Samenstelling

Samenstelling

Advies

Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat (MTX) is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd (GC). Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen.

Bij de behandeling van colitis ulcerosa is de keuze van het geneesmiddel afhankelijk van de locatie, uitgebreidheid en ernst van de ontsteking, het verwachte beloop en de respons op eerdere medicatie. Corticosteroïden worden toegepast voor remissie-inductie en immunosuppressiva als onderhoudsbehandeling. Aminosalicylaten en TNF-α-blokkers kunnen in beide fasen van de behandeling worden gebruikt. Voor tofacitinib is nog geen advies vastgesteld.

Voor de behandeling van polyarticulaire juveniele idiopatische artritis (JIA), zie de richtlijn Juveniele idiopatische artritis (JIA) op richtlijnendatabase.nl. Voor tofacitinib is geen advies opgesteld.

Voor de behandeling van arthritis psoriatica zie de richtlijn Psoriasis op richtlijnendatabase.nl. Voor tofacitinib is geen advies opgesteld.

Voor de toepassing bij juveniele arthritis psoriatica (PsA) en spondylitis ankylopoetica (SA) is geen advies vastgesteld.

Advies

Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat (MTX) is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd (GC). Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen. Upadacitinib kan bij RA worden ingezet, na falen van een tweede csDMARD of een bDMARD.

De basisbehandeling van constitutioneel eczeem is het dagelijks gebruiken van indifferente middelen. Bij matig eczeem daarnaast behandelen met klasse 1- of klasse 2-corticosteroïden. Bij ernstig eczeem heeft kortdurend dagelijks gebruik (tot 2 à 3 weken) met klasse 3-corticosteroïden de voorkeur, in het gezicht of in huidplooien hebben klasse 1- of klasse 2-corticosteroïden de voorkeur. Bij verbetering corticosteroïden afbouwen. Overweeg pulstherapie met klasse 2-corticosteroïden bij frequente recidieven van ernstig eczeem. Bij de keuze van de zalf- of crèmebasis is de ervaring en voorkeur van de patiënt doorslaggevend. Als lokale therapie onvoldoende effect sorteert, kunnen in de tweedelijnszorg intensievere vormen van lokale behandeling, lichttherapie of systemische middelen worden toegepast. Voor upadacitinib is nog geen plaatsbepaling vastgesteld.

Bij de behandeling van colitis ulcerosa is de keuze van het geneesmiddel afhankelijk van de locatie, uitgebreidheid en ernst van de ontsteking, het verwachte beloop en de respons op eerdere medicatie. Corticosteroïden worden toegepast voor remissie-inductie en immunosuppressiva als onderhoudsbehandeling. Aminosalicylaten en TNF-α-blokkers kunnen in beide fasen van de behandeling worden gebruikt. Voor upadacitinib is nog geen plaatsbepaling vastgesteld.

Bij de behandeling van de ziekte van Crohn is de keuze van het geneesmiddel afhankelijk van de locatie, uitgebreidheid en ernst van de ontsteking, het verwachte beloop en de respons op eerdere medicatie. Corticosteroïden worden toegepast voor remissie-inductie en immunosuppressiva als onderhoudsbehandeling. TNF-α-blokkers kunnen in beide fasen van de behandeling worden gebruikt.

Voor meer informatie over de behandeling van arthritis psoriatica, zie de NVDV–richtlijn Psoriasis.

• ZIN-rapport 2024 upadacitinib Rinvoq® bij de ziekte van Crohn

Indicaties

• Matige tot ernstige actieve reumatoïde artritis bij volwassenen die onvoldoende reageerden op of intolerant zijn voor DMARD's. In combinatie met methotrexaat, of als dat niet verdragen wordt of niet geschikt is, ook als monotherapie;
• Actieve arthritis psoriatica (PsA) bij volwassenen die onvoldoende reageerden op of intolerant zijn voor DMARD's, in combinatie met methotrexaat;
• Colitis ulcerosa bij volwassenen die onvoldoende reageerden op, of intolerant zijn voor DMARD's, in combinatie met methotrexaat;
• Actieve polyarticulaire juveniele idiopathische artritis (JIA) (reumafactor-positieve [RF+] of -negatieve [RF-] polyartritis en uitgebreide oligoartritis) en juveniele arthritis psoriatica (PsA) bij kinderen ≥ 2 jaar, die onvoldoende reageerden op eerdere behandeling met DMARD’s. In combinatie met methotrexaat, of als dat niet verdragen wordt of niet geschikt is, als monotherapie;
• Actieve spondylitis ankylopoetica (SA) bij volwassenen die onvoldoende reageerden op conventionele behandeling.

