen die het mitochondriale enzym dihydro-orotaatdehydrogenase (DHODH), nodig voor de novo pyrimidinesynthese, selectief en reversibel remt. Hierdoor blokkeert teriflunomide de proliferatie van delende cellen die de novo pyrimidinesynthese nodig hebben om te vermeerderen. Het exacte mechanisme waarmee het therapeutische effect van teriflunomide bereikt wordt, is niet volledig bekend, maar mogelijk heeft het te maken met een daling van het aantal lymfocyten.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Immunosuppressivum, selectieve adhesie molecuul (SAM)-remmer. Recombinant monoklonaal antilichaam tegen α₄-integrine, die in hoge mate tot uitdrukking komt op het oppervlak van alle leukocyten, met uitzondering van neutrofielen. Binding aan met name α₄β₁-integrine voorkomt de transmigratie van mononucleaire leukocyten door het endotheel naar ontstoken parenchymweefsel en onderdrukt mogelijk ook ontstekingsreacties.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

teriflunomide hoort bij de groep MS-middelen.

• alemtuzumab (L04AG06) Vergelijk
• cladribine (bij multiple sclerose) (L04AA40) Vergelijk
• fingolimod (L04AE01) Vergelijk
• glatirameer (L03AX13) Vergelijk
• interferon bèta-1a (L03AB07) Vergelijk
• interferon bèta-1b (L03AB08) Vergelijk
• natalizumab (L04AG03) Vergelijk
• ocrelizumab (L04AG08) Vergelijk
• ofatumumab (L04AG12) Vergelijk
• ozanimod (L04AE02) Vergelijk
• peginterferon bèta-1a (L03AB13) Vergelijk
• ponesimod (L04AE04) Vergelijk
• siponimod (L04AE03) Vergelijk
• ublituximab (L04AG14) Vergelijk

Groepsinformatie

natalizumab hoort bij de groep MS-middelen.

• alemtuzumab (L04AG06) Vergelijk
• cladribine (bij multiple sclerose) (L04AA40) Vergelijk
• fingolimod (L04AE01) Vergelijk
• glatirameer (L03AX13) Vergelijk
• interferon bèta-1a (L03AB07) Vergelijk
• interferon bèta-1b (L03AB08) Vergelijk
• ocrelizumab (L04AG08) Vergelijk
• ofatumumab (L04AG12) Vergelijk
• ozanimod (L04AE02) Vergelijk
• peginterferon bèta-1a (L03AB13) Vergelijk
• ponesimod (L04AE04) Vergelijk
• siponimod (L04AE03) Vergelijk
• teriflunomide (L04AK02) Vergelijk
• ublituximab (L04AG14) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• MS-middelen

Indicaties

• multipele sclerose

Externe links

• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• MS-middelen

Indicaties

• multipele sclerose

Externe links

• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten