Samenstelling

Samenstelling

Advies

Bij abnormaal vaginaal bloedverlies wordt zo mogelijk de oorzaak behandeld. Bij hevig menstrueel bloedverlies door myomen of zonder (verdenking op) een specifieke oorzaak, zijn er verschillende gelijkwaardige medicamenteuze opties, namelijk: een IUD met levonorgestrel, een combinatiepil (voorkeur 30 microg ethinylestradiol en 150 microg levonorgestrel), een NSAID (naproxen of ibuprofen) en tranexaminezuur. De keuze wordt bepaald door specifieke kenmerken van de medicatie en de voorkeur van de patiënt.

Het gebruik van Esmya (ulipristal 5 mg) is beperkt tot vrouwen met matige tot ernstige symptomen van uterusmyomen bij wie embolisatie en/of chirurgische behandelmogelijkheden niet geschikt zijn of hebben gefaald, vanwege de kans op leverschade.

Advies

Bij abnormaal vaginaal bloedverlies wordt zo mogelijk de oorzaak behandeld. Bij hevig menstrueel bloedverlies door myomen of zonder (verdenking op) een specifieke oorzaak zijn er verschillende gelijkwaardige medicamenteuze opties, namelijk: een IUD met levonorgestrel, een combinatiepil (voorkeur 30 microg ethinylestradiol en 150 microg levonorgestrel), NSAID’s (naproxen of ibuprofen) en tranexaminezuur. De keuze wordt bepaald door specifieke kenmerken van de medicatie en de voorkeur van de patiënt. Bij acuut hevig vaginaal bloedverlies in de reproductieve levensperiode waarbij een direct effect gewenst is, gaat de voorkeur uit naar kortdurend gebruik van een oraal progestageen.

Behandel endometriose-gerelateerde pijn farmacologisch met een analgeticum (paracetamol en/of een NSAID) en/of een gecombineerd hormonaal anticonceptivum of progestageen (oraal, IUD, implantaat). In de tweedelijnszorg kan een gonadoreline-agonist worden gegeven. Overweeg operatieve behandeling afhankelijk van individuele voorkeur, effectiviteit en risico’s.

Indicaties

• Intermitterende behandeling van matige tot ernstige symptomen van uterusmyomen bij volwassen premenopauzale vrouwen en bij wie embolisatie en/of chirurgische behandelmogelijkheden niet geschikt zijn of hebben gefaald.

Gerelateerde informatie

• Vaginaal bloedverlies

Indicaties

• Disfunctionele uterusbloeding.
• Menstruatieverschuiving.
• Aanvulling bij oestrogeentherapie bij de behandeling van primaire en secundaire amenorroe.
• Endometriose.

Gerelateerde informatie

• Vaginaal bloedverlies
• endometriose

Doseringen

Bij het vergeten van een dosis, deze zo snel mogelijk alsnog innemen. Indien de laatste dosis langer dan 12 uur geleden is ingenomen: de vergeten dosis overslaan en verder gaan met het gebruikelijke innameschema.

Verminderde nierfunctie: Er is geen dosisaanpassing nodig bij een lichte of matige nierfunctiestoornis. Gebruik bij ernstige nierfunctiestoornis is niet onderzocht; gebruik wordt afgeraden, tenzij nauwlettende controle plaatsvindt.

Toediening: de tablet met wat water innemen, met of zonder voedsel.

Doseringen

Tijdens behandeling is een ovulatie niet geheel uit te sluiten; gebruik van een niet-hormonaal voorbehoedmiddel (bv. condoom) is aangewezen. Bij uitblijven van een onttrekkingsbloeding zwangerschap uitsluiten voordat de toediening wordt gecontinueerd.

De tabletten na de maaltijd met wat vloeistof innemen om misselijkheid te voorkomen.

Bij vergeten van een tablet vóór het tijdstip van de volgende dosisinname, de vergeten dosis alsnog innemen en de volgende tablet op het gebruikelijke tijdstip.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): amenorroe (bij ca. 79%), verdikking van het endometrium (>16 mm aan het einde van de eerste behandelcyclus, gemeten met echografie of MRI), verdwijnend bij weer optreden van de menstruatie na staken van de behandeling).

Vaak (1-10%): lichte of matige hoofdpijn, vertigo. Buikpijn, misselijkheid. Acne. Pijn in spieren en botten. Functionele ovariumcysten die in de meeste gevallen binnen een aantal weken verdwijnen. Gevoelige of pijnlijke borsten, bekkenpijn, opvliegers. Vermoeidheid, gewichtstoename.

Soms (0,1-1%): symptomen van overgevoeligheid (zoals gegeneraliseerd oedeem, jeuk, huiduitslag, urticaria). Emotionele stoornis, angst. Duizeligheid. Droge mond, obstipatie. Lichte haaruitval, droge huid, hyperhidrose. Rugpijn. Urine-incontinentie. Uteriene bloedingen: in een enkel geval waren de menstruatiebloedingen zodanig overmatig tijdens of binnen 2–3 maanden na staken van de behandeling dat operatie noodzakelijk was. Metrorragie, genitale afscheiding. Asthenie, oedeem. Toename triglyceride- en cholesterolwaarden in het bloed.

Zelden (0,01-0,1%): neusbloeding. Dyspepsie, flatulentie. Geruptureerde ovariumcyste, gezwollen borsten.

Verder zijn gemeld: gevallen van leverschade en leverfalen, waarbij in sommige gevallen een transplantatie nodig was. Angio-oedeem.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): uteriene of vaginale bloeding (incl. doorbraakbloedingen), hypomenorroe.

Vaak (1-10%): amenorroe. Misselijkheid en braken. Hoofdpijn, oedeem.

Soms (0,1-1%): migraine.

Zelden (0,01-0,1%): overgevoeligheidsreacties, urticaria, huiduitslag. Geelzucht, verandering van leverfunctiewaarden.

Zeer zelden (< 0,01%): visusstoornissen, dyspneu. Voorts kunnen optreden: verandering van het libido en bij chronische en hoge doseringen: acne, (verergeren van) depressie, water- en zoutretentie, gewichtstoename en hirsutisme.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Sterke CYP3A4-inductoren (zoals rifampicine, rifabutine, fenytoïne, fenobarbital, primidon, carbamazepine, oxcarbazepine, sint-janskruid, efavirenz, nevirapine, langdurig gebruik van ritonavir) kunnen de plasmaconcentratie verlagen; gelijktijdig gebruik daarom vermijden. De enzyminductie kan tot 2–3 weken na staken aanhouden. Matig tot sterke CYP3A4-remmers (zoals itraconazol, erytromycine, claritromycine, grapefruitsap, verapamil, ketoconazol) kunnen leiden tot verhoging van de spiegels van ulipristal; gelijktijdig gebruik wordt daarom niet aanbevolen. Progestageenhoudende middelen kunnen de werking van ulipristal verminderen door competitief aangrijpen op de progesteronreceptor; gelijktijdig gebruik wordt niet aanbevolen.

Anderzijds kan de werking van progestageenhoudende middelen, zoals anticonceptiva, door ulipristal worden verstoord. Geneesmiddelen die progestagenen bevatten, niet gebruiken binnen 12 dagen nadat de behandeling met ulipristal is gestaakt; tijdens behandeling een niet–hormonale anticonceptiemethode toepassen. Bij gelijktijdig gebruik van ulipristal en Pgp-substraten (bv. dabigatran, digoxine) wordt aanbevolen ten minste 1,5 uur aan te houden tussen de toedieningen, omdat er aanwijzingen zijn dat ulipristal Pgp kan remmen.

Interacties

Tijdens en tot 4 weken na gebruik van leverenzyminducerende stoffen zoals bosentan, carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, primidon, rifabutine, rifampicine, sint-janskruid en mogelijk ook felbamaat, griseofulvine, oxcarbazepine en topiramaat, kan de werking van norethisteron afnemen.

Veel HIV-proteaseremmers en niet-nucleoside reverse-transcriptase remmers kunnen de plasmaspiegel van progestagenen verlagen of verhogen; raadpleeg de voorschrijfinformatie van deze middelen.

Sterke of matige CYP3A4 remmers (o.a. ketoconazol, itraconazol, claritromycine) kunnen de plasmaspiegel van progestagenen verhogen.

Door gebruik van progestagenen kan de plasmaspiegel van lamotrigine dalen en die van ciclosporine stijgen.

Het gebruik kan bepaalde laboratoriumtesten beïnvloeden.

Zwangerschap

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren onvoldoende gegevens.

Overig: Vóór behandeling zwangerschap uitsluiten. Hoewel bij de meerderheid van de vrouwen tijdens de behandeling geen ovulatie plaatsvindt, wordt een niet–hormonale anticonceptiemethode aanbevolen.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens aanwijzingen voor schadelijkheid (tijdelijke clitorishypertrofie).

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

Overige: Tijdens behandeling is een ovulatie niet geheel uit te sluiten; gebruik van een niet-hormonaal voorbehoedmiddel (bv. condoom) is aangewezen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, ulipristal en actieve metaboliet; melk/plasmaverhouding 0,74 ± 0,32.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Farmacologisch effect: Norethisteron kan in hoge dosis de borstvoeding onderdrukken; tevens kan het de kwaliteit van de moedermelk nadelig beïnvloeden.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• genitale bloeding met onbekende oorzaak of met een andere oorzaak dan uterusmyomen;
• baarmoeder(hals)-, ovarium- of borstkanker;
• leveraandoening.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.

Contra-indicaties

• Bestaande of eerder doorgemaakte ernstige leveraandoeningen zolang de leverfunctiewaarden niet zijn genormaliseerd.
• Goed- of kwaadaardige levertumoren in de anamnese.
• Actuele of doorgemaakte veneuze trombose (diepveneuze trombose, longembolie).
• Actuele of doorgemaakte arteriële trombose (zoals myocardinfarct) of prodromale aandoeningen (zoals angina pectoris en TIA).
• Actuele of doorgemaakte CVA.
• Veel kans op veneuze of arteriële trombose.
• Al dan niet erfelijke predispositie voor veneuze of arteriële trombose, zoals geactiveerd proteïne C (APC)-resistentie, proteïne C–, proteïne S– of antitrombinedeficiëntie, hyperhomocysteïnemie en aanwezigheid van anti-fosfolipide-antilichamen.
• Migraine met focale neurologische symptomen in de anamnese.
• Diabetes mellitus met vaatproblemen.
• Geslachtshormoonafhankelijke maligne tumoren.
• Onverklaarde vaginale bloedingen.
• Acute porfyrie.
• Anamnese van icterus, herpes gestationis en verergering van otosclerose tijdens zwangerschap of gebruik van geslachtshormonen.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Interacties, Zwangerschap en Lactatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Voorzorgsmaatregelen leverfunctie: Er zijn gevallen van leverschade en leverfalen (incl. gevallen leidend tot transplantatie) gemeld. Controleer de leverfunctie vóór aanvang van de behandeling; start behandeling niet bij een ALAT en/of ASAT spiegel van > 2× ULN (afzonderlijk of in combinatie met een bilirubine van > 2× ULN). Controleer de leverfunctie eenmaal per maand tijdens de eerste 2 behandelcycli, vóórafgaand aan iedere volgende behandelcyclus en 2–4 weken na staken van de behandeling. Bij symptomen die kunnen duiden op leverschade (zoals misselijkheid, braken, pijn rechts in bovenbuik, anorexie, vermoeidheid, asthenie, geelzucht) de behandeling staken en direct een leverfunctietest uitvoeren. Bij een ALAT en/of ASAT spiegel van > 3× ULN, de behandeling staken.

Veranderingen endometrium en bloedingspatroon: Tijdens de eerste 10 dagen van behandeling treedt meestal een significante vermindering in menstrueel bloedverlies op of amenorroe; bij aanhoudend overmatig bloedverlies de patiënt adviseren contact op te nemen. De menstruatie keert over het algemeen binnen 4 weken na staken van elke behandelcyclus terug. De reversibele veranderingen die optreden in de histologie van het endometrium (PAEC) tijdens gebruik, gekenmerkt door cystisch gedilateerde klieren met gemengde oestrogene (mitotisch) en progestagene (afscheiding) effecten op het epitheel, niet verwarren met hyperplasie van het endometrium. Daarnaast kan tijdens het gebruik een reversibele verdikking van het endometrium voorkomen.

Bij herhaalde intermitterende behandeling een jaarlijkse echografie verrichten na terugkeer van de menstruatie tijdens een behandelvrije periode. Indien verdikking van het endometrium aanhoudt na terugkeer van de menstruatie tijdens de behandelvrije perioden of langer dan 3 maanden na het einde van de behandeling, en/of een afwijkend bloedingspatroon wordt bemerkt, dan onderzoek verrichten waaronder een endometriumbiopsie om onderliggende oorzaken (zoals endometriumcarcinoom) uit te sluiten.

Onderzoeksgegevens: Vanwege onvoldoende gegevens wordt het gebruik bij ernstige nierfunctiestoornis afgeraden, tenzij er nauwlettende controle plaatsvindt. De werkzaamheid en veiligheid is niet vastgesteld bij vrouwen < 18 jaar.

Een behandelcyclus mag maximaal 3 maanden duren, omdat onbekend is of langer durend gebruik een negatieve invloed heeft op het endometrium.

Gebruik door vrouwen met ernstig astma die onvoldoende op orale glucocorticoïden reageren, wordt afgeraden.

Waarschuwingen en voorzorgen

Staak de toediening bij hevige hoofdpijn, voor het eerst optreden van migraineuze hoofdpijn, bij plotselinge visus- of gehoorstoornissen, bij de eerste tekenen van tromboflebitis of trombo-embolie, bij sterke stijging van de bloeddruk, bij geelzucht, hepatitis en gegeneraliseerde jeuk. Bij hevige pijn in de bovenbuik, leververgroting of symptomen van een abdominale bloeding de mogelijkheid van een levertumor in de diagnosestelling betrekken.

Comorbiditeit: Wees voorzichtig bij hartfalen, lever- of nierfunctiestoornis, epilepsie en migraine in verband met mogelijke vochtretentie. Behandeling met progestagenen kan een daling van de glucosetolerantie geven; daarom bij diabetes mellitus de bloedglucosespiegel nauwlettend controleren. Patiënten met depressie in de anamnese zorgvuldig observeren; staak de behandeling indien de depressie in ernstige mate terugkeert. Bij predispositie voor melasma blootstelling aan zonlicht of UV-straling vermijden.

Norethisteron wordt gedeeltelijk gemetaboliseerd tot ethinylestradiol; daarom kunnen de volgende waarschuwingen met betrekking tot gecombineerde orale anticonceptiva ook van toepassing zijn.

Bij aanwezigheid van risicofactoren voor veneuze of arteriële aandoeningen, het gebruik afwegen. Het gebruik kan de kans op veneuze trombo–embolische aandoeningen verhogen, met name in het eerste jaar; de kans neemt toe bij toenemende leeftijd, positieve familie-anamnese (veneuze trombo-embolie op lage leeftijd bij een eerstegraads familielid), bij immobilisatie, operatie (m.n. van de benen), grote traumata, recente bevalling of miskraam in het tweede trimester, obesitas (BMI > 30 kg/m²) en mogelijk bij oppervlakkige flebitis en varicosis. Er bestaat tevens meer kans op arteriële complicaties (myocardinfarct of beroerte), maar dit is sterk afhankelijk van de aanwezigheid van andere risicofactoren zoals hogere leeftijd, roken (m.n. bij vrouwen > 35 j.), dyslipoproteïnemie, obesitas (BMI > 30 kg/m²), hypertensie, migraine, diabetes mellitus, positieve familie-anamnese (arteriële trombo-embolie op lage leeftijd bij een eerstegraads familielid), hartklepziekte en atriumfibrilleren. Wees voorzichtig bij andere aandoeningen waarbij vaatstoornissen kunnen optreden zoals systemische lupus erythematodes, hemolytisch uremisch syndroom, chronische inflammatoire darmziekte en sikkelcelanemie.

Tumoren: In epidemiologisch onderzoek is toename van de kans op borstkanker gerapporteerd, alsmede van optreden van cervixcarcinoom bij langerdurend gebruik van OAC's. De toegenomen kans op borstkanker en cervixcarcinoom verdwijnt binnen 10 jaar na staken van de inname.

Andere aandoeningen: Erfelijk angio–oedeem kan verergeren door exogene oestrogenen. Bij hypertriglyceridemie, of een positieve familie-anamnese hiervoor, bedacht zijn op meer kans op pancreatitis.

Eigenschappen

Selectieve progesteron-receptormodulator met voornamelijk een remmend effect op de progesteronreceptor. Het heeft een minimale affiniteit voor de androgeenreceptor en geen affiniteit voor de humane oestrogeen- en mineralocorticoïdreceptor. Het heeft een direct effect op de grootte van myomen doordat het de celproliferatie remt en apoptose induceert. Een dagelijkse dosis van 5 mg remt bij de meeste vrouwen de ovulatie en veroorzaakt een gedeeltelijke onderdrukking van de FSH-spiegel, maar niet van de serumestradiolspiegel in de midfolliculaire fase. Bij ca. 60% van de vrouwen treden na 3 maanden behandeling klasse-specifieke veranderingen in de histologie van het endometrium op, aangeduid als PAEC ('Progesterone Receptor Modulator Associated Endometrial Changes'). Gekenmerkt door een inactief en zwak profilerend epitheel, verband houdende met een asymmetrische groei van stroma en epitheel.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Steroïd met progestagene werking. Brengt een endometrium, dat onder invloed van oestrogenen tot ontwikkeling is gebracht, in de secretiefase. Bij continue toediening worden zowel de ovulatie als de menstruatie onderdrukt.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

ulipristal (bij uterusmyomen) hoort bij de groep progestagenen, excl. anticonceptiva.

• dienogest (G03DB08) Vergelijk
• dydrogesteron (G03DB01) Vergelijk
• lynestrenol (G03DC03) Vergelijk
• medroxyprogesteron (bij maligne aandoening) (L02AB02) Vergelijk
• medroxyprogesteron (oraal) (G03DA02) Vergelijk
• megestrol (L02AB01) Vergelijk
• norethisteron (G03DC02) Vergelijk
• progesteron (oraal) (G03DA04) Vergelijk
• progesteron (parenteraal) (G03DA04) Vergelijk
• progesteron (vaginaal) (G03DA04) Vergelijk
• tibolon (G03CX01) Vergelijk

Groepsinformatie

norethisteron hoort bij de groep progestagenen, excl. anticonceptiva.

• dienogest (G03DB08) Vergelijk
• dydrogesteron (G03DB01) Vergelijk
• lynestrenol (G03DC03) Vergelijk
• medroxyprogesteron (bij maligne aandoening) (L02AB02) Vergelijk
• medroxyprogesteron (oraal) (G03DA02) Vergelijk
• megestrol (L02AB01) Vergelijk
• progesteron (oraal) (G03DA04) Vergelijk
• progesteron (parenteraal) (G03DA04) Vergelijk
• progesteron (vaginaal) (G03DA04) Vergelijk
• tibolon (G03CX01) Vergelijk
• ulipristal (bij uterusmyomen) (G03XB02) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• progestagenen, excl. anticonceptiva

Indicaties

• Vaginaal bloedverlies

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• progestagenen, excl. anticonceptiva

Indicaties

• Vaginaal bloedverlies
• endometriose

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)