Gerelateerde informatie

• Reumatoïde artritis
• colitis ulcerosa

Indicaties

• Matige tot ernstige actieve reumatoïde artritis bij volwassenen als monotherapie of in combinatie met methotrexaat, die onvoldoende reageren op één of meer DMARD's of deze niet verdragen.
• Actieve arthritis psoriatica bij volwassenen als monotherapie of in combinatie met methotrexaat, die onvoldoende reageren op één of meer DMARD's of deze niet verdragen.
• Axiale spondyloartritis:
  • Actieve, niet-radiografische axiale spondyloartritis bij volwassenen met objectieve tekenen van ontsteking, zoals een verhoogd C-reactief proteïne (CRP) en/of 'magnetic resonance imaging' (MRI), die onvoldoende reageren op niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID’s).
  • Actieve spondylitis ankylopoetica bij volwassenen die onvoldoende reageren op conventionele behandeling.
• Matig tot ernstig constitutioneel eczeem bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar die in aanmerking komen voor systemische therapie.
• Matige tot ernstige actieve colitis ulcerosa bij volwassenen die onvoldoende of niet meer reageren op of intolerant zijn voor een conventionele behandeling of een 'biological'.
• Matige tot ernstige actieve ziekte van Crohn bij volwassenen die onvoldoende reageren op, of niet meer reageren op, of intolerant zijn voor een conventionele behandeling of een ‘biological’.

Gerelateerde informatie

• Reumatoïde artritis
• colitis ulcerosa
• constitutioneel eczeem
• ziekte van Crohn

Doseringen

Behandeling niet starten bij volwassenen met een hemoglobinewaarde < 5,6 mmol/l, ANC < 1000 cellen/mm³ of lymfocytenaantal < 750 cellen/mm³. Bij kinderen niet starten bij een hemoglobinewaarde < 6,1 mmol/l of ANC < 1200 cellen/mm³.

Voor onderbreking of staken van de behandeling bij bijwerkingen (anemie, neutropenie, lymfocytopenie), zie de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, tabellen 3, 4 en 5).

Bij verminderde nierfunctie: bij creatinineklaring < 30 ml/min (incl. hemodialyse): 10 mg 2×/dag (bij normale nierfunctie) verlagen naar 5 mg 2×/dag en 5 mg 2×/dag (normale functie) verlagen naar 5 mg 1×/dag.

Bij verminderde leverfunctie: bij Child-Pughscore 7–9: 10 mg 2×/dag (normale functie) verlagen naar 5 mg 2×/dag en 5 mg 2×/dag (normale functie) verlagen naar 5 mg 1×/dag; toepassing bij Child-Pughscore 10–15 is gecontra-indiceerd.

Bij combinatie met een sterke CYP3A4 remmer óf een matig-sterke CYP3A4 remmer met ook sterke CYP2C19 remmende eigenschappen (bv. fluconazol): bij 10 mg 2×/dag verlagen naar 5 mg 2×/dag en bij 5 mg 2×/dag verlagen naar 5 mg 1×/dag.

Toediening

• Innemen met of zonder voedsel;
• Bij slikproblemen mogen de gewone tabletten worden geplet en dan ingenomen met water;
• De tablet met gereguleerde afgifte heel innemen; niet op kauwen, pletten of breken;
• De drank toedienen met behulp van de bijgesloten 'press-in bottle adapter' en de doseerspuit voor orale toediening.

Doseringen

Controleer vóór aanvang en tijdens de behandeling het absolute neutrofielenaantal (ANC), het absolute lymfocyten aantal (ALC) en het hemoglobinegehalte. Behandeling niet beginnen of voortzetten bij een ANC < 1 × 10⁹ cellen/l, een ALC < 0,5 × 10⁹ cellen/l, of een hemoglobinegehalte < 5 mmol/l.

Verminderde nierfunctie: bij een licht tot matig verminderde nierfunctie is geen dosisaanpassing nodig. Bij een ernstig verminderde nierfunctie 15 mg 1×/dag (bij colitis ulcerosa en ziekte van Crohn: inductiedosering 30 mg 1×/dag en onderhoudsdosering 15 mg 1×/dag). Er zijn geen gegevens bij eindstadium nierfalen.

Verminderde leverfunctie: bij een licht tot matig verminderde leverfunctie is een aanpassing van de dosering niet nodig. Gebruik bij een ernstig verminderde leverfunctie is gecontra-indiceerd wegens het ontbreken van gegevens.

Toediening: De tabletten in zijn geheel (niet breken of kauwen) innemen met of zonder voedsel, op een moment naar keuze.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): pneumonie, griep, herpes zoster, urineweginfectie, sinusitis, bronchitis, (naso)faryngitis. Anemie, lymfopenie. Hoofdpijn. Hypertensie. Hoesten. Buikpijn, braken, diarree, misselijkheid, gastritis, dyspepsie. Huiduitslag, acne. Gewrichtspijn. Perifeer oedeem. Stijging creatinekinase.

Soms (0,1-1%): tuberculose, diverticulitis, pyelonefritis, cellulitis, herpes simplex, virale gastro-enteritis, virale infectie. Niet-melanome huidkanker, longkanker. Leukopenie, neutropenie. Dyslipidemie, hyperlipidemie, dehydratie. Slapeloosheid. Paresthesie. Veneuze trombo-embolie (PE, DVT en retinale veneuze trombose). Myocardinfarct. Dyspneu, bijholteverstopping. Erytheem, jeuk. Gewrichtszwelling, tendinitis. Koorts, vermoeidheid. Stijging van leverenzymwaarden (transaminasen, γ-GT), creatinine, cholesterol, LDL. Gewichtstoename. Ligamentverstuiking, spierverrekking.

Zelden (0,01-0,1%): (uro)sepsis, uitgezaaide tuberculose, necrotiserende fasciitis, bacteriëmie, Pneumocystis jiroveci-pneumonie, bacteriële pneumonie (o.a. pneumokokken), cytomegalovirusinfectie, bacteriële artritis. Lymfoom. Leverfunctietest abnormaal. Skeletspierstelselpijn.

Zeer zelden (< 0,01%): tuberculose van het centrale zenuwstelsel, cryptokokkenhersenvliesontsteking, necrotiserende fasciitis, encefalitis, stafylokokken-bacteriëmie, Mycobacterium avium complex-infectie, atypische mycobacteriële infectie.

Verder zijn gemeld: angio-oedeem, urticaria, overgevoeligheidsreactie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): bovensteluchtweginfectie. Acne.

Vaak (1-10%): bronchitis, herpes zoster, (orale) herpes simplex, folliculitis, influenza, urineweginfectie, pneumonie. Niet-melanome huidkanker. Neutropenie, anemie, lymfopenie. Hypercholesterolemie, hyperlipidemie. Hoesten. Misselijkheid, buikpijn. Huiduitslag, urticaria. Koorts, vermoeidheid. Hoofdpijn, duizeligheid. Vertigo. Verhoogde waarden creatinekinase in bloed, verhoging ALAT en ASAT. Gewichtstoename.

Soms (0,1-1%): ernstige overgevoeligheidsreacties (waaronder anafylaxie, angio-oedeem). Pneumonie, orale candidiase, diverticulitis, sepsis. Hypertriglyceridemie. Gastro-intestinale perforatie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Tofacitinib wordt gemetaboliseerd door CYP3A4. Combinatie met krachtige CYP3A4-remmers (ketoconazol) of wanneer gelijktijdige toediening van één of meer geneesmiddelen leidt tot zowel matige remming van CYP3A4 als krachtige remming van CYP2C19 (bv. fluconazol) verhoogt de blootstelling aan tofacitinib; verlaag de dosering (zie rubriek Doseringen). De blootstelling wordt verlaagd bij combinatie met een krachtige CYP-inductor (rifampicine). Gelijktijdige toediening wordt niet aanbevolen.

Vermijd de combinatie met biologische DMARD's zoals TNF-α-antagonisten en interleukine-antagonisten, en met krachtige immunosuppressiva zoals azathioprine, ciclosporine en tacrolimus, vanwege de kans op verhoogde immunosuppressie en een toegenomen kans op infectie.

Niet combineren met levende vaccins, bv. Varicella zostervaccin. Vaccinatie met levende vaccins ten minste 2, bij voorkeur 4 weken vóór aanvang van de behandeling met tofacitinib afronden.

Interacties

Upadacitinib wordt hoofdzakelijk omgezet door CYP3A4. Daarom kan de blootstelling aan upadacitinib worden beïnvloed door geneesmiddelen die CYP3A4 sterk remmen of induceren.

Bij gelijktijdige toediening met sterke CYP3A4-remmers (zoals itraconazol, ketoconazol, claritromycine, posaconazol, voriconazol, grapefruit) neemt de blootstelling aan upadacitinib toe; overweeg alternatief voor de CYP3A4-remmer bij langdurig gebruik. Vermijd gebruik van grapefruit-/pompelmoessap. Zie rubriek Dosering voor dosisaanpassingen bij combinatie met sterke CYP3A4-remmer.

Bij gelijktijdig gebruik van CYP3A4-inductoren (zoals rifampicine en fenytoïne) neemt de blootstelling aan upadacitinib af. Controleer ziekteactiviteit bij gelijktijdig gebruik.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens. Bij dieren teratogeen gebleken.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

Overig: Een vruchtbare vrouw dient effectieve anticonceptieve maatregelen te treffen tijdens en gedurende ten minste 4 weken na de laatste dosis.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens. Bij dieren teratogeen gebleken (effecten in botten en hart)

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende de behandeling én tot ten minste 4 weken na de laatste dosis. Instrueer meisje en/of ouders om contact op te nemen met behandeld arts bij begin menstruatie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja, bij dieren. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend bij de mens. Ja, bij dieren.

Farmacologisch effect: Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• actieve tuberculose (TBC);
• ernstige infecties zoals sepsis, of opportunistische infecties;
• ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 10–15).

Zie ook de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.

Contra-indicaties

• actieve tuberculose of actieve ernstige infectie;
• ernstige leverfunctiestoornis.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Zwangerschap.

Waarschuwingen en voorzorgen

Let op! Alleen starten wanneer er geen geschikte behandelalternatieven beschikbaar zijn voor:

• patiënten ≥ 65 jaar; het risico op MACE, maligniteiten, ernstige infecties en overlijden ongeacht de oorzaak, is verhoogd, ook bij gebruik andere JAK-remmers;
• patiënten met een (voorgeschiedenis van) atherosclerotische cardiovasculaire aandoening of andere cardiovasculaire risicofactoren (zoals patiënten die roken of eerder langdurig hebben gerookt);
• patiënten met risicofactoren voor maligniteiten (bv. bij een aanwezige maligniteit of een maligniteit in de voorgeschiedenis).

Bij actieve infecties niet starten met de behandeling, ook niet bij lokale infecties. Weeg de risico's en voordelen af bij patiënten met recidiverende infecties, voorgeschiedenis van een ernstige of opportunistische infectie, reisverleden in gebieden met endemische mycosen, verhoogde vatbaarheid (bv. diabetes mellitus, ouderdom, lymfopenie). Monitor op tekenen van infectie tijdens en na de behandeling; onderbreek de behandeling als een opportunistische of een ernstige infectie (bv. sepsis) optreedt.

Behandeling niet beginnen bij een hemoglobinewaarde < 5,6 mmol/l of ANC < 1000 cellen/mm³. Bij kinderen niet starten bij een hemoglobinewaarde < 6,1 mmol/l of ANC < 1200 cellen/mm³. Controleer deze waarden bij aanvang, na 4–8 weken en dan iedere 3 maanden. Onderbreek of verlaag, zo nodig tijdelijk, de toediening indien de waarde van twee achtereenvolgende testen hieronder valt.

Behandeling niet beginnen bij een lymfocytenaantal < 750 cellen/mm³. Controleer voor aanvang en dan iedere 3 maanden.

Wees voorzichtig bij verhoogde leverenzymwaarden van alanineaminotransferase (ALAT) of aspartaataminotransferase (ASAT), vooral bij het starten in combinatie met potentieel hepatotoxische geneesmiddelen zoals methotrexaat. Controleer na starten regelmatig de leverenzymwaarden. Zoek bij verhoging van de waarden naar oorzaken om mogelijke gevallen van door geneesmiddelen veroorzaakt leverletsel, vast te stellen.

Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van chronische longziekte omdat er meer kans op infecties kan zijn. Voorvallen van interstitiële longziekte (sommige fataal) zijn gemeld bij tofacitinib, hoewel de rol van Janus-kinase (JAK)-remming bij deze gevallen niet bekend is. Wees voorzichtig bij de behandeling van Aziatische RA-patiënten. Ze hebben een hoger risico op interstitiële longziekte.

Test op TBC (actief of latent) vooraf en tijdens de behandeling. Behandel bij een positieve uitslag vóór start tofacitinib. Overweeg behandeling bij een negatieve uitslag en een voorgeschiedenis van een latente of actieve TBC met onbekende behandelverloop of bij risicofactoren voor een TBC-infectie. Controleer patiënten op de ontwikkeling van verschijnselen van TBC.

Virale reactivering is gemeld, inclusief gevallen van het herpesvirus (bv. herpes zoster). Controleer vóór aanvang en gedurende de behandeling op virale hepatitis. Behandeling kan incidentie van herpes zoster verhogen bij patiënten van Japanse of Koreaanse afkomst, bij patiënten met een lang bestaande RA, die eerder zijn behandeld met twee of meer biological DMARD's, bij patiënten met een ALC < 1000 cellen/mm³ of bij patiënten die worden behandeld met 2×/dag 10 mg tofacitinib.

Overweeg progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) bij immunosuppressieve patiënten met neurologische symptomen die nieuw zijn of verergeren. Ten minste één bevestigd geval is gemeld bij RA-patiënten die tofacitinib kregen na het in de handel brengen. PML kan fataal zijn.

Ernstige gevallen van veneuze trombo-embolie, waaronder longembolie (LE), waarvan sommige fataal, en diepveneuze trombose (DVT) zijn waargenomen. Bij patiënten met RA en ≥ 50 jaar met ten minste één extra cardiovasculaire risicofactor, is een dosisafhankelijk verhoogd risico op VTE waargenomen, vergeleken met TNF-remmers. Mogelijk komen voorvallen van VTE vaker voor bij een D-dimeerspiegel ≥ 2× ULN na 12 maanden behandeling.

• Bij risicofactoren voor ernstige ongewenste cardiovasculaire voorvallen (MACE) of risicofactoren voor maligniteiten alleen gebruiken als er geen geschikte behandelalternatieven zijn.
• Wees voorzichtig bij andere risicofactoren voor VTE dan MACE of met risicofactoren voor maligniteiten. Andere risicofactoren voor VTE dan MACE of risicofactoren voor maligniteiten zijn onder andere: eerdere VTE, patiënten die een zware operatie moeten ondergaan, beperkingen in mobiliteit, gebruik van gecombineerde hormonale anticonceptiva of hormonale substitutietherapie, erfelijke stollingsziekte. Tijdens de behandeling periodiek opnieuw beoordelen of er veranderingen zijn in het risico op VTE.
• Overweeg om bij patiënten met RA en bekende risicofactoren voor VTE de D-dimeerspiegels te controleren na een behandeling van ongeveer 12 maanden. Stel bij een D-dimeerconcentratie ≥ 2× ULN eerst vast of de klinische voordelen opwegen tegen de risico’s, voordat wordt besloten tot voortzetting van de behandeling.

Adviseer patiënten om direct medische hulp in te roepen als zij symptomen van VTE ervaren tijdens de behandeling. Monitor alle patiënten op verschijnselen en symptomen van diepveneuze trombose en longembolie. Staak de behandeling bij symptomen van DVT/LE, evalueer en geef passende behandeling.

Voorvallen van ernstige cardiovasculaire voorvallen (MACE) zijn gemeld. Bij patiënten met RA en ≥ 50 jaar met ten minste één extra cardiovasculaire risicofactor werd een hoger percentage van ernstige nadelige cardiovasculaire voorvallen (MACE), gedefinieerd als cardiovasculair overlijden, niet-fataal myocardinfarct (MI) en niet-fatale beroerte, waargenomen bij tofacitinib vergeleken met TNF-remmers. Tofacitinib alleen gebruiken bij patiënten ≥ 65 jaar, bij patiënten die roken of langdurig gerookt hebben en patiënten met een geschiedenis van een atherosclerotische cardiovasculaire ziekte of andere cardiovasculaire risicofactoren, als er geen geschikte behandelingsalternatieven beschikbaar zijn.

Wees voorzichtig bij ernstige vernauwing van het maag-darmkanaal bij gebruik van 11 mg tablet met gereguleerde afgifte. Er zijn zeldzame meldingen van obstructieve symptomen bij inname van niet-vervormbare formulering met gereguleerde afgifte.

Er is meer kans op maligniteiten, in het bijzonder longkanker, lymfoom en niet melanoom huidkanker (NMSC) bij gebruik van tofacitinib in vergelijking met TNF–α–remmers, op basis van gegevens van veiligheidsonderzoek bij RA-patiënten ≥ 50 jaar met ten minste 1 bijkomende cardiovasculaire risicofactor. Ook andere maligniteiten zijn waargenomen waaronder, maar niet beperkt tot borstkanker, melanoom, prostaatkanker en pancreaskanker. Alleen gebruiken als er geen geschikte behandelalternatieven zijn bij patiënten ≥ 65 jaar, patiënten die roken of in het verleden langdurig hebben gerookt en patiënten met andere risicofactoren voor maligniteiten (bv. huidige maligniteit of een voorgeschiedenis van maligniteit anders dan met succes behandelde NMSC) . Onderzoek periodiek de huid, vooral bij risicofactoren voor huidkanker.

Retinale veneuze trombose (RVT) is gemeld. Informeer patiënt om direct medische hulp in te roepen bij symptomen die wijzen op RVT.

Niet combineren met levende vaccins; houd bij de eventuele toediening van levende vaccins voorafgaand aan de behandeling met tofacitinib rekening met de mate van immuuncompetentie van de patiënt. Vaccinatie met levende vaccins in principe toepassen ten minste 2 weken, maar beter 4 weken, vóór aanvang van de behandeling.

Controleer na 8 weken behandelen de lipidenparameters; bij afwijkingen behandelen volgens de geldende richtlijnen.

Gevallen van gastro-intestinale perforaties zijn gemeld. Wees voorzichtig bij een verhoogd risico (bv. bij voorgeschiedenis van diverticulitis, gelijktijdig gebruik van corticosteroïden en/of NSAID's). Evalueer bij nieuw ontstane abdominale verschijnselen.

Bij optreden hypoglykemie eventueel de dosis medicatie bij diabetes aanpassen. Hypoglykemie is gemeld bij patiënten die medicatie bij diabetes gebruiken.

Fracturen zijn gemeld. Wees voorzichtig bij bekende risicofactoren voor fracturen zoals hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht en gebruik van corticosteroïden, ongeacht de indicatie of de dosering.

De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 2 j. met polyarticulaire JIA en juveniele PsA zijn niet vastgesteld. Voor de overige indicaties zijn deze niet vastgesteld voor < 18 j. Er is weinig ervaring bij ouderen > 75 jaar.

Waarschuwingen en voorzorgen

Alleen starten wanneer er geen geschikte behandelingsalternatieven beschikbaar zijn voor:

• patiënten ≥ 65 jaar; het risico op MACE, maligniteiten, ernstige infecties en overlijden ongeacht de oorzaak, is verhoogd, ook bij gebruik van andere JAK-remmers;
• patiënten met een (voorgeschiedenis van) atherosclerotische cardiovasculaire aandoening of andere cardiovasculaire risicofactoren (zoals patiënten die roken of eerder langdurig hebben gerookt);
• patiënten met risicofactoren voor maligniteiten (bv. bij een aanwezige maligniteit of een maligniteit in de voorgeschiedenis).

Controleer hematologische parameters. Behandeling niet beginnen of tijdelijk onderbreken bij patiënten met een absolute lymfocytentelling (ALC) < 0,5 × 10⁹ cellen/l, een absolute neutrofielentelling (ANC) < 1 × 10⁹ cellen/l of een hemoglobinewaarde (Hb) < 5 mmol/l. Behandeling starten of hervatten wanneer hoeveelheid boven deze waarde terugkeren. Controleer bij aanvang van de behandeling en daarna niet later dan 12 weken. Evalueer vervolgens tijdens de controle van de patiënt.

Bij actieve infecties niet starten. Weeg de risico's en voordelen af bij patiënten met meer kans op infecties, bv. op basis van voorgeschiedenis, blootstelling aan TBC, reisverleden (gebieden met endemische TBC of mycosen). Monitor op tekenen van infectie tijdens en na de behandeling; onderbreek de behandeling als een opportunistische of een ernstige infectie optreedt.

Test op TBC vooraf en tijdens de behandeling.

Virale reactivering is gemeld, inclusief gevallen van het herpesvirus (bv. herpes zoster). Controleer vóór start en gedurende behandeling op virale hepatitis. Het risico op herpes zoster lijkt hoger te zijn bij Japanse patiënten.

Controleer bij starten de levertransaminasen en daarna tijdens de routinecontrole. Onderbreek behandeling bij toename ALAT en ASAT en vermoeden van door upadacitinib geïnduceerd leverletsel tot deze diagnose is uitgesloten.

Voorvallen van MACE zijn gemeld (major adverse cardiac event). Bij patiënten ≥ 50 jaar met RA met ten minste één extra cardiovasculaire risicofactor werd een hoger percentage van MACE, gedefinieerd als cardiovasculair overlijden, niet-fataal myocardinfarct (MI) en niet-fatale beroerte, waargenomen bij tofacitinib vergeleken met TNF-remmers. Upadacitinib alleen gebruiken bij patiënten ≥ 65 jaar, bij patiënten die al lang roken of langdurig gerookt hebben en patiënten met een geschiedenis van een atherosclerotische cardiovasculaire ziekte of andere cardiovasculaire risicofactoren, als er geen geschikte behandelingsalternatieven beschikbaar zijn.

Voorvallen van diepveneuze trombose (DVT) en longembolie (LE) zijn gemeld. Bij patiënten ≥ 50 jaar met RA en ten minste één extra cardiovasculaire risicofactor, is een hoger percentage van VTE, waaronder DVT en LE, waargenomen met tofacitinib (een andere JAK-remmer) vergeleken met TNF-remmers. Gebruik upadacitinib alleen als er geen alternatief beschikbaar is. Risicofactoren voor VTE anders dan cardiovasculair of maligniteiten, zijn hoge leeftijd, obesitas, een voorgeschiedenis van DVT/LE, het ondergaan van een operatie en bij langdurige immobiliteit. Monitor op risicofactoren. Staak de behandeling bij symptomen van DVT/LE, evalueer en geef passende behandeling.

Het risico op maligniteiten waaronder lymfoom is verhoogd bij gebruik van immunomodulerende middelen, waaronder JAK-remmers. Het aantal maligniteiten, met name longkanker, lymfoom en niet-melanoom huidkanker (NMSC) nam toe in onderzoek met tofacitinib. Onderzoek periodiek de huid, vooral bij risicofactoren voor huidkanker.

Diverticulitis en gastro-intestinale perforaties zijn gemeld. Wees voorzichtig bij mogelijk risico op een gastro-intestinale perforatie (bv. divertikelziekte, voorgeschiedenis van diverticulitis, of bij gebruik van NSAID's, corticosteroïden en opioïden). Het risico op het ontwikkelen van een darmperforatie is verhoogd bij een actieve ziekte van Crohn. Laat patiënten met (nieuwe) buikklachten direct contact opnemen.

Gebruik geen levende, verzwakte vaccins tijdens of onmiddellijk vóór de behandeling wegens het ontbreken van gegevens over de respons op vaccinatie met levende of geïnactiveerde vaccins bij patiënten die upadacitinib krijgen. Zorg vóór start behandeling voor voldoende vaccinaties inclusief een profylactische vaccinatie tegen herpes zoster.

Controleer lipidenparameters 12 weken na aanvang en daarna volgens protocol. Behandeling met upadacitinib is in verband gebracht met een toename in lipidenparameters.

Bij optreden van hypoglykemie, eventueel de dosis van antidiabetica aanpassen. Hypoglykemie is gemeld na aanvang van het gebruik van JAK-remmers bij patiënten die medicatie voor diabetes krijgen.

Onderzoeksgegevens: De veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld bij kinderen <12 jaar met constitutioneel eczeem, bij kinderen < 18 jaar met reumatoïde artritis, arthritis psoriatica, axiale spondyloartritis, colitis ulcerosa of ziekte van Crohn en bij ouderen ≥75 jaar. Er is weinig ervaring bij ouderen > 75 jaar met RA, arthritis psoriatica of axiale spondyloartritis. Het gebruik is niet onderzocht bij patiënten met eindstadium nierfalen.

