Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Clomipramine (hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 10 mg, 25 mg
- Toedieningsvorm
- Deelbare tablet met gereguleerde afgifte 'Retard'
- Sterkte
- 75 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Nortrilen (als hydrochloride) Lundbeck bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, filmomhuld
- Sterkte
- 10 mg, 25 mg, 50 mg
Nortriptyline (als hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, filmomhuld
- Sterkte
- 10 mg, 25 mg, 50 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
De initiële behandeling van depressieve klachten bestaat uit voorlichting. Bij een depressie ook uit dagstructurering, activiteitenplanning en een kortdurende psychologische behandeling. Start in de eerstelijnszorg alleen een antidepressivum bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons de behandeling ten minste 6 maanden (ten minste 1 jaar bij recidief depressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.
Start in de tweedelijnszorg (basis gegeneraliseerde GGZ of gespecialiseerde GGZ) eventueel met een tricyclisch antidepressivum (TCA), een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), bupropion, mirtazapine of vortioxetine. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur.
Bij de TCA’s gaat de voorkeur uit naar een middel waarmee veel ervaring is opgedaan: amitriptyline, nortriptyline, imipramine en (bij een comorbide angststoornis) clomipramine.
Bij een angststoornis met een geringe ziektelast volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij onvoldoende effect daarvan of bij ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide aangewezen. Er is een lichte voorkeur voor SSRI’s boven serotonerge TCA’s vanwege een geringere kans op ernstige bijwerkingen. Bij sociale fobie komen TCA’s niet in aanmerking. Na herstel van de angststoornis is begeleiding bij het stoppen van het antidepressivum en terugvalpreventie belangrijk. Bij examenangst/plankenkoorts kan incidenteel propranolol gegeven worden.
De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege relatief weinig bewijs voor effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken. Antidepressiva kunnen een manie uitlokken. Voor de standaardbehandeling van een bipolaire stoornis, zie Bipolaire stoornis.
Advies
De initiële behandeling van depressieve klachten bestaat uit voorlichting. Bij een depressie ook uit dagstructurering, activiteitenplanning en een kortdurende psychologische behandeling. Start in de eerstelijnszorg alleen een antidepressivum bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons de behandeling ten minste 6 maanden (ten minste 1 jaar bij recidief depressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.
Start in de tweedelijnszorg (basis gegeneraliseerde GGZ of gespecialiseerde GGZ) eventueel met een tricyclisch antidepressivum (TCA), een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), bupropion, mirtazapine of vortioxetine. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur.
Bij de TCA’s gaat de voorkeur uit naar een middel waarmee veel ervaring is opgedaan: amitriptyline, nortriptyline, imipramine en (bij een comorbide angststoornis) clomipramine.
De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege het beperkte bewijs voor effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken. Antidepressiva kunnen een manie uitlokken. Voor de standaardbehandeling van een bipolaire stoornis, zie Bipolaire stoornis.
Offlabel: Niet-medicamenteuze interventies hebben de voorkeur als iemand wil stoppen met roken. Overweeg medicamenteuze ondersteuning als de patiënt ≥ 10 sigaretten per dag rookt, of als de patiënt dit wenst. Eerste keus zijn nicotinevervangende middelen, voornamelijk vanwege het gunstige bijwerkingenprofiel. Combinaties van verschillende toedieningsvormen zijn mogelijk. Bij onvoldoende effect hiervan of op wens van de patiënt komen als tweede keus bupropion, nortriptyline of varenicline in aanmerking.
Offlabel: De respons op farmacotherapie is bij neuropathische pijn vaak matig; niet-medicamenteuze behandeling staat centraal.
Bij trigeminusneuralgie is carbamazepine, of eventueel oxcarbazepine (offlabel) de eerste keus.
Volgens de richtlijn Pijnlijke diabetische neuropathie bestaat bij deze neuropathie een lichte voorkeur om te beginnen met een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI): duloxetine, of eventueel venlafaxine (offlabel).
Kies bij polyneuropathie, uitgezonderd HIV-neuropathie, conform de richtlijn Polyneuropathie uit de hierna beschreven drie farmacologische groepen. Kies het middel dat het beste past bij het profiel van de patiënt, uitgaande van de contra-indicaties en de te verwachten bijwerkingen. Kies een tricyclisch antidepressivum, namelijk amitriptyline en bij ouderen nortriptyline; of een SNRI, namelijk duloxetine of eventueel venlafaxine (offlabel); of een anti-epilepticum, namelijk gabapentine of pregabaline. Overweeg als een van deze middelen wel enig, maar onvoldoende effect heeft, een combinatie met een middel uit een andere farmacologische groep. Overweeg als lokale klachten op de voorgrond staan, de cutane toepassing van capsaïcine of lidocaïne.
De NHG-Standaard Pijn maakt geen onderscheid in de behandeling van diabetische neuropathie of polyneuropathie. De Standaard beveelt als eerste keus een TCA aan; als tweede keus gabapentine en als derde keus pregabaline of duloxetine.
Bij HIV-neuropathie zijn bovengenoemde middelen, mogelijk de capsaïcine-pleister uitgezonderd, niet effectief.
Offlabel: De behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) is vooral niet-medicamenteus. Alle behandelingen zijn slechts bij een deel van de patiënten effectief. Bij PDS waarbij obstipatie op de voorgrond staat (PDS-C), zijn de medicamenteuze opties het gebruik van laxantia en bij onvoldoende effect linaclotide. Bij PDS waarbij diarree op de voorgrond staat (PDS-D), zijn de medicamenteuze opties volumevergrotende laxantia en als symptomatische behandeling een onderhoudsdosering met loperamide. Bij PDS waarbij pijnklachten op de voorgrond staan, kunnen paracetamol en pepermuntolie worden overwogen. Bij alle vormen van PDS kan als laatste stap bij uitzondering een antidepressivum worden overwogen, naast de psychologische behandeling van een eventuele onderliggende stemmingsstoornis.
Indicaties
- Depressie, vooral die met vitale kenmerken bij volwassenen.
- Obsessieve-compulsieve stoornis bij volwassenen en kinderen > 5 jaar.
- Paniekstoornis, al dan niet met agorafobie bij volwassenen.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Depressie;
- Offlabel: neuropathische pijn;
- Offlabel: prikkelbaredarmsyndroom;
- Offlabel: als hulpmiddel bij stoppen met roken, in combinatie met ondersteunende en motiverende therapie.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Tricyclische antidepressiva van tdm-monografie.org.
De dosering dient individueel te worden ingesteld. Het verdient aanbeveling te beginnen met een zo laag mogelijke dosering teneinde de ernst van de bijwerkingen te minimaliseren. Iedere 2–3 dagen kan de dosering geleidelijk worden verhoogd. De behandeling in verband met de kans op onthoudingsverschijnselen niet plotseling staken; de dosering geleidelijk verminderen.
Vóór aanvang van de behandeling hypokaliëmie uitsluiten.
Depressie
Volwassenen
Begindosering 25 mg 2 à 3×/dag of 1 tablet mga van 75 mg, bij voorkeur voor het slapen gaan; in de loop van de eerste behandelingsweek trapsgewijs verhogen tot 100–150 mg/dag in 2–3 doses. In ernstige gevallen verhogen tot max. 250 mg/dag in 2–3 doses. De werking zal bij een adequate dosis in de loop van 2–4 weken inzetten. Bij voldoende reactie en het goed kunnen verdragen dezelfde dosering ten minste 4 weken handhaven, waarna op geleide van de symptomen de dosering geleidelijk kan worden verminderd. De behandeling voortzetten totdat de patiënt 4–6 maanden volledig symptoomvrij is.
Ouderen
Begindosering: 10 mg 1×/dag; deze geleidelijk in circa 10 dagen titreren tot optimale dosis van 30–50 mg/dag; dit betekent 10 mg 3×/dag tot 25 mg 2×/dag.
Obsessieve-compulsieve stoornis
Volwassenen
Begindosering 25 mg 2 à 3×/dag of 1 tablet mga van 75 mg, bij voorkeur voor het slapen gaan; in de loop van de eerste behandelingsweek trapsgewijs verhogen tot 100–150 mg/dag in 2–3 doses. In ernstige gevallen verhogen tot max. 250 mg/dag in 2–3 doses. De werking zal bij een adequate dosis in de loop van 2–4 weken inzetten. Bij voldoende reactie en het goed kunnen verdragen dezelfde dosering ten minste 4 weken handhaven, waarna op geleide van de symptomen de dosering geleidelijk kan worden verminderd. De behandeling voortzetten totdat de patiënt 4–6 maanden volledig symptoomvrij is.
Ouderen
Begindosering: 10 mg 1×/dag; deze geleidelijk in circa 10 dagen titreren tot optimale dosis van 30–50 mg/dag; dit betekent 10 mg 3×/dag tot 25 mg 2×/dag.
Kinderen > 5 jaar
Begindosering 10 mg 1×/dag, in de loop van 10 dagen verhogen tot 10 mg 2×/dag bij 5–7 jarigen; tot 10–25 mg 2×/dag bij 8–14 jarigen of 25 mg 2×/dag of meer bij 14 jaar en ouder.
Paniekstoornis
Volwassenen
Begindosering 25 mg/dag, geleidelijk in 1–2 weken verhogen tot 75–100 mg/dag. Bij verergering van de klachten in deze fase de dosering eventueel verlagen tot 10 mg/dag; daarna weer geleidelijk verhogen. Onderhoudsdosering 25–200 mg/dag gedurende ten minste 6 maanden.
Indien in het begin de behandeling gecombineerd wordt met een benzodiazepine, deze geleidelijk afbouwen en staken, terwijl de dosis clomipramine wordt verhoogd tot het gewenste effect bereikt is.
Ouderen
Begindosering: 10 mg 1×/dag; deze geleidelijk in circa 10 dagen titreren tot optimale dosis van 30–50 mg/dag; dit betekent 10 mg 3×/dag tot 25 mg 2×/dag.
Bij een CYP2C19- of CYP2D6-polymorfisme: pas zo nodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.
Zie voor informatie over overschakelen van en naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.
Zie voor informatie over geleidelijk afbouwen het multidisciplinaire document, via Afbouwen overige antidepressiva (2023). De Praktische toelichting ‘Afbouwen overige antidepressiva’ geeft een handig overzicht van de afbouwstappen.
Toediening: De omhulde tablet en de retardtablet in zijn geheel (zonder kauwen) innemen met wat vloeistof. De retardtablet kan op de breukstreep worden gehalveerd; de helft in zijn geheel (zonder kauwen) innemen met wat vloeistof. De omhulde tabletten kunnen met of zonder voedsel worden ingenomen.
Doseringen
Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Tricyclische antidepressiva van tdm-monografie.org.
Depressie
Volwassenen ≤ 60 jaar
Begindosering 25 mg 2 à 3×/dag óf 50 mg 1×/dag. Zonodig geleidelijk met 25 mg om de dag verhogen tot 100–150 mg 1×/dag óf 50 mg 2–3×/dag, zelden 200 mg/dag bij gehospitaliseerde patiënten; de toegevoegde doses voornamelijk 's morgens toedienen. Bij goede respons de behandeling gedurende minstens 6 maanden voortzetten. Bij patiënten met terugkerende depressie (unipolair) de behandeling eventueel gedurende een aantal jaren voortzetten om nieuwe episoden te voorkómen. De onderhoudsdosering is de optimale therapeutische dosering.
Beperk bij voorkeur doseringen hoger dan 150 mg/dag tot gehospitaliseerde patiënten (tot 200–250 mg).
Ouderen > 60 jaar
Begindosering 10 mg 2–3×/dag óf 25 mg 1×/dag. Zo nodig geleidelijk met 10–20 mg om de dag verhogen tot 150 mg per dag; de toegevoegde doses voornamelijk 's morgens toedienen. De onderhoudsdosering is de optimale therapeutische dosering.
Offlabel: Neuropathische pijn
Volwassenen
Volgens de NHG-Standaard Pijn (2023): Begindosering 10–25 mg 1×/dag 's ochtends; verhoog zo nodig met 25 mg elke 1–2 weken. Max 100 mg/dag.
Ouderen
Start met een lage dosering en verhoog de dosering langzaam.
Offlabel: Prikkelbaredarmsyndroom
Volwassenen
Volgens de NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom (PDS) (2022): Begindosering: 10 mg 1×/dag. Max. 20 mg 1×/dag.
Offlabel: Stoppen met roken
Volwassenen (excl. adolescenten en ouderen)
Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Stoppen met roken (2017): De behandeling starten terwijl de patiënt nog rookt en een datum vaststellen om te stoppen met roken na 7–8 dagen behandelen. Begindosering: 25 mg éénmaal per dag; vervolgens elke drie dagen verhogen met 25 mg per dag, tot een onderhoudsdosering van 75 mg per dag gedurende 6–12 weken. Daarna gebruik staken.
Adolescenten en ouderen
Begindosering: 10 mg 1 ×/dag; vervolgens elke drie dagen verhogen met 10 mg per dag, tot een onderhoudsdosering van 30–40 mg per dag gedurende 6–12 weken. Daarna stoppen, afbouwen is niet noodzakelijk.
Bij een CYP2D6-polymorfisme: pas zonodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.
Zie voor informatie over overschakelen van en naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.
Verminderde nierfunctie: voorzichtig titreren.
Verminderde leverfunctie: zorgvuldig titreren; bij de indicatie depressie wordt aangeraden de plasmaspiegel te bepalen.
Zie voor informatie over geleidelijk afbouwen het multidisciplinaire document, via Afbouwen overige antidepressiva (2023). De Praktische toelichting ‘Afbouwen overige antidepressiva’ geeft een handig overzicht van de afbouwstappen.
Toediening: de tabletten heel doorslikken met water.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): Anticholinerge effecten zoals droge mond, obstipatie, mydriase, accommodatiestoornissen, wazig zien, mictiestoornissen. Hyperhidrose. Slaperigheid, vermoeidheid, onrust, grotere eetlust, gewichtstoename, duizeligheid, tremor, hoofdpijn, myoklonie, misselijkheid, libido- en potentiestoornissen.
Vaak (1-10%): anorexie, verwardheid, met desoriëntatie en hallucinaties (m.n. bij ouderen en de ziekte van Parkinson), angststoornissen, agitatie, slaapstoornissen, (hypo)manie, geheugenstoornissen, gapen, nachtmerries, versterkte depressie, delirium, spraakstoornissen, paresthesie, hypertonie, spierzwakte, smaakstoornissen, tinnitus, maag-darmklachten zoals braken en diarree, allergische huidreacties, pruritus, tachycardie; orthostatische hypotensie, galactorroe, verhoogde transaminasenwaarden.
Soms (0,1-1%): psychotische symptomen, convulsies, ataxie, aritmieën; hypertensie.
Zeer zelden (< 0,01%): anafylactische en anafylactoïde reacties incl. hypotensie, trombocytopenie, agranulocytose, leukopenie, eosinofilie, neuroleptisch maligne syndroom, purpura, haaruitval, allergische alveolitis (pneumonitis) met of zonder eosinofilie, urineretentie, glaucoom, cholestatische icterus, hyperpyrexie, verergering van hartfalen, prikkelgeleidingsstoornissen (zoals verlengd QT-interval en 'torsade de pointes'), hepatitis, oedemen, syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH), EEG-veranderingen.
Verder is tijdens de behandeling en vlak na stoppen gemeld: suïcide gedachten en suïcidaal gedrag. Verder: serotoninesyndroom, extrapiramidale symptomen (o.a. acathisie, tardieve dyskinesie), rabdomyolyse, vertraagde ejaculatie, verhoogde prolactinespiegel. Bij gebruik van SSRI's en TCA's neemt, vooral bij een leeftijd > 50 jaar, de kans op botfracturen toe.
Bijwerkingen
Enkele van de hieronder genoemde bijwerkingen zoals hoofdpijn, tremor, stoornis van aandacht, droge mond, obstipatie en verminderd libido zouden ook symptomen kunnen zijn van een depressie en nemen vaak af op het moment dat de depressieve staat verbetert.
Zeer vaak (> 10%): anticholinerge effecten (droge mond, verminderde maag-darmmotiliteit, obstipatie, accommodatiestoornissen, hartkloppingen, tachycardie, verminderde warmte-tolerantie), orthostatische hypotensie. gewichtstoename, duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid, hyperhidrose. Tremoren.
Vaak (1-10%): abnormaal ECG, verlengd QT of QRS-complex, AV-blok, bundeltakblok. Smaakstoornis, paresthesie, ataxie, mydriase. Concentratiestoornis, verwarring. Gewichtstoename, vermoeidheid. Libido– en erectiestoornis.
Soms (0,1-1%): verhoogde intraoculaire druk, convulsies, tinnitus. Hypertensie, allergische huidreacties, tongoedeem. Diarree, braken, urineretentie. (Hypo)manie, angst, slapeloosheid, nachtmerries.
Zelden (0,01-0,1%): verminderde eetlust, gewichtsafname, paralytische ileus, abnormale leverfunctietest, verhoogde waarden alkalinefosfatase, verhoogde transaminasewaarden, geelzucht. Trombocytopenie, agranulocytose, leukopenie, eosinofilie, vergroting speekselklieren. delier (bij oudere patiënten), hallucinaties. Aritmieën, koorts, alopecia, fotosensibilisatie, gynaecomastie.
Verder zijn gemeld: SIADH. Veranderingen in glucosespiegel, hyponatriëmie. Cholestase, hepatitis. Suïcidaal gedrag (tijdens behandeling of vlak na het stoppen). Extrapiramidale stoornis. Agitatie, rusteloosheid, agressie, wanen. Overgevoeligheidsmyocarditis, Brugada-syndroom (demaskering). Orgasmestoornis (bij vrouw), verhoogd libido. Bij gebruik van SSRI's en TCA's neemt vooral boven de leeftijd van 50 jaar de kans op botfracturen toe.
Interacties
Gelijktijdig gebruik met een irreversibele MAO-remmer en een reversibele MAO-A-remmer (moclobemide) is gecontra-indiceerd, vanwege een potentieel fataal serotoninesyndroom. Deze reactie kan tot 14 dagen na de laatste gift van een irreversibele MAO-remmer optreden. Clomipramine daarom niet gebruiken in een periode van 14 dagen vóór of ná gebruik van een irreversibele MAO-remmer. Gebruik van de reversibele MAO-A-remmer moet worden vermeden in de periode van 14 dagen na staken van clomipramine. Er zijn aanwijzingen dat clomipramine al 24 uur na staken van de MAO-A-remmer kan worden gegeven.
De werking van alcohol en andere centraal dempende stoffen kan worden versterkt evenals die van kinidine en andere membraanstabiliserende anti-aritmica, parasympathicolytica en sympathicomimetica zoals adrenaline en noradrenaline (epinefrine en norepinefrine).
Het bloeddrukverlagend effect van centraal werkende antihypertensiva zoals clonidine kan afnemen.
Geleidingsstoornissen kunnen optreden in combinatie met β-blokkers of calciumantagonisten (verapamil).
CYP3A– en CYP2C–inductoren als rifampicine, barbituraten, fenytoïne en carbamazepine en CYP1A2-inductoren (nicotine) kunnen de plasmaspiegels van clomipramine verlagen.
De plasmaspiegels van fenytoïne en carbamazepine kunnen worden verhoogd.
Cimetidine, antipsychotica, fluvoxamine en fluoxetine kunnen de plasmaconcentratie van tricyclische antidepressiva doen stijgen.
Gelijktijdig gebruik met terbinafine, een sterke CYP2D6-remmer met een lange halfwaardetijd, verhoogt de blootstelling aan clomipramine en esmethylclomipramine; dosisverlaging van clomipramine op geleide van de plasmaspiegel is aangewezen.
Gelijktijdig gebruik met valproïnezuur kan via remming van CYP2C en/of UGT-iso-enzymen de spiegel van clomipramine verhogen.
Grapefruitsap verhoogt de spiegel van clomipramine en sint-janskruid verlaagt deze.
Bij gelijktijdig gebruik met andere serotonerge stoffen (als SSRI's, SNRI's, TCA's, buprenorfine, lithium) dient men bedacht te zijn op het serotoninesyndroom. Voor fluoxetine is een 'wash out'-periode aanbevolen van 2-3 weken vóór en ná behandeling met fluoxetine.
Schildklierhormonen versterken de werking.
Bij gebruik van middelen die de bloedstolling verminderen, dient men rekening te houden met een mogelijk verlengde bloedingstijd door serotonerge antidepressiva.
Interacties
Gecontra-indiceerd
Gelijktijdig gebruik van MAO-remmers is volgens de fabrikant gecontra-indiceerd, vanwege de kans op het serotoninesyndroom, evenals gebruik tot 14 dagen na de laatste gift van een irreversibele, niet-selectieve MAO-remmer en gebruik tot 1 dag na de laatste gift van de reversibele MAO-remmer moclobemide. Met gebruik van MAO-remmers niet eerder dan veertien dagen na het staken van nortriptyline beginnen.
Afgeraden
Nortriptyline kan de cardiovasculaire effecten versterken van sympathicomimetica, zoals adrenaline, efedrine, fenylefrine, fenylpropanolamine (zoals in (lokale) anesthetica en neusdecongestiva), isoprenaline, noradrenaline.
Het bloeddrukverlagend effect van centraal werkende antihypertensiva zoals clonidine en methyldopa kan afnemen.
De effecten van anticholinergica (op oog, centraal zenuwstelsel, darmen en blaas) kunnen worden versterkt.
Wees voorzichtig met de combinatie met andere geneesmiddelen die het QT–interval verlengen zoals antiaritmica (zoals kinidine), sommige antipsychotica, sotalol.
Antimycotica zoals fluconazol en terbinafine verhogen de serumconcentratie van tricyclische antidepressiva. Syncope en 'torsade de pointes' zijn gemeld.
Overige combinaties
Serotonerge geneesmiddelen, zoals buprenorfine, verhogen het risico op het serotoninesyndroom, een potentieel levensbedreigende aandoening.
Het sederende effect van alcohol en centraal dempende middelen (zoals antipsychotica, hypnotica, sedativa, anxiolytica) kan worden versterkt. Mogelijk moet de dosis van deze middelen worden verlaagd.
Gelijktijdig gebruik met thyromimetica kan symptomen van hyperthyroïdie geven en het antidepressieve effect versterken.
Het metabolisme van levodopa in de darm wordt versneld, mogelijk door vertraging van de peristaltiek.
Bij gelijktijdige toediening met disulfiram is het optreden van een delier gemeld.
Gelijktijdig gebruik met tramadol kan de kans op insulten verhogen.
Gelijktijdige toediening van nortriptyline met elektroconvulsietherapie kan het risico van de behandeling verhogen.
Zwangerschap
Teratogenese: Ruime ervaring met clomipramine tijdens de zwangerschap wijst niet op een toegenomen kans op aangeboren afwijkingen.
Farmacologisch effect: Bij langdurig gebruik tot aan de partus kunnen, meestal in de loop van de eerste dagen, neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen). Soms vertoond de neonaat anticholinerge verschijnselen (urineretentie, obstipatie). Er is onvoldoende bekend over lange-termijneffecten bij het kind na gebruik van een TCA tijdens de zwangerschap.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt in het 1e en 2e trimester, er is een mogelijk risico bij gebruik in het 3e trimester. Het niet behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap kan nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals vroeggeboorte of een te laag geboortegewicht. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. In verband met veranderende farmacokinetiek in de zwangerschap is het aan te raden om regelmatig plasmaspiegels te bepalen. In het 2e en met name het 3e trimester kunnen de plasmaspiegels dalen en is dosisverhoging misschien noodzakelijk. Wees alert op toxische of onthoudingsverschijnselen bij de pasgeborene.
Zwangerschap
Nortriptyline passeert de placenta.
Teratogenese: Ruime ervaring met amitriptyline tijdens de zwangerschap wijst niet op een toegenomen kans op aangeboren afwijkingen.
Farmacologisch effect: Bij langdurig gebruik tot aan de partus kunnen, meestal in de loop van de eerste dagen, neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen). Soms vertoond de neonaat anticholinerge verschijnselen (urineretentie, obstipatie). Er is onvoldoende bekend over lange-termijneffecten bij het kind na gebruik van een TCA tijdens de zwangerschap.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt in het 1e en 2e trimester, er is een mogelijk risico bij gebruik in het 3e trimester. Het niet behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap kan nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals vroeggeboorte of een te laag geboortegewicht. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. In verband met veranderende farmacokinetiek in de zwangerschap is het aan te raden om regelmatig plasmaspiegels te bepalen. In het 2e en met name het 3e trimester kunnen de plasmaspiegels dalen en is dosisverhoging misschien noodzakelijk. Wees alert op toxische of onthoudingsverschijnselen bij de pasgeborene.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Controleer voor de zekerheid de zuigeling de eerste weken op slecht slapen, sufheid, geïrriteerdheid, veel huilen, slecht drinken en slecht groeien.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe hoeveelheden. De geschatte dagelijkse blootstelling van het kind komt overeen met 2% van de aan het moedergewicht gerelateerde dosis. Nadelige effecten op de zuigeling zijn niet gemeld.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. De voorkeur gaat uit naar monotherapie in zo laag mogelijke dosering. Controleer voor de zekerheid de zuigeling de eerste weken op slecht slapen, sufheid, geïrriteerdheid, veel huilen, slecht drinken en slecht groeien.
Overige: De periode na de bevalling zijn vrouwen extra gevoelig voor psychische stoornissen; 10–15% van de vrouwen krijgt een post partum-depressie. Het gebruik van antidepressiva hoeft geen reden te zijn om met het geven van borstvoeding te stoppen. Bij gelijktijdig gebruik van psychofarmaca en het geven van borstvoeding, gaat de voorkeur gaat uit naar monotherapie in een zo laag mogelijke dosering. Met alle antidepressiva is onvoldoende ervaring opgedaan om een uitspraak te kunnen doen over de effecten op de lange termijn.
Contra-indicaties
- overgevoeligheid voor verwante antidepressiva;
- recent myocardinfarct;
- congenitaal lange QT-syndroom.
Contra-indicaties
- recent myocardinfarct;
- enige vorm van hartblokkade, stoornissen van hartritme of van de kransslagaders.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Controles: Controleer vóór start van de behandeling de bloeddruk, omdat bij bestaande hypotensie of labiele circulatie een bloeddrukdaling op kan treden bij gebruik van dit middel. Het verdient aanbeveling gedurende de behandeling tevens het bloedbeeld te controleren, vooral bij optreden van keelpijn en koorts.
Neurologische effecten: Tricyclische antidepressiva verlagen de convulsiedrempel, wees daarom voorzichtig bij epilepsie en andere predisponerende factoren, zoals hersenbeschadiging, gebruik van antipsychotica, onttrekking van alcohol en anticonvulsieve geneesmiddelen (zoals benzodiazepinen). Staak de behandeling bij ernstige neurologische effecten.
Psychiatrische effecten: Bij behandeling van paniekaanvallen kunnen de klachten tijdens de eerste twee weken verergeren; dan de dosering tijdelijk verlagen (zie de rubriek Doseringen). De kans op acathisie of psychomotorische rusteloosheid is het grootst de eerste twee weken van de behandeling. Dosisverhoging bij patiënten met deze symptomen kan schadelijk zijn. Een eventueel onderliggende psychose of manie kan manifest worden. Staak de behandeling bij ernstige psychiatrische effecten.
Suïciderisico: Bij suïcidaal gedrag in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten jonger dan 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel. De patiënt dient daarnaast niet over grote hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken. Bij verergering van de aandoening, bij suïcidale neigingen of andere psychiatrische symptomen overwegen om de therapie te wijzigen. Patiënten (en zorgverleners) moeten op de hoogte worden gebracht om onmiddellijk medisch advies in te winnen als dergelijke symptomen zich voordoen. TCA's niet gebruiken voor depressie bij personen < 18 jaar; studies hebben geen gunstig effect van TCA's laten zien in deze leeftijdsgroep, en suïcidaliteit en vijandig gedrag kwamen vaker voor.
Tandheelkundige effecten: Vanwege meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen.
Gastro-enterale effecten: Wees voorzichtig bij chronische obstipatie, tricyclische antidepressiva kunnen paralytische ileus veroorzaken, vooral bij ouderen en bedlegerige patiënten.
Anticholinerge effecten: Wees voorzichtig bij mictiestoornis (zoals prostaathypertrofie), hyperthyroïdie (vanwege verergering van cardiale bijwerkingen), acuut nauwe-kamerhoekglaucoom, verhoogde intra-oculaire druk en contactlenzen (vanwege mogelijke corneabeschadiging door verminderde traanproductie en accumulatie van slijmsecretie).
QT-verlenging: eventuele hypokaliëmie behandelen vóór gebruik. Bij ouderen, bij hartaandoeningen (hartfalen, AV-blok, aritmie, angina pectoris) en bij kans op QT-verlenging of 'torsade de pointes' (zoals aangeboren QT-syndroom, klinisch significante bradycardie, elektrolytstoornissen, lever- en nierfunctiestoornissen, bepaalde medicatie en overdosering) is controle van hartfunctie en ECG aangewezen.
Ouderen: Wees voorzichtig bij ouderen vanwege verhoogde gevoeligheid voor antidepressiva, met name komen orthostatische hypotensie en anticholinerge bijwerkingen voor; vooral 's nachts kunnen tricyclische antidepressiva delirante psychosen veroorzaken.
Hypertensieve crisis: Bij bijniermergtumoren (zoals feochromocytoom, neuroblastoom) kan gebruik leiden tot hypertensieve crises.
Elektroconvulsietherapie kan in uitzonderlijke gevallen gelijktijdig plaatsvinden onder zorgvuldige bewaking van de patiënt.
Afbouwen: Een behandeling mag niet plotseling worden gestaakt; de dosering geleidelijk verminderen.
Speciale populaties: voor de indicaties depressie en paniekstoornis niet gebruiken bij kinderen < 18 jaar en voor de indicatie obsessieve-compulsieve stoornis niet gebruiken bij kinderen < 5 jaar, vanwege het ontbreken van langetermijn-veiligheidsgegevens over groei, cognitieve- en gedragsontwikkeling. Wees voorzichtig bij een nier- of leverfunctiestoornis; bij een leveraandoening de leverfunctie periodiek controleren.
Hulpstoffen: Gehydrogeneerde ricinusolie, in sommige tabletten, kan maagklachten en diarree geven.
Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Waarschuwingen en voorzorgen
Controles: Het verdient aanbeveling in de eerste 10 weken van behandeling het bloedbeeld te controleren bij optreden van keelpijn en koorts. Regelmatige controle van de bloeddruk is nodig.
Comorbiditeit: Wees voorzichtig bij patiënten met convulsieve aandoeningen, gevorderde lever- of hart- en vaataandoeningen, mictiestoornis/urineretentie, prostaathypertrofie, hyperthyroïdie, paranoïde symptomen. Demaskering van het Brugada-syndroom is gemeld; gebruik vermijden bij (vermoeden van) het Brugada-syndroom en wees voorzichtig bij risicofactoren, zoals een familiegeschiedenis van hartstilstand of plotselinge dood. Bij patiënten met een zeldzame oogaandoening als een ondiepe voorste oogkamer of een nauwe kamerhoek, kan een aanval van acuut glaucoom geprovoceerd worden door dilatatie van de pupil. Wees bij acuut nauwe-kamerhoekglaucoom en verhoogde intra-oculaire druk voorzichtig met doseren en voer strenge controle uit.
Hartritmestoornissen en ernstige hypotensie kunnen voorkomen bij hoge dosering. Ze kunnen zich ook voordoen bij een normale dosering bij reeds bestaande hartaandoeningen. Vóór aanvang van de behandeling een ECG overwegen om een lang-QT-syndroom uit te sluiten. Wees voorzichtig bij risicofactoren voor QT-verlenging zoals hypocalciëmie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, relevante hartziekte, bradycardie, comedicatie met geneesmiddelen die QT-interval verlengen en congenitaal of verworven QT-verlenging; wees extra voorzichtig bij ouderen, omdat bij hen sprake kan zijn van pro-aritmische aandoeningen. Ook bij hyperthyroïdie of bij gebruik van schildkliermedicatie kunnen hartritmestoornissen voorkomen. Zie voor andere interacties die hartritmestoornissen kunnen geven de rubriek Interacties. Bij aanwezigheid van niet te behandelen risicofactoren regelmatig elektrolyten controleren en ECG beoordelen. Informeer naar plots overlijden van familieleden op jonge leeftijd, omdat dit een indicatie kan zijn van een aangeboren verlengde QT-tijd.
Serotoninesyndroom; Overweeg bij vermoeden van het serotoninesyndroom dosisverlaging of staken van de behandeling, afhankelijk van de ernst van de symptomen.
Suïciderisico: Bij suïcidaal gedrag in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten jonger dan 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel. De patiënt dient daarnaast niet over grote hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken. Bij verergering van de aandoening, bij suïcidale neigingen of andere psychiatrische symptomen overwegen om de therapie te wijzigen. Patiënten (en zorgverleners van patiënten) moeten op de hoogte worden gebracht om onmiddellijk medisch advies in te winnen als dergelijke symptomen zich voordoen. TCA's niet gebruiken voor depressie bij personen < 18 jaar; studies hebben geen gunstig effect van TCA's laten zien in deze leeftijdsgroep, en suïcidaliteit en vijandig gedrag kwamen vaker voor.
Psychiatrische effecten: Behandeling van een depressieve fase bij een bipolaire stoornis met een antidepressivum kan de overgang naar een manische fase versterken. Indien tekenen van een manische fase ontstaan, nortiptyline staken. Gebruik van antidepressiva bij schizofrenie of andere psychotische aandoeningen kan een verergering van psychotische symptomen geven, zoals paranoïde gedachten. Indien gebruik van een antidepressivum noodzakelijk is, altijd in combinatie geven met een antipsychoticum.
Ouderen zijn vaak gevoeliger voor antidepressiva, in het bijzonder komen orthostatische hypotensie en anticholinerge bijwerkingen voor. Nortriptyline veroorzaakt over het algemeen echter minder snel orthostatische hypotensie dan andere tricyclische antidepressiva.
Glucosehuishouding: Depressie en amitriptyline beïnvloeden de glucosehuishouding. Een aanpassing van antidiabetische medicatie kan nodig zijn.
Afbouwen: Onthoudingsverschijnselen zoals hoofdpijn, malaise, misselijkheid, prikkelbaarheid en slaapstoornissen kunnen optreden bij plotseling staken van de behandeling na langdurige toediening, daarom de dosering langzaam afbouwen.
Onderzoeksgegevens: De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar zijn niet vastgesteld.
Rijvaardigheid: Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Overdosering
Symptomen
Convulsies, serotoninesyndroom, ademhalingsdepressie, ernstige aritmieën, cardiale shock en coma. Er zijn zeldzame meldingen gemaakt van een farmacobezoar als gevolg van overdosering met clomipramine met verlengde afgifte.
Therapie
Zie voor de behandeling de monografie op vergiftigingen.info.
Overdosering
Symptomen
Anticholinerge verschijnselen, koorts, ademhalingsdepressie, ernstige aritmieën, cardiale shock, Brugada-syndroom (demaskering) en coma. Verbreding van het QRS-complex hangt samen met de ernst van de toxiciteit. Er zijn grote interindividuele verschillen in reactie, bij volwassenen is een dosis < 1 g al letaal afgelopen.
Neem voor de behandeling van een intoxicatie met nortriptyline contact op met Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Tricyclisch antidepressivum (TCA). Clomipramine remt de heropname van noradrenaline en vooral van serotonine. Clomipramine heeft tevens α1-adrenolytische, anticholinerge en antihistaminerge eigenschappen. Bij opvallend weinig werkzaamheid kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme. Werking: meestal binnen 1 week merkbaar.
Kinetische gegevens
| F | 50% door first-pass-effect. |
| T max | 5 uur (omhulde tablet); 9 uur (Retard). |
| V d | 12–17 l/kg. |
| Overig | Therapeutische plasmaspiegel (clomipramine+desmethylclomipramine): 0,15–0,3 mg/l. |
| Eiwitbinding | 98%. |
| Metabolisering | in de lever, via CYP3A4, CYP2C19 en CYP1A2 tot actief desmethylclomipramine en hydroxylering via CYP2D6 van clomipramine en desmethylclomipramine. |
| Eliminatie | met de urine 66% als oplosbare conjugaten, de rest met de feces. |
| T 1/2el | gem. 21 uur, gem. 36 uur (desmethylclomipramine). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Tricyclisch antidepressivum (TCA) met centraal stimulerende werking. Het remt de synaptische heropname van noradrenaline (norepinefrine) en in geringere mate ook die van serotonine. Daarnaast heeft het sterke antihistaminerge en zwakkere anticholinerge eigenschappen. Bij opvallend weinig werkzaamheid kan er sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme. Het antidepressieve effect zet gewoonlijk in na 2–4 weken, het loskomen van de remming zet eerder in.
Kinetische gegevens
| Overig | nortriptyline is een metaboliet van amitriptyline. |
| F | ca. 51%. |
| T max | ca. 5 uur. |
| V d | 17–25 l/kg. |
| Overig | therapeutische plasmaspiegel: 0,05–0,15 mg/l (therapeutisch venster). |
| Eiwitbinding | 93%. |
| Metabolisering | o.a. hydroxylering via CYP2D6 (genetisch polymorfisme) tot de actieve metaboliet 10-hydroxynortriptyline. |
| Eliminatie | vnl. met de urine als metabolieten. |
| T 1/2el | gem. 26 uur met grote interindividuele variabiliteit, bij poor metabolizers veel langer. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
clomipramine hoort bij de groep tricyclische antidepressiva.
Groepsinformatie
nortriptyline hoort bij de groep tricyclische antidepressiva.