Advies
Maak voor het beleid bij symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden onderscheid tussen acute ischemie van het (onder)been en chronisch obstructief arterieel vaatlijden. Verwijs bij verdenking op acute ischemie met spoed voor antistolling met heparine en zo nodig revascularisatie. Geef zo nodig pijnstilling. Het beleid bij chronisch obstructief arterieel vaatlijden omvat in alle gevallen cardiovasculair risicomanagement, incl. een trombocytenaggregatieremmer. Bij claudicatio intermittens is gesuperviseerde looptraining geïndiceerd. Verwijs bij kritieke ischemie voor aanvullend onderzoek en aanvullende behandeling. Het effect van geneesmiddelen die de arteriële doorbloeding gunstig zouden beïnvloeden, zoals pentoxifylline of iloprost, is zeer beperkt.
Behandelplan
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Acute ischemie
Naast spoedverwijzing naar een vaatchirurg bestaat het niet-medicamenteuze beleid uit comfort bieden, voetverzorging en het advies de benen liever laag dan hoog te houden 1.
Chronisch obstructief arterieel vaatlijden
- indien van toepassing: stoppen met roken, zie ook stoppen met roken
- voldoende bewegen (volgens Beweegrichtlijnen 2017) 4
- gezond eten (volgens Richtlijnen Goede Voeding 2015) 5
- optimaliseren gewicht (streefgewicht BMI 20-25)
Behandel bij claudicatio intermittens daarnaast de lokale klachten conservatief door middel van:
- gesuperviseerde looptraining van een gespecialiseerde oefen- of fysiotherapeut gedurende ≥ 6 maanden;
- voetverzorging.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling, zie stap 2.
Verwijs bij kritieke ischemie naar een vaatchirurg voor aanvullend onderzoek en zo nodig invasieve behandeling. Looptraining is ook zinvol na een chirurgische interventie.
Verwijs de patiënt voor meer informatie naar thuisarts.nl.
Toelichting
Bij acute en bij kritieke ischemie is de weefseldoorbloeding ernstig verstoord waardoor verlies van delen van de extremiteiten dreigt. Behandeling is gericht op het behoud van de extremiteit door het vergroten van de doorgang van de geobstrueerde vaten. Afhankelijk van de locatie en het karakter van de obstructie kan vervolgens gekozen worden voor een endovasculaire of open operatieve behandeling door de interventieradioloog of vaatchirurg. Na een chirurgische interventie kan bij kritieke ischemie looptraining zinvol zijn.
Bij claudicatio intermittens leidt verminderde weefseldoorstroming tot pijnklachten bij inspanning. Verbetering van de weefselperfusie is te bereiken met gesuperviseerde looptraining en, indien van toepassing, door te stoppen met roken. Gesuperviseerde looptraining leidt tot een toename van de pijnvrije en maximale loopafstand. Gesuperviseerde looptraining is effectiever dan alleen een loopadvies bij patiënten met chronisch obstructief arterieel vaatlijden 1.
Door de verminderde weefseldoorstroming is de wondgenezing trager. Voorkom daarom zo goed mogelijk schade aan de weefsels door manipulatie (bv. door verbandwissel, reinigen, etc) en verwijs bij eeltvorming, drukplekken en ulcera naar een pedicure, podotherapeut of voetenteam.
Bij kwetsbare ouderen dienen de nadelen van een operatie of amputatie en de matige revalidatiekansen en eventuele cardiovasculaire comorbiditeit te worden afgewogen tegen de potentiële voordelen. Bij een acceptabele pijnbeleving en bij een stabiel ulcus of beperkte en stabiele necrose kan het beleid bestaan uit wondzorg en/of pijnbestrijding.
-
Start/optimaliseer medicamenteus beleid
-
Acute ischemie
Geef zo nodig pijnstilling (paracetamol, opioïden ).
Verwijs met spoed naar een vaatchirurg voor ontstolling met heparine en zo nodig revascularisatie.
-
Chronisch obstructief arterieel vaatlijden
Claudicatio intermittens
Start medicatie voor secundaire preventie van hart- en vaatziekten:
- Antihypertensivum: ACE-remmer
- Cholesterolverlagende therapie: statine
Zie verder voor details de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.
Start daarnaast een trombocytenaggregatieremmer (ook bij ouderen 6 7):
Na bypass distaal van knie: acetylsalicylzuur +clopidogrel. 8
Bij veneuze bypass: vitamine K-antagonist (acenocoumarol of fenprocoumon) gedurende 2 jaar 8.
Kritieke ischemie
Geef zo nodig pijnstilling (paracetamol, opioïden).
Verwijs naar de vaatchirurg voor aanvullend onderzoek en het maken van een behandelplan (revascularisatie kan noodzakelijk zijn om irreversibele schade te voorkomen).
Toelichting
Patiënten met perifeer arterieel vaatlijden worden geclassificeerd als zeer-hoogrisicopatiënten, vanwege het feit dat ze aangetoonde, symptomatische atherosclerose hebben. Behandel patiënten met symptomatisch chronisch obstructief arterieel vaatlijden als andere patiënten die bekend zijn met een hart- en vaatziekte, namelijk met antihypertensiva en intensieve cholesterolverlagende therapie. Behandel de bloeddruk bij patiënten met PAV in beginsel met een ACE-remmer. Overweeg ook normotensieve symptomatische PAV-patiënten te behandelen met een ACE-remmer. Zie voor details de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.
Patiënten met perifeer vaatlijden dienen trombocytenaggregatieremmers (TAR) te krijgen. De NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden spreekt geen voorkeur uit voor een TAR 1. De NVvH- richtlijn geeft de voorkeur aan clopidogrel, omdat dit als monotherapie kan worden toegepast, er daarmee geen maagbescherming nodig is, vanwege de kosten en vanwege gunstigere uitkomsten als middel als secundaire preventie 8.
Volgens Ephor zijn clopidogrel en acetylsalicylzuur mogelijke middelen voor de behandeling van PAV bij ouderen. Er zijn met deze middelen geen studies gedaan bij ouderen met PAV, maar vanwege ruime praktijkervaring kunnen ze volgens Ephor toch worden toegepast 6 7.
Het effect van geneesmiddelen om de arteriële doorbloeding gunstig te beïnvloeden, zoals pentoxifylline of iloprost, is zeer beperkt.
Toelichting
Pentoxifylline heeft een klein gunstig effect op de loopafstand bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden. De klinische effecten zijn zo gering en de bijwerkingen zo ernstig, dat toepassing niet wordt aanbevolen 1.
De NVvH-richtlijn geeft aan dat het effect van behandeling met iloprost op loopafstand niet significant verschilde van dat van een combinatie van loopadvies en thuisoefeningen 2.
In een fase 3-studie is aangetoond dat toevoeging van rivaroxaban aan acetylsalicylzuur de kans op de atherotrombotische complicaties bij volwassenen met coronaire hartziekte (CHZ) of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (PAV) met een hoog risico op ischemische events verlaagt. Voor de vaststelling van de kans op ischemische events wordt geadviseerd om een SMART-risicoscore van ≥ 20% of een vergelijkbare tool of criterium te hanteren. De verlaging van de kans op cardiovasculair overlijden, een myocardinfarct en een beroerte gaan hierbij wel gepaard met een toename van de kans op bloedingen 3. De contra-indicaties, waarschuwingen en voorzorgen (betreffende bloedingen) die gelden bij voorschrijven van rivaroxaban dienen daarom goed in acht genomen te worden. De SMART-risicoscore schat enkel het risico op ischemische events en houdt geen rekening met het bloedingsrisico. Rivaroxaban is nog niet voor deze indicatie opgenomen in de behandelrichtlijnen.
Achtergrond
Definitie
Perifeer arterieel vaatlijden, afgekort PAV, betreft klachten die ontstaan door atherosclerotische aantasting van het arteriële systeem, waardoor de weefselperfusie verstoord raakt.
Roken is de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van chronisch obstructief arterieel vaatlijden. Andere risicofactoren zijn een familiaire belasting voor hart- en vaatziekten, overgewicht, diabetes mellitus, hypertensie en hypercholesterolemie. Patiënten met chronisch obstructief arterieel vaatlijden hebben meer kans op coronaire hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen.
Bij PAV wordt er onderscheid gemaakt tussen acute ischemie en chronisch obstructief arterieel vaatlijden. PAV van de onderste extremiteiten komt het vaakst voor en hier wordt als voorbeeld naar gerefereerd, maar PAV kan ook in de bovenste extremiteiten voorkomen.
- Bij acute ischemie is er sprake van een acute perfusiestoornis van een extremiteit door acute arteriële occlusie, die binnen enkele uren tot dagen een bedreiging vormt voor de levensvatbaarheid van de extremiteit. Acute ischemie kan worden veroorzaakt door progressie van al aanwezige atherosclerose, embolieën of een trauma (bv. katheterisatie) en wordt niet noodzakelijkerwijs voorafgegaan door claudicatio intermittens of kritieke ischemie.
- Chronisch obstructief arterieel vaatlijden wordt onderverdeeld in twee uitingsvormen:
- claudicatio intermittens
- kritieke ischemie
Bij claudicatio intermittens (etalagebenen) bevindt de pijn zich voornamelijk in de kuit, maar ook mogelijk in de voet, het dijbeen of de bil. Deze treedt op bij inspanning en verdwijnt in rust. Bij kritieke ischemie zijn er pijnklachten in rust. Andere symptomen van chronisch obstructief arterieel vaatlijden zijn trofische stoornissen aan voet of tenen (o.a. dunne en atrofische huid, verminderde huidspanning, ontbreken van beharing tenen, voet en benen).
Symptomen
Acute ischemie van een extremiteit uit zich in de vijf P’s:
- pijn in rust;
- pulselessness (hartslag niet voelbaar in de voet);
- pallor (bleekheid);
- paresthesie (tintelingen);
- paralyse (spierzwakte/beginnende verlamming).
Bij chronisch obstructief arterieel vaatlijden is het symptoom over het algemeen pijn (inspanningsgerelateerd of rust-/nachtpijn), al dan niet gepaard gaand met weefselverval in de vorm van een ulcus of necrose.
Bij claudicatio intermittens ontstaat pijn tijdens het lopen (in bil, dijbeen, kuit, voet), die in rust snel verdwijnt.
Bij kritieke ischemie zijn er pijnklachten in rust. Bij ernstigere vormen kunnen ischemische ulcera of gangreen ontstaan (Fontaine-stadium IV). Zie voor een indeling in Fontaine-stadia de NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden.
Behandeldoel
- het verbeteren van de doorbloeding;
- tegengaan van de lokale progressie van het vaatlijden in de benen;
- voorkomen van manifestaties van atherosclerose elders in het lichaam;
- vermindering van pijnklachten.
Bij acute ischemie: de doorbloeding met spoed herstellen.
Uitgangspunten
Maak voor het beleid bij symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden onderscheid tussen enerzijds acute ischemie van het (onder)been en anderzijds chronisch obstructief arterieel vaatlijden.
Bij verdenking op acute ischemie of op kritieke ischemie is een spoedverwijzing naar de tweedelijnszorg geïndiceerd voor nadere diagnostiek en voor additionele medicamenteuze behandeling/trombolyse en zo nodig invasieve behandeling (revascularisatie). Bij acute ischemie wordt door tweedelijnszorg gestart met trombolyse en pijnstilling.
Behandeling van chronisch obstructief vaatlijden bestaat uit aanpassing van leefstijl (gewichtreductie, stoppen met roken), normalisatie van bloeddruk, bloedglucose- en cholesterol en gesuperviseerde looptraining. Preventief wordt medicamenteuze behandeling gestart, bijvoorbeeld met clopidogrel óf acetylsalicylzuur in combinatie met dipyridamol.
De patiënt kan de aandoening zelf gunstig beïnvloeden met gesuperviseerde looptraining (≥ 6 maanden) en door niet te roken; hierdoor kan al na enkele weken verbetering optreden, maar soms laat dit langer op zich wachten. Medicatie ter bevordering van de arteriële doorbloeding wordt niet aanbevolen als alternatief voor gesuperviseerde looptraining. Stel samen met de patiënt een individueel zorgplan op en schenk daarbij aandacht aan het belang van zelfmanagement. Regelmatige controles zijn nodig om de progressie van het vaatlijden en de risicofactoren voor hart- en vaatziekten te beoordelen. Instrueer de patiënt om eerder dan afgesproken terug te komen bij alarmsymptomen, zoals snelle progressie van de klachten, pijn in rust of snelle verkleuring van voeten of tenen.
Het is belangrijk om andere mogelijke oorzaken van chronische pijn zoals neurologische aandoeningen, gewrichtspijn met name artrose, veneuze insufficiëntie en rustelozebenen-syndroom uit te sluiten.