Overdosering

Voor meer informatie over een vergiftiging met tofacitinib neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Neem voor (meer) informatie over een vergiftiging met upadacitinib contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Immunosuppressivum. Remt selectief Januskinase (JAK)1 en JAK3. Januskinasen zijn enzymen die intracellulaire signalen van celoppervlaktereceptoren omzetten voor een aantal cytokinen en groeifactoren die een rol spelen bij hematopoëse, ontsteking en de afweerfunctie. Door JAK1 en JAK3 te remmen zwakt de signaaltransductie van interleukinen (IL-2, -4, -6, -7, -9, -15, -21) en interferon type I en II af en moduleert tofacitinib de immuun- en ontstekingsreactie.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Upadacitinib is een immunosuppressivum. Het remt selectief en reversibel Januskinase (JAK). Januskinasen zijn intracellulaire enzymen die cytokine of groeifactorsignalen overbrengen die betrokken zijn bij hematopoëse, ontsteking en de afweerfunctie. Upadacitinib remt deze intracellulaire signaalroutes van signaaltransducers en activatoren van transcriptie (STAT's). Het remt JAK1 of JAK1/3 en in mindere mate JAK-2. JAK-remmers vallen onder de 'targeted synthetic DMARD's' (tsDMARD's).

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

tofacitinib hoort bij de groep immunosuppressiva, selectieve.

• abatacept (L04AA24) Vergelijk
• anifrolumab (L04AG11) Vergelijk
• apremilast (L04AA32) Vergelijk
• avacopan (L04AJ05) Vergelijk
• baricitinib (L04AF02) Vergelijk
• belatacept (L04AA28) Vergelijk
• belimumab (L04AG04) Vergelijk
• danicopan (L04AJ09) Vergelijk
• deucravacitinib (L04AF07) Vergelijk
• eculizumab (L04AJ01) Vergelijk
• everolimus (bij transplantatie) (L04AH02) Vergelijk
• filgotinib (L04AF04) Vergelijk
• imlifidase (L04AA41) Vergelijk
• leflunomide (L04AK01) Vergelijk
• mycofenolaatmofetil (L04AA06) Vergelijk
• mycofenolzuur (L04AA06) Vergelijk
• pegcetacoplan (L04AJ03) Vergelijk
• ravulizumab (L04AJ02) Vergelijk
• sirolimus (L04AH01) Vergelijk
• sutimlimab (L04AJ04) Vergelijk
• thymocytenglobuline (L04AA04) Vergelijk
• upadacitinib (L04AF03) Vergelijk
• vedolizumab (L04AG05) Vergelijk

Groepsinformatie

upadacitinib hoort bij de groep immunosuppressiva, selectieve.

• abatacept (L04AA24) Vergelijk
• anifrolumab (L04AG11) Vergelijk
• apremilast (L04AA32) Vergelijk
• avacopan (L04AJ05) Vergelijk
• baricitinib (L04AF02) Vergelijk
• belatacept (L04AA28) Vergelijk
• belimumab (L04AG04) Vergelijk
• danicopan (L04AJ09) Vergelijk
• deucravacitinib (L04AF07) Vergelijk
• eculizumab (L04AJ01) Vergelijk
• everolimus (bij transplantatie) (L04AH02) Vergelijk
• filgotinib (L04AF04) Vergelijk
• imlifidase (L04AA41) Vergelijk
• leflunomide (L04AK01) Vergelijk
• mycofenolaatmofetil (L04AA06) Vergelijk
• mycofenolzuur (L04AA06) Vergelijk
• pegcetacoplan (L04AJ03) Vergelijk
• ravulizumab (L04AJ02) Vergelijk
• sirolimus (L04AH01) Vergelijk
• sutimlimab (L04AJ04) Vergelijk
• thymocytenglobuline (L04AA04) Vergelijk
• tofacitinib (L04AF01) Vergelijk
• vedolizumab (L04AG05) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• immunosuppressiva, selectieve

Indicaties

• Reumatoïde artritis
• colitis ulcerosa

Externe links

• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• immunosuppressiva, selectieve

Indicaties

• Reumatoïde artritis
• colitis ulcerosa
• constitutioneel eczeem
• ziekte van Crohn

Externe links

• Geneesmiddelinformatie voor patiënten